sur lµocclusion

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Image tirée avec permission du logiciel Bite-FxImage tirée avec permission du logiciel Bite-Fx
Le but de cet article est de vous faire voir de
quelle façon l’ATM affecte l’occlusion. S’il est
déjà clair que les troubles fonctionnels de l’oc-
clusion peuvent affecter les ATM, il est moins
connu comment les troubles internes de l’ATM
affectent l’occlusion. Et ne vous méprenez pas,
vous verrez que les problèmes sont beaucoup
plus fréquents qu’on ne le pense. De plus l’hy-
giéniste dentaire, dans sa position en clinique,
est bien placé pour observer et voir les signes
qui peuvent indiquer un trouble interne de
l’ATM.
Pour bien comprendre, il faut à la base revoir
l’anatomie interne de l’ATM. Nous verrons ici
un schéma simple qui aide à mieux comprendre
(Figure 1).
-FDPOEZMF
Le condyle est la partie de l’os mandibulaire qui
est interne à l’articulation. C’est lui qui s’ar-
ticule avec les autres parties, il est le pivot par
lequel la mandibule bouge. Anatomiquement
le condyle se compose de son col, de sa partie
antérieure, de sa partie supérieure, de sa partie
postérieure, et à gauche et à droite de ses deux
« pôles » qu’on appelle selon le cas son pôle
interne (ou médian) ou externe (ou latéral). Le
mouvement du condyle en est un de rotation
et de translation. Lorsque la bouche ouvre, on
peut avoir un mouvement de rotation pure sur
un axe qui passe par le pôle interne du condyle,
mais le mouvement ne dépasse pas les 20 mm
lors de l’ouverture. Il en suit un mouvement
de translation pendant lequel, le condyle glisse
le long de la pente postérieure de l’éminence
jusqu’à directement sous l’éminence à l’ouver-
ture maximale normale.
-FNnOJTRVF
Le ménisque de l’ATM est l’amortisseur de
l’articulation. Sa fonction est de faire glisser
le condyle de la fosse vers l’éminence lors des
mouvements d’ouverture et de translation. Il
est fait de fibro-cartilage très résistant à la force
de compression. Le ménisque a anatomique-
ment un rebord postérieur épais (4-5 mm),
un centre mince (2 mm), et un rebord anté-
rieur épais (3-4 mm). On dit qu’il a une forme
biconcave.
-FTMJHBNFOUT
Sur l’illustration on voit le ligament posté-
rieur qui retient le ménisque au condyle. Il est
important de savoir qu’il existe aussi des liga-
ments qui sont de chaque côté du condyle, soit
au pôle externe et au pôle interne. Ce sont les
ligaments collatéraux, et ils ont aussi la fonc-
tion de retenir le ménisque sur le condyle.
-BGPTTFHMnOPuEF
La fosse glénoïde est bien sûr cette partie de
la base du crâne qui est en forme de creux
(concave) qui reçoit les structures internes de
l’articulation.
-µnNJOFODFBSUJDVMBJSF
L’éminence articulaire (et sa pente postérieure)
sont les guides du mouvement de translation
du condyle.
-FUJTTVSnUSPBSUJDVMBJSF
Ce tissu est composé de vaisseaux sanguins
entourés de fibres élastiques. La fonction pre-
mière de ce tissu est de « remplir » la fosse glé-
noïde pendant que le condyle est en translation
le long de l’éminence. Le corps n’accepte pas
de « vides » internes, et il faut donc que le tissu
rétro-discal remplisse la fosse glénoïde lorsque
le condyle n’y est pas. Ce tissu est très fragile
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TVSMµPDDMVTJPO
par Josée Doucet, HD
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Image tirée avec permission du logiciel Bite-FxImage tirée avec permission du logiciel Bite-Fx
et il est à l’origine de nombreux troubles arti-
culaires, en plus d’être un des plus fréquents
sièges de la douleur articulaire.
-FTNVTDMFT
Ptérygoïdien externe ventre inférieur.
Le ptérygoïdien externe inférieur est le muscle
qui sert à faire la translation du condyle. Il
s’attache au col du condyle et tire le condyle
vers l’avant lors du mouvement de translation
pendant l’ouverture ou lors du mouvement de
protrusion. Le condyle n’est pas complètement
de retour assis au fond de la fosse glénoïde,
tant que ce muscle n’a pas fini de relâcher com-
plètement sa contraction.
Ptérygoïdien externe ventre supérieur
Le ptérygoïdien externe supérieur est le muscle
du contrôle méniscal. Sa contraction fait avan-
cer le ménisque. Par contre, en fonction nor-
male, ce muscle contracte seulement pendant
la phase de fermeture de la bouche pour « rete-
nir » le ménisque et le garder en bonne posture
par rapport au condyle.
Les muscles ptérygoïdiens externes infé-
rieurs et ptérygoïdiens externes supérieurs
travaillent donc en opposition de phase, c’est-
à-dire chacun à son tour. L’inférieur pendant
l’ouverture (Figure 2) et le supérieur pendant
la fermeture (Figure 3).
-BDBQTVMFBSUJDVMBJSF
La capsule articulaire (qui n’apparaît pas sur le
schéma) est ni plus ni moins que l’enveloppe
de l’articulation. Cette enveloppe sert à garder
à l’intérieur le liquide synovial qui est le lubri-
fiant interne de l’ATM. De plus, sur la face
interne de la capsule on trouve justement les
cellules produisant le liquide synovial.
Parmi les différents troubles de l’ATM, ceux
qui affectent l’occlusion sont ceux qui dépla-
cent le condyle. Il est important de constater à
ce moment que tout ce qui déplace un condyle
ou l’autre ou les deux, déplace aussi les dents,
et modifie donc l’occlusion. Cette constatation
qui peut paraître évidente à la base est dans
la réalité négligée et oubliée. Nous oublions,
lorsque nous voyons un changement occlusal,
qu’une des causes les plus fréquentes est un
changement de position de l’assise du condyle
dans la fosse glénoïde.
Donc pour déplacer un condyle on peut avoir :
Déplacement méniscal
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Œdème
s
Tumeurs
s
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1. Le déplacement méniscal a deux origines
fréquentes :
A. La tension excessive et incoordonnée dans
le ptérygoïdien externe supérieur.
B. L’œdème dans le fragile tissu rétro-discal
causé par un trauma à la mandibule.
A) Nous avons vu dans le texte plus haut
que les muscles ptérygoïdiens externes
inférieurs et ptérygoïdiens externes supé-
rieurs travaillent normalement en opposi-
tion de phase, c’est-à-dire chacun à son
tour. Par contre, lorsqu’il y a des interfé-
rences, les muscles sont forcés à devenir
incoordonnés (voir l’article paru dans
L’Explorateur octobre 2008 : L’occlusion
revue) et les deux ventres du ptérygoïdien
externe contractent alors en même temps
(Figure 4). Le résultat est que le ménis-
que se fait trop « tirer » vers l’avant par
le ptérygoïdien externe supérieur et il se
produit des étirements des ligaments qui le
retiennent. Un ligament étiré est comme un
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Image tirée de Anomalous medical Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx
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Image tirée de Anomalous medical
ressort étiré, il ne peut revenir à sa longueur
normale. Il en résulte que le ménisque ne
revient plus à sa position initiale sur la tête
du condyle. Il reste légèrement déplacé et
lorsque le déplacement devient assez grand
on entend un bruit dans l’ATM. Ce bruit
est le fameux « craquement » qu’on connaît
tous si bien.
B) La deuxième façon de déplacer un ménis-
que est par trauma à la mandibule. Lors
d’un coup reçu directement, ou par effet de
« whiplash » (coup de lapin), les condyles
viennent frapper le fragile tissu rétro-discal
et il s’en suit un œdème. Cet œdème se
répand dans la fosse glénoïde, et puisque le
condyle est maintenu fermement en place
par les muscles, la partie la plus facile à
déplacer est le ménisque. Celui-ci glisse
alors hors de sa position normale sur la
tête du condyle, vers une position plus
antérieure (Figure 5). Encore une fois
on peut entendre le « click » si bien connu
(Figure 6).
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Toute forme d’œdème dans l’ATM qu’il soit
secondaire à un trauma, une inflammation, une
maladie systémique ou autre, a le pouvoir de
déplacer le condyle. Le déplacement le plus
fréquent est bien sûr, le déplacement du ménis-
que qu’on vient de voir, mais il arrive dans
certaines conditions que ce soit le condyle qui
se déplace. Dans ces cas, le condyle se déplace
verticalement vers le bas et le patient vous dira
qu’il n’est plus capable de fermer ses dents
postérieures sur le côté affecté.
5VNFVST
Bien que peu fréquentes, les tumeurs dans
l’ATM existent et le premier signe sera une
déviation rapide de la mandibule (déplacement
des lignes médianes) vers le côté opposé à la
tumeur.
Comment le déplacement méniscal,
et donc condylien, affecte l’occlusion.
Dans sa position normale, le rebord posté-
rieur du ménisque arrive légèrement posté-
rieur au centre de la tête du condyle. Dans
la (Figure 7), on dit que le ménisque est à la
position 1 h 00.
Lorsque le ménisque amorce son déplacement
vers l’avant, que ce soit par traction du pté-
rygoïdien ou par conséquence d’un trauma, le
rebord postérieur épais du ménisque glisse de
la position 1 h 00 vers la position 12 h 00. Ce
déplacement de la partie plus épaisse, oblige
le condyle à « descendre » verticalement pour
accommoder cette épaisseur nouvelle entre lui
et la fosse glénoïde qui bien sûr, elle, ne bouge
pas (Figure 8). Cet état de chose provoque une
occlusion avec une béance postérieure du côté
atteint, et une déviation de la ligne médiane
vers le côté opposé au côté affecté. Si les deux
condyles sont affectés simultanément, le patient
aura les incisives qui « cognent ». Il y aura donc
des contacts prématurés aux incisives.
À mesure que le ménisque poursuit sa progres-
sion vers l’antérieur, son rebord postérieur se
coince entre la pente postérieure de l’éminence
et le condyle, ce qui provoque une remontée du
condyle vers le distal (partie postérieure de la
fosse) (Figure 9). Le condyle coince alors les
tissus rétro-discaux qui deviennent douloureux
(Figure 10).
Puisque le condyle recule dans la fosse, nous
avons cette fois le mouvement dentaire inverse.
La ligne médiane dévie alors vers le côté
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Image tirée avec permission du logiciel Bite-Fx
affecté. De plus, il y a souvent présence d’une
béance antérieure limitée autour de la canine
du côté opposé au côté atteint.
Si les deux condyles sont atteints simultané-
ment, la mandibule adopte une posture rétru-
sive et il y a une béance antérieure progressive
qui se développe (Figure 11). Sur la réson-
nance magnétique, on constate bien le ménis-
que glissé en antérieur, et le condyle (délimité
par une ligne noire épaisse qui représente sa
corticale osseuse) poussé vers le distal.
Si le ménisque poursuit sa course vers l’avant
(Figure 12) et qu’il se luxe complètement en
avant du condyle, ce dernier remonte alors vers
le haut de la fosse glénoïde, mais puisqu’il
n’y a plus de ménisque, il remonte beaucoup
plus haut qu’avant, ce qui provoque un recul
mandibulaire et une béance antérieure pro-
gressive, soit du côté opposé à l’ATM malade,
soit complète si les deux ATM sont atteintes
simultanément. Dans cette situation, puisqu’il
n’y a plus de ménisque interposé entre le
condyle et la fosse, nous avons une relation
os sur os ce qui provoque une dégénérescence
des surfaces osseuses. Plus la dégénérescence
progresse, plus la béance antérieure progresse
par recul mandibulaire. (Notez que lorsque je
parle ici de béance antérieure, je parle de non-
contact des antérieures par recul mandibulaire
et non pas du style de béance ouverte crée par
la langue).
Ici, le point le plus important de cet article face
à l’hygiéniste dentaire observateur : les traumas
à la mandibule sont fréquents chez les enfants.
Vous devez être très attentifs à toutes les situa-
tions de classe II, dans lesquelles la mandibule
est rétrusive. Au moins de 25 % à 30 % des ces
patients ont les ménisques déplacés suite à des
traumas dans l’enfance.
L’orthodontiste doit absolument être avisé de
cette situation qui se diagnostique par réso-
nance magnétique (Figure 13 et Figure 14).
Cette patiente n’a que 16 ans et son condyle
droit est en dégénérescence sévère. Elle a déjà
subi un traitement d’orthodontie dans lequel
l’orthodontiste a tenté « d’avancer » mais sans
succès la mandibule. Le problème était arti-
culaire. Le trouble de l’occlusion découlait de
l’articulation. La douleur de cette patiente a
débuté immédiatement après l’orthodontie.
$PODMVTJPO
Les troubles de l’occlusion découlant de
troubles internes de l’articulation sont beau-
coup plus fréquents qu’on ne le croyait autre-
fois. L’arrivée de la résonnance magnétique
nous a appris beaucoup sur ce phénomène.
L’hygiéniste dentaire est un observateur hors
pair pour voir les variations occlusales pouvant
découler des troubles articulaires. De plus, par
ses observations, il pourra aider au diagnostic
des Cl II d’origine articulaire chez les enfants
et adolescents.
-µIZHJnOJTUFEFOUBJSF
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QPVWBOUEnDPVMFSEFT
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