sur lµocclusion
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%PTTJFS -µ0$$-64*0/ "ENJTTJCMF BV 1SJY 3BDJOF -µ*/'-6&/$&%&-µ"5. TVSMµPDDMVTJPO par Josée Doucet, HD 1FOUFQPTUnSJFVSF EFMµnNJOFODF -JHBNFOU .nOJTRVF cNJOFODF BSUJDVMBJSF 1UnSZHPuEJFO FYUFSOF WFOUSFTVQnSJFVS -FNnOJTRVF Pour bien comprendre, il faut à la base revoir l’anatomie interne de l’ATM. Nous verrons ici un schéma simple qui aide à mieux comprendre (Figure 1). Sur l’illustration on voit le ligament postérieur qui retient le ménisque au condyle. Il est important de savoir qu’il existe aussi des ligaments qui sont de chaque côté du condyle, soit au pôle externe et au pôle interne. Ce sont les ligaments collatéraux, et ils ont aussi la fonction de retenir le ménisque sur le condyle. -FDPOEZMF 5JTTVTSnUSP BSUJDVMBJSF Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx 'PTTFHMnOPuEF Le but de cet article est de vous faire voir de quelle façon l’ATM affecte l’occlusion. S’il est déjà clair que les troubles fonctionnels de l’occlusion peuvent affecter les ATM, il est moins connu comment les troubles internes de l’ATM affectent l’occlusion. Et ne vous méprenez pas, vous verrez que les problèmes sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le pense. De plus l’hygiéniste dentaire, dans sa position en clinique, est bien placé pour observer et voir les signes qui peuvent indiquer un trouble interne de l’ATM. -µ & 9 1 -0 3 "5 & 6 3 1UnSZHPuEJFOFYUFSOF WFOUSFJOGnSJFVS $POEZMF '*(63& -FQUnSZHPuEJFOFYUFSOFWFOUSF JOGnSJFVSDPOUSBDUFhMµPVWFSUVSF EFMBCPVDIF '*(63& Le condyle est la partie de l’os mandibulaire qui est interne à l’articulation. C’est lui qui s’articule avec les autres parties, il est le pivot par lequel la mandibule bouge. Anatomiquement le condyle se compose de son col, de sa partie antérieure, de sa partie supérieure, de sa partie postérieure, et à gauche et à droite de ses deux « pôles » qu’on appelle selon le cas son pôle interne (ou médian) ou externe (ou latéral). Le mouvement du condyle en est un de rotation et de translation. Lorsque la bouche ouvre, on peut avoir un mouvement de rotation pure sur un axe qui passe par le pôle interne du condyle, mais le mouvement ne dépasse pas les 20 mm lors de l’ouverture. Il en suit un mouvement de translation pendant lequel, le condyle glisse le long de la pente postérieure de l’éminence jusqu’à directement sous l’éminence à l’ouverture maximale normale. Le ménisque de l’ATM est l’amortisseur de l’articulation. Sa fonction est de faire glisser le condyle de la fosse vers l’éminence lors des mouvements d’ouverture et de translation. Il est fait de fibro-cartilage très résistant à la force de compression. Le ménisque a anatomiquement un rebord postérieur épais (4-5 mm), un centre mince (2 mm), et un rebord antérieur épais (3-4 mm). On dit qu’il a une forme biconcave. -FTMJHBNFOUT -BGPTTFHMnOPuEF La fosse glénoïde est bien sûr cette partie de la base du crâne qui est en forme de creux (concave) qui reçoit les structures internes de l’articulation. -µnNJOFODFBSUJDVMBJSF L’éminence articulaire (et sa pente postérieure) sont les guides du mouvement de translation du condyle. -FUJTTVSnUSPBSUJDVMBJSF Ce tissu est composé de vaisseaux sanguins entourés de fibres élastiques. La fonction première de ce tissu est de « remplir » la fosse glénoïde pendant que le condyle est en translation le long de l’éminence. Le corps n’accepte pas de « vides » internes, et il faut donc que le tissu rétro-discal remplisse la fosse glénoïde lorsque le condyle n’y est pas. Ce tissu est très fragile %PTTJFS -µ0$$-64*0/ Ptérygoïdien externe ventre inférieur. Le ptérygoïdien externe inférieur est le muscle qui sert à faire la translation du condyle. Il s’attache au col du condyle et tire le condyle vers l’avant lors du mouvement de translation pendant l’ouverture ou lors du mouvement de protrusion. Le condyle n’est pas complètement de retour assis au fond de la fosse glénoïde, tant que ce muscle n’a pas fini de relâcher complètement sa contraction. Ptérygoïdien externe ventre supérieur Le ptérygoïdien externe supérieur est le muscle du contrôle méniscal. Sa contraction fait avancer le ménisque. Par contre, en fonction normale, ce muscle contracte seulement pendant la phase de fermeture de la bouche pour « retenir » le ménisque et le garder en bonne posture par rapport au condyle. Les muscles ptérygoïdiens externes inférieurs et ptérygoïdiens externes supérieurs travaillent donc en opposition de phase, c’està-dire chacun à son tour. L’inférieur pendant l’ouverture (Figure 2) et le supérieur pendant la fermeture (Figure 3). -BDBQTVMFBSUJDVMBJSF La capsule articulaire (qui n’apparaît pas sur le schéma) est ni plus ni moins que l’enveloppe de l’articulation. Cette enveloppe sert à garder à l’intérieur le liquide synovial qui est le lubrifiant interne de l’ATM. De plus, sur la face interne de la capsule on trouve justement les cellules produisant le liquide synovial. Donc pour déplacer un condyle on peut avoir : s Déplacement méniscal s Œdème s Tumeurs %nQMBDFNFOUNnOJTDBM 1. Le déplacement méniscal a deux origines fréquentes : A. La tension excessive et incoordonnée dans le ptérygoïdien externe supérieur. B. L’œdème dans le fragile tissu rétro-discal causé par un trauma à la mandibule. A) Nous avons vu dans le texte plus haut que les muscles ptérygoïdiens externes inférieurs et ptérygoïdiens externes supérieurs travaillent normalement en opposition de phase, c’est-à-dire chacun à son tour. Par contre, lorsqu’il y a des interférences, les muscles sont forcés à devenir incoordonnés (voir l’article paru dans L’Explorateur octobre 2008 : L’occlusion revue) et les deux ventres du ptérygoïdien externe contractent alors en même temps (Figure 4). Le résultat est que le ménisque se fait trop « tirer » vers l’avant par le ptérygoïdien externe supérieur et il se produit des étirements des ligaments qui le retiennent. Un ligament étiré est comme un -FQUnSZHPuEJFOFYUFSOFWFOUSF TVQnSJFVSDPOUSBDUFTFVMFNFOUMPST EFMBGFSNFUVSFEFMBCPVDIFEBOT VOFPDDMVTJPOTBOTJOUFSGnSFODF '*(63& -PSTRVµJMZBVOFJOUFSGnSFODFJMZBVOHMJTTFNFOUEFMB NBOEJCVMFWFSTMµBWBOUMFTEFVYWFOUSFTEFTQUnSZHPuEJFOT FYUFSOFTDPOUSBDUFOUBMPSTFONpNFUFNQTFUMFNnOJTRVF DPNNFODFVOEnQMBDFNFOUOPOQIZTJPMPHJRVFWFSTMµBWBOU '*(63& Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx -FTNVTDMFT Parmi les différents troubles de l’ATM, ceux qui affectent l’occlusion sont ceux qui déplacent le condyle. Il est important de constater à ce moment que tout ce qui déplace un condyle ou l’autre ou les deux, déplace aussi les dents, et modifie donc l’occlusion. Cette constatation qui peut paraître évidente à la base est dans la réalité négligée et oubliée. Nous oublions, lorsque nous voyons un changement occlusal, qu’une des causes les plus fréquentes est un changement de position de l’assise du condyle dans la fosse glénoïde. Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx et il est à l’origine de nombreux troubles articulaires, en plus d’être un des plus fréquents sièges de la douleur articulaire. -µ & 9 1 -0 3 "5 & 6 3 %PTTJFS -µ0$$-64*0/ '*(63& -FQBTTBHFEVDPOEZMFEF §EFSSJoSF¨MFNnOJTRVFWFST §TPVT¨MFNnOJTRVFFTUDF RVJQSPWPRVFMFCSVJUBQQFMn §DMJDL¨PV§DSBRVFNFOU¨ BSUJDVMBJSF Image tirée de Anomalous medical Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx 1PTJUJPOEµVONnOJTRVFEnQMBDn BOUnSJFVSFNFOUBWBOUMµPVWFSUVSFEFMB CPVDIFEPODBWBOUMF§DMJDL¨-FDPOEZMF FTUEFSSJoSFMFNnOJTRVF -µ & 9 1 -0 3 "5 & 6 3 -FSFCPSEQPTUnSJFVSnQBJTEVNnOJTRVFBWBODF FUTFDPJODFFOUSFMBGPTTFHMnOPuEFFUMFDPOEZMF GPSmBOUMFDPOEZMFhEFTDFOESFWFSUJDBMFNFOU DFRVJDSnFVOFPDDMVTJPOQPTUnSJFVSFPVWFSUFFU VOEnQMBDFNFOUEFMBMJHOFNnEJBOFWFST MFDyUnPQQPTn '*(63& ressort étiré, il ne peut revenir à sa longueur normale. Il en résulte que le ménisque ne revient plus à sa position initiale sur la tête du condyle. Il reste légèrement déplacé et lorsque le déplacement devient assez grand on entend un bruit dans l’ATM. Ce bruit est le fameux « craquement » qu’on connaît tous si bien. B) La deuxième façon de déplacer un ménisque est par trauma à la mandibule. Lors d’un coup reçu directement, ou par effet de « whiplash » (coup de lapin), les condyles viennent frapper le fragile tissu rétro-discal et il s’en suit un œdème. Cet œdème se répand dans la fosse glénoïde, et puisque le condyle est maintenu fermement en place par les muscles, la partie la plus facile à déplacer est le ménisque. Celui-ci glisse alors hors de sa position normale sur la tête du condyle, vers une position plus antérieure (Figure 5). Encore une fois on peut entendre le « click » si bien connu (Figure 6). ®EoNF '*(63& -BSFMBUJPOOPSNBMFFOUSFMFDPOEZMFMFNnOJTRVF FUMBGPTTF/PUFSRVFMFSFCPSEQPTUnSJFVS EVNnOJTRVFFTUhIMnHoSFNFOUQPTUnSJFVS BVDFOUSFEFMBUpUFEVDPOEZMF '*(63& Toute forme d’œdème dans l’ATM qu’il soit secondaire à un trauma, une inflammation, une maladie systémique ou autre, a le pouvoir de déplacer le condyle. Le déplacement le plus fréquent est bien sûr, le déplacement du ménisque qu’on vient de voir, mais il arrive dans certaines conditions que ce soit le condyle qui se déplace. Dans ces cas, le condyle se déplace verticalement vers le bas et le patient vous dira qu’il n’est plus capable de fermer ses dents postérieures sur le côté affecté. 5VNFVST Bien que peu fréquentes, les tumeurs dans l’ATM existent et le premier signe sera une '*(63& Image tirée de Anomalous medical Image tirée de Anomalous medical -FDPOEZMFFTUQPVTTnQPTUnSJFVSFNFOUEBOTMB GPTTFJMWJFOUBMPSTDPJODFSMFTUJTTVTSnUSPEJTDBVY déviation rapide de la mandibule (déplacement des lignes médianes) vers le côté opposé à la tumeur. Comment le déplacement méniscal, et donc condylien, affecte l’occlusion. Dans sa position normale, le rebord postérieur du ménisque arrive légèrement postérieur au centre de la tête du condyle. Dans la (Figure 7), on dit que le ménisque est à la position 1 h 00. Lorsque le ménisque amorce son déplacement vers l’avant, que ce soit par traction du ptérygoïdien ou par conséquence d’un trauma, le rebord postérieur épais du ménisque glisse de la position 1 h 00 vers la position 12 h 00. Ce déplacement de la partie plus épaisse, oblige le condyle à « descendre » verticalement pour accommoder cette épaisseur nouvelle entre lui et la fosse glénoïde qui bien sûr, elle, ne bouge pas (Figure 8). Cet état de chose provoque une occlusion avec une béance postérieure du côté atteint, et une déviation de la ligne médiane vers le côté opposé au côté affecté. Si les deux condyles sont affectés simultanément, le patient aura les incisives qui « cognent ». Il y aura donc des contacts prématurés aux incisives. À mesure que le ménisque poursuit sa progression vers l’antérieur, son rebord postérieur se coince entre la pente postérieure de l’éminence et le condyle, ce qui provoque une remontée du condyle vers le distal (partie postérieure de la fosse) (Figure 9). Le condyle coince alors les tissus rétro-discaux qui deviennent douloureux (Figure 10). Puisque le condyle recule dans la fosse, nous avons cette fois le mouvement dentaire inverse. La ligne médiane dévie alors vers le côté %PTTJFS $FSWFBV 'PTTFHMnOPuEF $POEZMF cNJOFODF .nBUBVEJUJG .nOJTRVF -FDPOEZMFSFDVMFFUSFNPOUFBV EJTUBMFUDPJODFMFTUJTTVTSnUSP EJTDBVYRVJTPOUGSBHJMFTTFOTJCMFT FUEFWJFOOFOUTPVWFOUEPVMPVSFVY $PSUJDBMFEV DPOEZMF '*(63& affecté. De plus, il y a souvent présence d’une béance antérieure limitée autour de la canine du côté opposé au côté atteint. Si les deux condyles sont atteints simultanément, la mandibule adopte une posture rétrusive et il y a une béance antérieure progressive qui se développe (Figure 11). Sur la résonnance magnétique, on constate bien le ménisque glissé en antérieur, et le condyle (délimité par une ligne noire épaisse qui représente sa corticale osseuse) poussé vers le distal. -µIZHJnOJTUFEFOUBJSF FTUVOPCTFSWBUFVS IPSTQBJSQPVSWPJSMFT WBSJBUJPOTPDDMVTBMFT QPVWBOUEnDPVMFSEFT USPVCMFTBSUJDVMBJSFT Si le ménisque poursuit sa course vers l’avant (Figure 12) et qu’il se luxe complètement en avant du condyle, ce dernier remonte alors vers le haut de la fosse glénoïde, mais puisqu’il n’y a plus de ménisque, il remonte beaucoup plus haut qu’avant, ce qui provoque un recul mandibulaire et une béance antérieure progressive, soit du côté opposé à l’ATM malade, soit complète si les deux ATM sont atteintes simultanément. Dans cette situation, puisqu’il n’y a plus de ménisque interposé entre le condyle et la fosse, nous avons une relation os sur os ce qui provoque une dégénérescence des surfaces osseuses. Plus la dégénérescence progresse, plus la béance antérieure progresse '*(63& par recul mandibulaire. (Notez que lorsque je parle ici de béance antérieure, je parle de noncontact des antérieures par recul mandibulaire et non pas du style de béance ouverte crée par la langue). Ici, le point le plus important de cet article face à l’hygiéniste dentaire observateur : les traumas à la mandibule sont fréquents chez les enfants. Vous devez être très attentifs à toutes les situations de classe II, dans lesquelles la mandibule est rétrusive. Au moins de 25 % à 30 % des ces patients ont les ménisques déplacés suite à des traumas dans l’enfance. -FNnOJTRVFFTUDPNQMoUFNFOUMVYnBOUnSJFVSFNFOU FUMFDPOEZMFFTUSFNPOUnEBOTMBGPTTF/PVTBWPOT BMPSTVOFSFMBUJPOPTTVSPT '*(63& Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx -µ0$$-64*0/ L’orthodontiste doit absolument être avisé de cette situation qui se diagnostique par résonance magnétique (Figure 13 et Figure 14). .nOJTRVFHMJTTn WFSTMµBWBOU Cette patiente n’a que 16 ans et son condyle droit est en dégénérescence sévère. Elle a déjà subi un traitement d’orthodontie dans lequel l’orthodontiste a tenté « d’avancer » mais sans succès la mandibule. Le problème était articulaire. Le trouble de l’occlusion découlait de l’articulation. La douleur de cette patiente a débuté immédiatement après l’orthodontie. $POEZMFSnUSVTJG NBJTBWFDVOF DPSUJDBMFOPSNBMF '*(63& $PODMVTJPO Les troubles de l’occlusion découlant de troubles internes de l’articulation sont beaucoup plus fréquents qu’on ne le croyait autrefois. L’arrivée de la résonnance magnétique nous a appris beaucoup sur ce phénomène. L’hygiéniste dentaire est un observateur hors pair pour voir les variations occlusales pouvant découler des troubles articulaires. De plus, par ses observations, il pourra aider au diagnostic des Cl II d’origine articulaire chez les enfants et adolescents. .nOJTRVFMVYn BOUnSJFVSFNFOU $POEZMFSFNPOUn BWFDVOFDPSUJDBMF EnHnOnSnF '*(63& -µ & 9 1 -0 3 "5 & 6 3
