Médecin de France n°1187 - 31 mai 2012 - Accueil

DANS CE
NUMÉRO :
> Dossier
POLITIQUE DE SANTÉ
> Où va François Hollande ?
LE JOURNAL DE LA CSMF
31 mai 2012
n°1187
LES MINISTRES DE LA
SANTÉ DEPUIS 1981
> Trente ans, et une vingtaine
de ministres plus tôt…
>
Actu
TANDEM MÉDECIN PHARMACIEN
> Questions autour
des nouvelles missions
>
Jeunes médecins
> Ce que les jeunes
> DOSSIER
attendent
Les ministres
de la santé
depuis 1981
>
Document
ACIP
> L’accord cadre professionnel
signé par l’UNPS
>
Événement
PERMANENCE DES SOINS
> L’astreinte enfin reconnue
dans les maternités
>
Informatique
EXCEL (PARTIE 1)
> Qu'est-ce qu'un tableur ?
>
Interview
LE CUMUL DES HANDICAPS
ÉCONOMIQUES
ET GÉOGRAPHIQUES
> Emmanuel Vigneron,
& Benoît Péricard
> En bref
> Le parcours de soins
pourra évoluer
> DMP : recadrage attendu
...
ISSN : 0399-385X
Sommaire
>
ÉDITO
Dossier
POLITIQUE DE SANTÉ
Où va François Hollande ? ....Page 4
LES MINISTRES DE LA SANTÉ DEPUIS 1981
Trente ans, et une vingtaine
de ministres plus tôt… .........Page 5
>
Lignes rouges
Actu
L
TANDEM MÉDECIN PHARMACIEN
Questions autour
des nouvelles missions ..... Page 10
>
e nouveau gouvernement est à pied d’œuvre. Dans le secteur de la santé, l’inspiratrice
du programme électoral du chef de l’Etat est à la barre avec la ferme intention de
le concrétiser. Ses premières annonces, d’ailleurs, n’ont pas été une surprise pour
qui s’est intéressé aux promesses du candidat Hollande.
Parmi celles-ci, il en est une que la nouvelle équipe entend traiter prioritairement et vite
pour en faire un symbole du changement : l’encadrement du secteur 2. La ministre des
affaires sociales et de la santé veut engager une négociation avec tous les acteurs concernés
et déboucher sur des mesures qu’elle intègrera cet automne au budget de la sécu pour
2013. Si aucun accord n’est trouvé, le gouvernement « prendra ses responsabilités ». Son
objectif est clair : encadrer les dépassements d’honoraires par région et par spécialité, en
ville comme à l’hôpital.
Il s’agit d’une mission quasi impossible et dangereuse. Pourquoi ? Tout d’abord, un tel
dispositif par région et spécialité sera monstrueusement compliqué à mettre en place et
créera de nouveaux problèmes.
Est-il bien sérieux et opportun de revenir, en 2012, à des tarifs régionaux péniblement
abandonnés en 1971 grâce à la toute première convention médicale ? Comment croire à
l’équité d’un tel « barème » qui va fixer une hiérarchie des spécialités et des régions ?
Comment accepter que les médecins en secteur 1 restent enfermés dans des tarifs notoirement insuffisants ? Et que fera-t-on, une fois de plus, des anciens chefs de cliniques
bloqués en secteur 1 ?
En clair, est-il bien raisonnable de faire l’impasse sur le texte conventionnel ? La CSMF ne
le pense pas.
Son application permet dans un premier temps la prise en charge par les complémentaires
de dépassements modérés pour les médecins de secteur 2 et les anciens chefs en clinique
en secteur 1. Ce dispositif a le mérite d’exister et apporte une réponse simple et surtout
souple, basée sur le volontariat. Il a le mérite d’être lisible et rapproche les secteurs 1 et
2. Sans doute faut-il en remanier certains aspects, et l’étendre à tous sans attendre.
C’est dans cette direction que la CSMF veut orienter les discussions qui auront lieu
dans les prochains jours. Mais, il y a deux lignes rouges que le gouvernement ne doit pas
franchir : la suppression du secteur 2 et l’abandon du secteur 1.
A bon entendeur…
Jeunes médecins
Ce que les jeunes attendent Page 13
>
Document
ACIP
L’accord cadre professionnel
signé par l’UNPS ................. Page 20
>
Événement
PERMANENCE DES SOINS
L’astreinte enfin reconnue
dans les maternités ............ Page 22
>
Informatique
EXCEL (PARTIE 1)
Qu'est-ce qu'un tableur ? ..... Page 23
>
Interview
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
LE CUMUL DES HANDICAPS
ÉCONOMIQUES ET GÉOGRAPHIQUES
Emmanuel Vigneron,
& Benoît Péricard ................ Page 26
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> Dossier
POLITIQUE DE SANTÉ
> Où va François Hollande ?
LE JOURNAL DE LA CSMF
31 mai 2012
n°1187
LES MINISTRES DE LA
SANTÉ DEPUIS 1981
> Trente ans, et une vingtaine
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> Actu
TANDEM MÉDECIN PHARMACIEN
> Questions autour
de nouvelles missions
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Les ministres
de la santé
depuis 1981
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PERMANENCE DES SOINS
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enfin reconnue
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> Qu'est-ce qu'un tableur ?
Le parcours de soins pourra évoluer
> Interview
LE CUMUL DES HANDICAPS
ÉCONOMIQUES
ET GÉOGRAPHIQUES
> Emmanuel Vigneron,
& Benoît Péricard
> En bref
DMP : recadrage attendu ........Page 29
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Associés : CSMF et ACFM
Gérant : Michel Chassang
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Michel Chassang
Rédacteur en chef : Yves Decalf
Crédits photos : Philippe Chagnon,
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Dépôt légal : 2e trimestre 2012
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> Le parcours de soins
pourra évoluer
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POLITIQUE DE SANTÉ
Où va François Hollande ?
Comme prévu, la nomination de Jean-Marc Ayrault à Matignon et de Marisol Touraine
aux affaires sociales confirment les axes de campagne de François Hollande
pour la santé. Partisane de la négociation, la nouvelle équipe veut restaurer
un « service public de santé » et « lutter contre les inégalités d’accès aux soins. ».
Dossier
D’abord pris par le calendrier international, François
Hollande ne veut visiblement pas perdre de temps. Les
passations de pouvoir de son gouvernement illustrent
l’allure qu’il veut donner au début de son quinquennat :
sobre, sans dorures ni fioritures. Bref, un gouvernement
« normal » qui compte appliquer « de façon normale »
le programme du candidat élu. Au ministère de la santé,
elle n’aura duré que quelques minutes, le matin du jeudi
de l’Ascension. Sans ostentation, Xavier Bertrand aura
passé le témoin à Marisol Touraine, lui souhaitant « de
réussir dans un ministère passionnant, exigeant, où il n’y
a ni week-end, ni vacances. » Les deux protagonistes ont
notamment évoqué « les confrontations qui ont pu les
opposer », l’un sur le banc des ministres et l’autre parmi
les parlementaires les plus assidus sur les questions sociales et les sujets liés à la santé. La nomination de Marisol Touraine, chef du pôle Social-Santé durant la
campagne de François Hollande était attendue et quasicertaine depuis plusieurs semaines. Et elle hérite d’un
« gros » portefeuille, qui inclut les Affaires sociales et la
Santé. Le challenger le plus sérieux, Jean-Marie Le
Guen, reste marqué par sa proximité avec Dominique
Strauss-Kahn. Signe que la santé devrait être au cœur
de ses préoccupations, la nouvelle ministre installera
son bureau avenue Duquesne, alors qu’elle aurait pu
« préempter » la rue de Grenelle. De même, l’absence
de secrétaire d’Etat pour le secteur de la santé, contrairement aux autres pour lesquels elle est entourée de
3 ministres délégués, montre quelle mènera personnellement ce dossier malgé les nombreux chantiers qu’elle
devra mener de front. La première urgence s’annonce
du côté des retraites, avec la promesse de la retraite à
60 ans pour les salariés ayant 41 annuités de cotisations.
Priorité à l’hôpital
Pour autant, Marisol Touraine aura tenu à réserver sa
première sortie, dès le soir même, à l’hôpital de SaintDenis. « Je veux redonner des perspectives à l’hôpital
public » a-t-elle déclaré insistant notamment sur la
nécessité « de renforcer et conforter les relations entre la
>
médecine de ville et l’hôpital. » Elle a annoncé que « plusieurs mesures seraient prises pour l’organisation et le
financement qui montreront que nous reconnaissons pleinement le service public hospitalier. » Elle devait notamment songer à la fin de la convergence tarifaire, promise
en 2013 par François Hollande. Quelques jours plus tard,
à l’occasion de l’inauguration d’Hôpital Expo, elle devait
détailler son action à l’occasion de son premier discours
officiel sur la santé. Marisol Touraine a ainsi pris quatre
engagements : accès aux soins, rôle central de l’hôpital
public, « pacte de confiance » avec le personnel hospitalier, renforcement et amélioration des parcours de
soins. Sur le premier point, elle a déjà posé un calendrier
exigeant : mettre en place une négociation avec les
organisations syndicales « dans le but de limiter les
dépassements d’honoraires. » Elle a rappelé l’objectif :
limiter le montant de ces dépassements, par spécialité
et par région. « Les résultats de cette négociation seront
intégrés dès le PLFSS 2013. A défaut de résultat, le gouvernement prendra ses responsabilités. La discussion
s’annonce déjà houleuse, certains responsables syndicaux citant les effets pervers, du type effet d’aubaine
d’une région à l’autre et nouveaux bouleversements
démographiques, sans parler de la complexité d’un tel
dispositif qui renouerait avec le maquis des tarifs régionaux abandonnés en 1971 avec la première convention
médicale.
Le casse-tête de l’ONDAM à 3%
Au-delà, la tâche s’annonce rude cet été, avec la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale rectificative abrogeant la TVA sociale, puis surtout le
bouclage du PLFSS 2013, avec plusieurs milliards d’euros supplémentaires à trouver pour honorer la promesse
d’un ONDAM à 3%. L’exercice est d’autant plus périlleux
que l’évolution de la masse salariale est moins favorable
que prévu cette année. Le gouvernement parviendra-t-il
à dégager des recettes supplémentaires en supprimant
les niches sociales et en préparant un plan « drastique »
d’économies, en particulier sur le médicament ?
Marisol Touraine, une femme « de tête » à Ségur
Pour son premier poste ministériel, Marisol Touraine hérite d’un poids lourd dont la conduite est
rarement proposée aux jeunes conducteurs. A 53 ans, la fille du sociologue Alain Touraine affiche
déjà un parcours universitaire sans faute : Normale Sup, Harvard, Agrégation d’économie… En
politique, elle a su remonter la pente, en gagnant d’abord en Indre-et-Loire en 1997, en perdant
son siège en 2002 puis en le retrouvant en 2007. Présidente du Conseil général d’Indre-et-Loire
depuis 2011, elle s’est fortement impliquée sur les sujets sociaux depuis cinq ans, particulièrement
présente dans les interpellations du gouvernement. Elle est la principale inspiratrice du
programme santé de François Hollande. Durant la campagne, elle aura martelé les thèmes de
« la restauration d’un service public de santé », la « lutte contre les inégalités d’accès aux soins »
mais aussi « le respect du dialogue avec les corps intermédiaires ». Surtout, elle s’est appliquée
à « dédiaboliser » le Parti socialiste redouté pour ses positions hospitalo-centrées par les libéraux,
notamment devant le CNPS. C’est sur pièces, donc, qu’on pourra constater de sa capacité à appliquer le programme présidentiel sans « braquer » les professionnels de santé.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
LES MINISTRES DE LA SANTÉ DEPUIS 1981
Trente ans, et une vingtaine
de ministres plus tôt…
>
Dossier
En 1981, l’arrivée de François Mitterrand inaugure une nouvelle phase
de la politique de santé, de plus en plus dominée par des problématiques
de coût, de recherche de qualité et d’accès aux soins. Aux affaires sociales
ou à la santé, une vingtaine de politiques ont façonné le système de santé actuel.
Jack Ralite, un communiste à la Santé
Un communiste à la santé ! Après le raz-de-marée du 10 mai 1981, et un premier intérim
assuré par Edmond Hervé jusqu’aux législatives, la « vague rose » devait aussi prendre en
compte l’alliance entre le PS et le PCF, qui avait assuré la victoire de François Mitterrand.
Fidèle à ses engagements, le premier président de gauche de la Veme République fait donc
entrer quatre ministres communistes au gouvernement. Et Jack Ralite, journaliste chargé
de la culture à l’Humanité et député depuis 1973, hérite du portefeuille de la Santé dans le
gouvernement Mauroy 2. Le monde de la santé s’interroge : quels peuvent être les effets pour
l’organisation des soins d’un ministre issu de la mouvance communiste. En réalité, l’action
de Jack Ralite fut plutôt bénéfique, et les médecins libéraux garderont un bon souvenir de
son passage. Tout juste devront-ils batailler contre le projet socialiste des centres de santé
intégrés. D’ailleurs, le secteur 2 créé en 1980 par Raymond Barre sera conservé. Mais, côté
convention, les élections professionnelles conforteront la place de Maurice Derlin (FO) à la
Cnamts et le partenariat conventionnel.
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Edmond Hervé, sous la coupe de Bérégovoy
En mars 1983, François Mitterrand et Pierre Mauroy doivent se résoudre au tournant de la
rigueur. Son principal artisan s’appelle Pierre Bérégovoy, qui hérite d’un grand ministère
des Affaires sociales et de la Solidarité nationale. La santé est dans ses attributions, et
c’est Edmond Hervé qui redevient secrétaire d’Etat à la santé. Juriste et enseignant en droit,
il est maire de Rennes depuis 1977. Titulaire du maroquin sous Mauroy, il le restera jusqu’en
1986, sous le gouvernement Fabius. Pour les médecins libéraux, la période se passe sans
turbulences, au point que la convention de 1985 reconduit à peu de choses près le texte de
1980, et elle est signée par l’ensemble des syndicats représentatifs. Pour Edmond Hervé,
le souci est ailleurs : l’affaire du sang contaminé le touche de plein fouet, de même que sa
ministre de tutelle Georgina Dufoix. Il sera condamné par la Cour de Justice de la République pour manquement à une obligation de sécurité, mais dispensé de peine.
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Michelle Barzach, un médecin à Ségur
Avec la victoire de la droite aux législatives de 1986 et la première cohabitation, Jacques Chirac
choisit une jeune femme pour occuper le poste de ministre délégué à la santé et à la famille.
Médecin gynécologue et psychanalyste, elle exercera en libéral entre 1970 et 1986. A Ségur, elle
s’occupera surtout de santé publique, par exemple en assurant qu’il n’y avait rien à craindre du
nuage de Tchernobyl ou en lançant la politique de réduction des risques auprès des toxicomanes.
En fait, c’est le ministre des Affaires sociales, Philippe Seguin, qui prendra en charge la question
des comptes sociaux. Face aux premiers dérapages des dépenses, il mettra en place trois
« plans Séguin », dont le dernier en 1987 après les Etats généraux de la sécurité sociale. Consistant essentiellement en mesures de réduction de la prise en charge des soins, il permettra
d’économiser 10 milliards de francs. Philippe Séguin créera également en 1988 le dispositif du
Mica pour inciter les libéraux à partir en pré-retraite.
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
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LES MINISTRES DE LA SANTÉ DEPUIS 1981
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Claude Evin, le temps des batailles
Dossier
Le second septennat de François Mitterrand voit arriver une nouvelle équipe qui a de nouvelles
ambitions pour la santé, pas forcément en phase avec les attentes de la Confédération. Michel
Rocard prend pour ministre un certain Claude Evin, en charge de la Solidarité, de la Santé et
de la Protection sociale. Cet éducateur spécialisé est député de Saint-Nazaire depuis 1978
lorsqu’il entre au gouvernement. Son passage avenue de Ségur sera notamment marqué par
sa loi contre le tabagisme. Il œuvrera également beaucoup sur le secteur de la pharmacie
d’officine en créant la marge dégressive lissée. Côté médecins, il prendra prétexte du développement du secteur 2, provoqué par l’absence de revalorisations tarifaires, pour imposer le
gel du secteur 2 et exiger un taux directeur pour les dépenses de santé. Afin de disposer d’une
« signature » supplémentaire, il reconnait MG-France représentatif et défend à ses côtés le
principe du contrat de santé. Ce système d’abonnement auprès d’un généraliste est rejeté en
bloc par tous les autres syndicats. Il ne verra jamais le jour, faute de publication au Journal
officiel.
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Bruno Durieux, face à « la rue »
Dans le deuxième gouvernement Rocard, le nouveau promu s’appelle Bruno Durieux. Ce
polytechnicien et élu centriste est un des ministres d’ouverture. Il doit gérer le lourd héritage de Claude Evin, et notamment un texte conventionnel signé par MG-France et la FMF,
mais rejeté à 80% par la CSMF. La contestation monte, car les professionnels de santé
refusent le principe du contrat de santé et des prémices de la maîtrise comptable. Une
grande manifestation rassemble 150 000 professionnels en juin 1991. Le gouvernement fait
mine de résister, mais finalement n’appliquera pas les mesures contestées.
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Kouchner, le French Doctor aux affaires
Repéré par François Mitterrand, le fondateur de Médecins sans frontières a fait ses premières
armes dès le premier gouvernement Rocard, chargé de l’insertion professionnelle. Quatre ans
plus tard, il confirme sa place de valeur montante du mitterrandisme en devenant ministre
« plein » de la santé et de l’action humanitaire dans le gouvernement de Pierre Bérégovoy. Il
s’illustrera surtout dans l’action humanitaire, avec la fameuse image du « sac de riz » sur
l’épaule, mais également dans la lutte contre la douleur et en matière de bioéthique. Il est
placé sous la tutelle de René Teulade, ancien président de La Mutualité française et ministre
des Affaires sociales. Avec ce dernier, la CSMF va préparer deux nouveaux concept, ceux de
la « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé et du secteur optionnel.
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Philippe Douste-Blazy, première sortie
En 1993, avec la seconde cohabitation, c’est le retour d’une figure historique de la droite
sociale qui marque les esprits. Simone Veil prend la tête d’un grand ministère des affaires sociales, avec le rang de ministre d’Etat. Et elle est assortie d’un ministre délégué
qui fait ses premières armes. Cardiologue, élu maire de Lourdes à la suite de son grandpère, Philippe Douste-Blazy s’installe avenue de Ségur. Le tandem va boucler avec la
CSMF une nouvelle convention, dans la foulée de la loi de janvier 1993 portée par René
Teulade. La loi porte tous les ferments de la régulation actuelle de l’assurance-maladie :
objectifs annuels de dépenses, références médicales, incitation à la fmc, création des
unions régionales… Un projet porté par la CSMF, même si le dispositif a provoqué de
fortes turbulences en interne, avec le départ de Jacques Beaupère et l’arrivée de Claude
Maffioli. La convention, elle, apparait comme un texte particulièrement novateur, en dépit
de l’opposition des syndicats minoritaires.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
LES MINISTRES DE LA SANTÉ DEPUIS 1981
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Elisabeth Hubert, la parenthèse
Au printemps 1995, l’élection de Jacques Chirac laisse espérer –enfin- la continuité de l’action
publique. Las, le premier ministre Alain Juppé prépare en grand secret un plan de réforme
de l’assurance-maladie qui va « décoiffer ». La ministre de la santé, Elisabeth Hubert, médecin
généraliste de Nantes et ancienne cadre de l’UNOF, n’est même pas dans la confidence. Le
15 novembre, à l’occasion de la présentation du plan Juppé au Parlement, la plupart des
acteurs du secteur tombent des nues. La réforme est d’envergure –loi de financement, objectifs de dépenses opposables, formation médicale continue obligatoire- et comprend nombre
de mesures inacceptables pour les médecins libéraux. C’est le cas des reversements d’honoraires, exigés des médecins en cas de dépassement des objectifs, sur la partie consultations
comme sur les prescriptions ! Inique, le dispositif sera balayé par le Conseil constitutionnel
en 1996, grâce à l’action de la CSMF.
Dossier
>
Le tandem Barrot-Gaymard
Après le passage express d’Elisabeth Hubert, un nouveau tandem se charge de « porter »
la réforme Juppé. Aux affaires sociales, Jacques Barrot est connu des médecins libéraux
pour s’être déjà « frotté » à eux en 1980, au moment de la création du secteur 2. Son
secrétaire d’Etat s’appelle Hervé Gaymard, un « jeune loup » de la chiraquie. Le tandem
devra tenter de faire appliquer les « ordonnances Juppé » décidées en avril 1996 pour
éviter de houleux débats au Parlement. On notera que si les grandes orientations de la
loi (PLFSS, ONDAM, objectifs par secteur, ARH…) sont préservées, le système de régulation imposé aux professionnels fera long feu. Les protestations des médecins libéraux
n’auront peut-être pas fait plier en apparence un premier ministre « droit dans ses
bottes » mais les urnes se chargeront de remettre les compteurs à zéro.
>
Aubry aux commandes
Après la « catastrophique » dissolution décidée par Chirac en 1997, l’arrivée de Jospin pour
cinq ans ne change pas vraiment la donne pour les libéraux. Dotée d’un vaste ministère des
affaires sociales, Martine Aubry décide de prolonger la logique du plan Juppé, sans trop en
rajouter. Son secrétaire d’Etat à la santé, Bernard Kouchner, n’est guère à l’aise sous la férule
de la « patronne » et partira en 1999 pour le Kosovo. Il sera remplacé par Dominique Gillot.
Le gouvernement joue alors la carte MG France contre la CSMF en créant le « médecin référent », un dispositif honni qui préfigure la filière de soins et le passage obligé par le généraliste.
MG-France peut compter sur la complicité de la nouvelle présidence de la CNAMTS, confiée
à la CFDT. En opposition frontale, la CSMF peaufine son programme d’action pour l’avenir. Et
les spécialistes entrent dans la « longue nuit » du règlement conventionnel minimal, qui gèle
les tarifs et alourdit les charges.
>
Kouchner prépare sa grande loi
En 2001, Martine Aubry quitte le gouvernement pour gérer sa ville de Lille. Elisabeth
Guigou la remplace aux affaires sociales, tandis que Bernard Kouchner opère son
troisième retour avenue de Ségur. Redevenu ministre délégué, il reprend les chantiers
lancés en 1999 et prépare notamment une loi importante, consacrée aux droit des
patients et qui sera adoptée en mars 2002. Côté médecins libéraux, le gouvernement
doit faire face à la montée de la grogne chez les généralistes, symbolisée par la grève
des gardes et la revendication du C à 20 euros. La CSMF est à la tête de la fronde, tandis
que le syndicat signataire MG-France se discrédite auprès des confrères.
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
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LES MINISTRES DE LA SANTÉ DEPUIS 1981
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Mattei, l’homme de la réconciliation
Dossier
La victoire de Chirac en 2002 impose un renouvellement du casting politique à droite.
Jean-François Mattei, pédiatre, généticien et l’un des chefs de file du Parti Républicain, accède au ministère de la santé. Dès les premiers jours, il s’emploie à réconcilier les médecins et la droite en imposant à la Cnamts la hausse du C à 20 euros.
Titulaire des comptes sociaux, il a plus de latitude pour renouer les liens avec le
corps médical. Il va s’employer à préparer les conditions d’un nouveau partenariat
conventionnel, englobant tous les médecins et incitant le principal syndicat, la CSMF,
à revenir à la table des négociations. Mais le drame de la canicule, à l’été 2003, donne
un coup d’arrêt à sa carrière politique.
>
Douste-Bertrand, le duo de la reconstruction
Au printemps 2004, le remaniement ministériel offre un nouveau siège à Philippe DousteBlazy, cette fois comme ministre « plein » de la santé et de la protection sociale. A ses
côtés, un jeune élu de l’Aisne, qui va très vite faire parler de lui. Xavier Bertrand co-pilote
une réforme qui fera date : la création du médecin traitant, la signature d’une nouvelle
convention unique, la réforme de la gouvernance de la Cnamts. Entre 2004 et 2007,
de nombreux chantiers bloqués depuis des années avancent enfin. Et la CSMF revient
au centre du jeu politique. Entre temps, Xavier Bertrand devient en juin 2005 ministre
de plein exercice, jusqu’à son départ du gouvernement en mars 2007 pour organiser la
campagne de Nicolas Sarkozy.
>
Roselyne Bachelot : avis de grand froid...
Pharmacienne de profession, Roselyne Bachelot n’est guère en phase avec la
médecine libérale, et le fait vite comprendre. Elle prépare une loi d’envergure votée
en juillet 2009, la loi HPST, qui crée les ARS et bouleverse la gouvernance à l’hôpital.
Un texte qui centralise les décisions au niveau de l’Etat et qui comprend de
nombreuses mesures anti-libérales, comme l’autorisation d’absence ou la taxe sur
l’exercice en ville avec le contrat santé-solidarité. La ministre bloque également toute
avancée sur le plan conventionnel, ce qui va se traduire par une nouvelle période de
gel pour les revalorisations tarifaires. Il faudra toute la pugnacité de la CSMF pour
se faire entendre du président de la République et parvenir à un « toilettage »
acceptable du texte d’origine. Surtout, Roselyne Bachelot attisera la division entre
les médecins libéraux en créant un troisième collège pour les praticiens de bloc
opératoire dans les unions professionnelles.
>
Xavier Bertrand apaise le jeu
Revenu à la tête d’un grand ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé en novembre
2010, Xavier Bertrand va « déminer » en douceur le terrain laissé par Roselyne Bachelot.
Tout d’abord, il laisse le champ à l’adoption d’une loi de nettoyage de la loi HPST portée
courageusement portée par le Sénateur Jean-Pierre Fourcade, qui permettra la disparition des mesures les plus iniques et préservera la liberté d’installation. Une nouvelle
convention qui permet de moderniser l’exercice médical, introduit une rémunération sur
objectifs de santé publiques et redonne de l’oxygène aux spécialités cliniques. Des sujets
sont réglés comme la RCP ou la réforme de l’ASV et une cap est franhi en matière de
simplification administrative.. Durant la dernière année, le ministre est accaparé par
les gestions de crise successives du Mediator et des prothèses mammaires. Certains
dossiers ne sont pas totalement résolus comme la création d’un secteur optionnel
attractif et ouvert à tous les libéraux. Néanmoins, le bilan de son action reste clairement
favorable à la médecine de ville.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
TANDEM MÉDECIN PHARMACIEN
Actu
Questions autour
des nouvelles missions
Les nouvelles missions du pharmacien ont parfois suscité des inquiétudes
chez les médecins. Michel Chassang, président de la CSMF et Philippe Gaertner,
président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, échangent
leurs points de vue sur l’évolution de leurs pratiques.
Les nouvelles missions du pharmacien n’empiètentelles pas sur le champ d’intervention des médecins ?
Philippe Gaertner : Le champ de la convention pharmaceutique qui correspond au paiement à la performance des
médecins introduit un paiement sur des objectifs individualisés qui peuvent porter sur la prévention, le dépistage ou
l’accompagnement des patients. Dans un premier temps,
nous avons introduit deux thèmes : les anti-coagulants
oraux et les patients asthmatiques.
Il s’agit de mieux accompagner le patient au travers de deux
entretiens annuels pour obtenir une meilleure observance
de la prescription médicale. Il ne s’agit pas de se substituer
à celle-ci, mais de repérer les patients qui peuvent présenter des problèmes. Les chiffres de l’assurance maladie font
état de 17000 hospitalisations et de 4000 décès du fait des
anti-coagulants. Cela mérite que l’on s’en occupe. Nous
interviendrons donc en cours de traitement pour faire
comprendre l’importance de le suivre régulièrement afin
d’éviter les risques de sur ou sous dosage, ainsi que la
nécessité du suivi biologique. Nous accompagnons donc la
prescription médicale pour la faire comprendre.
Michel Chassang : Ces nouvelles missions s’inscrivent
dans un processus général, celui de la délégation de tâche
et de coopération interprofessionnelle. C’est la première
mise en œuvre concrète de ces nouveaux modes de coopération. Raison de plus pour ne pas faire d’erreurs.
Le dossier
“pharmaceutique
devrait alimenter
le DMP
de sorte que
le prescripteur
ait connaissance
des
co-prescriptions.
p. 10 <
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
”
Nous constatons que ces nouvelles missions soulèvent des
interrogations chez les médecins de terrain et plus particulièrement chez les médecins généralistes qui ont l’impression qu’on les dépossède de champs de compétence
sans leur en apporter de nouveaux qui devraient provenir
d’un transfert de l’hôpital vers la médecine de ville.
Les médecins doivent anticiper et créer avec les pharmaciens une commission conventionnelle nationale paritaire
pour mettre en place ce dispositif. Parallèlement, nous
devrons voir avec le nouveau ministre de la Santé comment
déshospitaliser ce pays afin que la médecine de ville
retrouve les tâches qui sont les siennes.
Le choix de rémunérer les pharmaciens pour des actions
que le médecin réalisait gratuitement et le montant du
forfait pharmaceutique n’a pas été très heureux.
L’objectif de substitution générique est fixé à 80 %. Ne
craignez-vous pas que la substitution soit interprétée
par certains patients comme une immixtion du pharmacien dans la prescription du médecin ?
Michel Chassang : l y a une crise de confiance. Le générique soulève des interrogations dans la communauté
médicale au travers certaines publications mettant en
cause son efficacité dans le traitement de l’épilepsie ou
dans les antibiotiques par voie injectable. De plus en plus
souvent, le patient demande à son médecin d’inscrire « non
substituable » sur l’ordonnance. Il ne faudrait pas que la
substitution alimente le trouble existant. Il y a donc urgence
à trouver un code de bonne conduite pour respecter le
patient, pour qu’on renouvelle le même générique dans les
traitements chroniques et que l’on soit vigilant sur les
effets secondaires éventuels. C’est le deuxième sujet, avec
les entretiens pharmaceutiques, qui doit faire l’objet d’une
discussion entre l’assurance maladie, les pharmaciens et
les médecins. Une première réunion est prévue le 29 mai
prochain.
Philippe Gaertner : Le taux de substitution de génériques
était monté à plus de 80 %. L’objectif de l’assurance maladie
est de revenir à ce taux, d’autant que la substitution s’est
mise en place sans problème dans d’autres pays. La
physiologie des Français n’est pas différente de celle des
autres Européens.
L’économie réalisée grâce aux génériques est jugée indispensable dans le cadre de l’équilibre général des dépenses.
La baisse des coûts de certains traitements permet d’en
TANDEM MÉDECIN PHARMACIEN : QUESTIONS AUTOUR DES NOUVELLES MISSIONS
prendre d’autres en charge. Mais il est important que la
nouvelle agence de sécurité du médicament, nous garantisse l’équivalence thérapeutique dans le cadre du répertoire des équivalences génériques. On se heurte toujours
aux mêmes produits : les antiépileptiques, les hormones
thyroïdiennes, les antibiotiques en milieu hospitalier. Si la
marge thérapeutique est trop étroite, faut-il laisser ces
produits dans le répertoire ?
En ce qui concerne les personnes âgées, pour lesquelles
la stabilité de la dispensation peut poser des problèmes,
nous avons entendu le message, et cet élément est pris en
compte dans notre convention.
Philippe Gaertner : Cet accord cadre était indispensable.
On peut peut-être aller plus loin. Mais jusqu’à présent, les
pharmaciens ne pouvaient pas avoir des accords avec
d’autres professionnels de santé et l’assurance maladie.
Pour reprendre l’exemple du générique, la convention
médicale et la convention pharmaceutique en font un
objectif. Autant nous mettre autour d’une table pour que
cela fonctionne. Il est évident que s’il y a des raisons objectives à ne pas faire de substitution générique, nous n’allons
pas aller contre.
Le décret de coopération qui a été écrit pour des transferts
de tâches a fait beaucoup de torts. Il a essayé de trouver un
acteur a priori moins qualifié. Pour nous, professionnels
libéraux, l’important c’est de travailler ensemble. Ce décret
a voulu copier le fonctionnement hospitalier. Or, si à l’hôpital
le tandem est constitué du médecin et de l’infirmière, en
ville le tandem est formé par le médecin et le pharmacien.
Actu
Le dossier pharmaceutique est un bel exemple de ce
qu’il est possible de faire. Comment expliquer que le
dossier médical partagé (DMP) ne suive pas ?
Michel Chassang : La réussite du dossier pharmaceutique
vient du fait qu’il a été créé à l’initiative de la profession. Le
DMP, c’est l’inverse ; on l’a centré sur l’hôpital pour se
préoccuper ensuite des professionnels libéraux.
Nous proposons qu’on parte du volet médical de synthèse
prévu par la convention et qui va exister à
la fin de 2012, pour bâtir le DMP à partir du
logiciel métier. Mais évitons les débats
autour du masquage des données et du
masquage du masquage !
Enfin, l’ACIP est le toit, - et non le plancher comme certains
l’avaient voulu -, de l’édifice conventionnel, conclu après
que les conventions professionnelles ont été signées. C’est
une bonne démarche.
Le choix
“
de rémunérer
Philippe Gaertner : Les pharmaciens ont la
chance de disposer avec les médicaments
d’une codification qui permet d’introduire
facilement les données dans l’informatique
des officines. Le DMP permettra d’avoir un
parcours de soins mieux coordonné. Le
dossier pharmaceutique devrait alimenter le
DMP de sorte que le prescripteur ait connaissance des co-prescriptions.
les pharmaciens
pour des actions
que le médecin
réalisait
gratuitement et le
montant du forfait
pharmaceutique
n’a pas été très
heureux.
A terme, le paiement par objectifs n’imposera-t-il pas une négociation collective audelà des conventions catégorielles ?
Philippe Gaertner : Ma conviction est que
les dispositions conventionnelles des différentes professions ne doivent pas se contrarier. Nous
sommes là pour travailler ensemble. Le choix que la CSMF
a fait dans la nouvelle convention médicale et les modifications législatives ont permis que la nôtre aille dans ce
sens.
Michel Chassang : C’est en effet interprofessionnel. La
voie interprofessionnelle en est à ses balbutiements et sera
développée notamment avec le paiement à la performance.
L’accord cadre interprofessionnel est une première
démarche en ce sens, lorsqu’elle prévoit une prise en
charge coordonnée des patients à leur sortie de l’hôpital,
pour les maladies chroniques ou le maintien à domicile.
Cet accord cadre interprofessionnel conclu avec l’assurance maladie vous satisfait-il ?
Michel Chassang : C’est un accord a minima qui a le
mérite d’exister. Pour le médecin, trois choses sont importantes : la garantie qu’il y aura des expérimentations de
coopération négociées nationalement par leurs syndicats,
le financement puisque la coopération sera accompagnée
d’une nomenclature adaptée, et enfin la prise en charge par
l’assurance maladie de ses cotisations sociales pour les
actes réalisées dans les structures comme les Ehpad.
”
Les pharmaciens s’émeuvent de la perspective de voir
se développer des maisons de santé pluridisciplinaire.
Pourquoi ?
Philippe Gaertner : La notion de pôle de santé en libéral
me semble plus propice à un meilleur accès aux soins.
J’entends bien la volonté de travailler à plusieurs, mais
néanmoins si la maison de santé pluridisciplinaire vide le
territoire pour aller dans le bourg, vous déstabilisez les
deux ou trois autres officines qui sont implantés dans les
autres villages ou bourgs à proximité des patients. Je ne suis
pas contre les maisons de santé, mais je crois qu’il faut en
vérifier les impacts en terme de proximité et d’économie.
Michel Chassang : C’est un réel problème. La maison de
santé pluri disciplinaire n’est pas la panacée ni la solution
à la désertification. C’est un mode intéressant d’exercice
coopératif, car l’exercice isolé n’a pas la cote. Mais, en effet,
tout exercice regroupé peut rompre un équilibre fragile
sur le terrain. Les pharmaciens ont raison d’être vigilants,
car ce n’est pas en créant des maisons de santé pluridisciplinaires qu’on va équilibrer la démographie professionnelle.
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.11
CSMF JEUNES MÉDECINS
JEUNES MÉDECINS
Ce que les jeunes attendent
>
Frédéric, 34 ans, cardiologue installé
« J'espère déjà que notre ministre fera le nécessaire
pour promouvoir l'exercice libéral auprès des étudiants,
en créant un semestre obligatoire en ville pour toutes
les spécialités. Ensuite la liberté d'installation doit être
maintenue, les mesures incitatives doivent être renforcées notamment pour les spécialistes.
Je pense aussi qu'il faut favoriser l'exercice en groupe
et développer les réseaux de prise en charge des
patients à domicile en y intégrant davantage les spécialistes de ville.
Concernant la rémunération, je suis pour le maintien du
secteur 2 avec un plafonnement des dépassements,
si celui-ci est acceptable bien entendu. Parallèlement
j'aimerais que l'on développe la rémunération forfaitaire
à la performance et qu'on l'étende à toutes les spécialités. »
>
Anne-Tiphaine, 29 ans, généraliste remplaçante
« J'ai conscience des difficultés d'accès aux soins des
patients en zone rurale, cependant les conditions d'exercice y sont devenues trop difficiles : trop de gardes, spécialistes éloignés, pas d'emploi pour les conjoints... La
création de cabinets de groupe est une solution pour
rompre l'isolement, mais cela ne règle pas les autres
problèmes. Si des mesures coercitives devaient se mettre en place, clairement j'arrêterais le libéral pour un
emploi salarié.
Sinon je pense qu'il faudrait revaloriser certains actes
de médecine générale, notamment les visites à domicile, surtout pour les personnes âgées.
J'aimerais aussi que nous soyons moins pris par les
tâches administratives, qui font perdre du temps médical, et pour lesquelles nous sommes mal formés. »
« J'aimerais aussi que nous soyons moins pris par les tâches administratives,
qui font perdre du temps médical... »
>
Patrick, 34 ans, psychiatre installé
« Venant tout juste de créer mon cabinet, je pense
qu'une des priorités est de rendre l'installation plus
simple ; j'ai eu le sentiment de suivre un parcours du
combattant. La création d'un guichet unique à l'installation et un accompagnement dans les démarches, est
indispensable.
Concernant les réformes annoncées par notre ministre,
je pense que restreindre la liberté d'installation serait
contre productif. Il m'a fallu tellement d'énergie pour
aller au bout de mon installation, si en plus je n'avais
pas eu le choix du lieu d'exercice je n'aurais alors
jamais quitté l'hôpital !
J'ai fait le choix de me conventionner en secteur 2, et
la limitation des dépassements me semble être un
non sens. Je ne vois pas en quoi cela serait utile. Pour
l'assurance maladie il n'y aurait aucune économie, et
l'accès aux soins des patients ne serait pas meilleur. Je
trouve qu'on nous fait un faux procès, la problématique
d'accès aux soins vient aussi de l'hôpital. Limiter le
secteur 2 lancerait un message négatif et n'inciterait
vraiment pas à s'installer.
Concernant ma spécialité, il serait intéressant de mettre
en place une CCAM clinique psychiatrique. »
>
Jeunes médecins
Tout changement de gouvernement entraîne des réformes ; d'autant que
de nombreux dossiers nécessitent des solutions rapides.
Quelles sont celles attendues par les jeunes libéraux ?
Et quelles sont leurs craintes ? Afin de le savoir, nous les avons interrogés...
Elodie, 33 ans, généraliste installée
« Déjà, je trouve que la majorité des
réformes annoncées ne concernent
pas les médecins généralistes de
terrain, ce qui est triste.
Personnellement, ce qui me paraît
essentiel, c’est de réformer notre
protection sociale. L'absence d'indemnités journalières pour maladie
et de congé maternité digne de ce
nom crée un stress au quotidien ; si
je devais arrêter un jour le libéral
ce serait à cause de cela.
Je pense qu'il faut revaloriser les
actes car les charges ne cessent de monter, et nos
revenus se rapprochent de certains paramédicaux.
Il faut aussi mettre de vrais moyens pour la formation
continue, car se former correctement dans ces conditions actuelles n'est pas possible, il y a trop de perte
financière.
Enfin, j'aimerais plus de moyens pour la formation initiale; l'accueil des étudiants au sein des cabinets c'est
du bricolage de chaque faculté, et les maîtres de stage
sont rémunérés au lance pierre compte tenu des
contraintes. »
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.13
la formation de tous les médecins.
Evolutis DPC Pays de la Loire
Inciter les cadres syndicaux à se former
Evolutis DPC fait le pari de la proximité et développe des structures régionales pour permettre aux médecins, quelle que soit leur spécialité, de pouvoir compter
sur une offre de formation au plus près de leur lieu d’exercice. Plusieurs régions sont déjà opérationnelles et le Médecin de France vous propose de faire connaissance
avec celles et ceux qui les animent. Après la Lorraine et le Nord, focus sur Evolutis DPC Pays de la Loire.
Médecin généraliste dans la banlieue nantaise à Saint Sébastien sur Loire, Michel Bachelet est un infatigable militant de la formation
continue des médecins libéraux. Il fut longtemps un des animateurs de l’UNAFORMEC. Depuis quelques années son expertise
en matière de formation a été repérée par la très sérieuse revue d’information médicale « Preuves et pratiques » ce qui lui vaut de
d’intervenir comme modérateur des séminaires et congrès qu’elle organise.
Michel Bachelet est aussi un cadre syndical très actif de la CSMF des Pays de la Loire. Très vite, il constate que les médecins aiment
à se former avec des confrères et consœurs qui partagent les mêmes engagements qu’eux, comme le prouve d’ailleurs la formation
au fil du temps de plusieurs organisations nationales et locales de formation initiées par les syndicats.
Dr Michel Bachelet,
Evolutis DPC Pays de la Loire
Si l’aspiration à se retrouver par famille syndicale lui semble naturelle, Michel Bachelet estime que la formation est un moyen, pour
un syndicat, d’apporter un supplément de service à ses adhérents, et de le faire connaître à un nouveau public. La création d’Evolutis
DPC, qui fédère désormais les trois associations confédérales de formation, l’ACFM et l’AFORSPE et FORMUNOF, lui fournit donc
l’occasion de renouer avec la formation.
Président d’Evolutis DPC Pays de la Loire, Michel Bachelet a mobilisé autour de lui une équipe de cadres confédéraux issus des cinq départements que compte la région.
Ensemble, ils travaillent à promouvoir la formation continue devenue DPC auprès des médecins libéraux de la région et se fixent comme objectif d’inciter tous les médecins
syndiqués en commençant par les cadres, à se former. Pour y parvenir, une offre destinée à la fois aux généralistes et aux spécialistes a été construite avec des thèmes leur
permettant de se retrouver dans des séminaires communs.
Retrouvez les programmes de formation d’Evolutis DPC Pays de la Loire
et inscrivez-vous en quelques clics sur :
www.evolutisdpc.fr
Calendrier Evolutis DPC Pays de la Loire
FORMATIONS OGC
INDEMNISEES
15C/CS PAR JOUR
> 9 juin / LAVAL
Réagir à un évènement indésirable
> 16 et 17 novembre / LAVAL
Premiers gestes d'urgence
> 6, 20 ou 27 octobre / LA FLÈCHE
La iatrogénie de la pluriprescription médicamenteuse
chez la personne âgée
> 24 novembre / LA ROCHE/YON
Premiers gestes d'urgence
> 24 novembre / NANTES
Réagir à un évènement indésirable
Evolutis DPC Pays de la Loire
rendez-vous sur : www.evolutisdpc.fr
Pour s’inscrite aux formations
www.evolutisdpc.fr
Le Médecin de France I n° 1187
1179 I 31 MAI
JANVIER
2012 2012
> p.15
p.11
Le C2
L’avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins est un avis donné par un médecin spécialiste
à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation, pour le stomatologiste, à la demande explicite
du chirurgien-dentiste.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au
chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de
soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de
ses prescriptions.
Grâce à la nouvelle convention de juillet 2011, le C2 peut maintenant être suivi d’une consultation de synthèse
lorsque le médecin a besoin de bilans complémentaires réalisés par un autre professionnel de santé. Dans ce
cas, ce médecin spécialiste ne peut pratiquer personnellement aucun acte technique dans les suites de ce C2.
MODE D’EMPLOI
Conditions de facturation d'un avis
ponctuel de consultant
1/- Accessible à tous les spécialistes
Le C2 est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur
filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d'un
certificat d'études spécialisées, médecins spécialistes qualifiés
en médecine générale par l’Ordre des médecins, agissant à titre
de consultant, à la demande explicite du médecin traitant.
2/- Sur demande explicite du médecin traitant
Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur
« demande explicite » de son médecin traitant.
Exemples
- Le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une
lettre de demande de consultation de son médecin traitant.
Ceci correspond à la situation la plus courante.
- Le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer
sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.
Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser
la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois
cette demande écrite n’est pas obligatoire.
Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement.
4/- Adresser au médecin traitant ses propositions
thérapeutiqueset lui laisser la charge d'en
surveiller l'application
Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant
ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant
la charge de surveiller l'application de ses prescriptions. Il peut
cependant faire une première ordonnance de mise en route du
traitement ou de demande d’examens complémentaires.
Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que
ses propositions thérapeutiques et de suivi.
5/- Ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois
précédant la consultationet ne pas avoir
à recevoir à nouveau le malade dans
les 6 mois suivants
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les
6 mois précédant la consultation pour la même demande. Il ne
peut pas non plus coter C2 s’il donne un rendez-vous au patient
pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. Toutefois, si,
de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent,
un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6
mois après un C2, celui-ci peut coter une CS mais non une C2.
La cotation C2 ne permet donc pas de revoir le patient en consultation rapprochée dans un délai de moins de 6 mois, sauf en cas de
besoin d’examens complémentaires réalisés par un autre professionnel de santé, suivant les dispositions particulières ci-dessous.
DISPOSITIONS PARTICULIÈRES
3/- Adressage par le médecin traitant
Certains actes peuvent être associés au C2 dans
le même temps
Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors
que la demande émane du médecin traitant. Il s’agit du médecin
traitant au sens de la convention médicale nationale.
Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant
peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le
remplaçant du médecin traitant ou son associé.
Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin
traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit
alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré.
Il en est de même pour un patient vu en urgence. Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le
praticien qui adresse le patient.
En dehors de ces cas, le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant.
Le C2 n’est pas non plus applicable pour le patient âgé de
16 ans ou plus qui n’a pas désigné de médecin traitant (sauf en
matière d’AME)
Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent
pas avec ceux d'autres actes effectués dans le même temps sauf
exceptions prévues ; sont autorisés :
a) le cumul à taux plein des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation, pour les pneumologues,
b) le cumul à taux plein des honoraires de la consultation, donnée
par un médecin qui examine un patient pour la première fois
dans un établissement de soins avec ceux de l’intervention
qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette
intervention est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient,
c) le cumul à taux plein des honoraires de l’électrocardiogramme
avec ceux de la consultation ou de la visite,
d) le cumul des honoraires à taux plein de l’ostéodensitométrie
[Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique avec ceux de la consultation pour les rhumatologues et
les Médecins de médecine physique et de réadaptation,
p. 16 <
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
www.csmf.org
e) Le cumul des honoraires des actes de biopsie dermo-épidermique*, par abord direct (QZHA001) et de biopsie des tissus
sous-cutanés susfasciaux, par abord direct (QZHA005) avec
ceux de la consultation pour les dermatologues. Dans ce cas,
l’acte de consultation est tarifé à taux plein et l’acte technique
est tarifé à 50 % de sa valeur,
f) Le cumul des honoraires de l’acte de prélèvement cervicovaginal* (JKHD001) avec ceux de la consultation. Dans ce cas,
l’acte de consultation est tarifé à taux plein et l’acte technique
est tarifé à 50 % de sa valeur. Ce prélèvement n’est pris en
charge qu’une fois tous les trois ans dans le cadre du dépistage
du cancer du col utérin, après la réalisation de deux frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans,
selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.
Cependant le médecin spécialiste peut faire dans un deuxième
temps les actes techniques nécessaires à l'élaboration de son avis
de consultant (par exemple une épreuve d’effort, une endoscopie…). Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis du consultant qui y fera
référence dans son avis transmis au médecin traitant.
Il peut aussi en cas de besoin d’examens complémentaires réalisés par un autre professionnel de santé réaliser ensuite une Cs
de synthèse, mais à condition de ne pas réaliser lui-même
d’actes techniques (hors ceux autorisés dans le cumul C2 –
actes techniques).
Le C2 n'est pas applicable dans le cadre d’une
prise en charge protocolisée ou d’une séquence
de soins
1) Lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu dans
une prise en charge protocolisée (soins itératifs) et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole, un C2 ne
peut être coté.
2) Le C2 ne peut pas non plus être coté en cas de séquence de
soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (par exemple,
médecin traitant, chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Dans
cette séquence, le médecin anesthésiste réanimateur ne peut
noter une C2 que dans les conditions citées ci-dessous et le
cardiologue ne peut coter une C2.
C2 des chirurgiens
La cotation C2 peut aussi être utilisée par le chirurgien lorsque le
patient lui est adressé, non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant,
sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit non seulement
au spécialiste correspondant, mais aussi au médecin traitant.
La cotation C2 peut être utilisée quand c’est le même chirurgien
qui pratique l’intervention.
La cotation C2 de l'examen de consultant s'applique aussi lorsque
l'intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne
l'hospitalisation du malade.
C2 des anesthésistes
La consultation pré-anesthésique définie aux articles D. 612491et D. 6124-92 du code de la santé publique peut donner lieu
à une cotation C2 pour un patient dont l'état clinique est évalué
au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American
Society of Anesthesiologists (classification ASA).
Le dossier d'anesthésie doit comporter les éléments médicaux
ayant conduit à l'évaluation du score ASA du patient
Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au
médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à
l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant. Ce compte-rendu figurera
dans le dossier d’anesthésie du patient qui doit comprendre également les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score
ASA du patient.
C 2,5 des psychiatres et neuropsychiatres
Le psychiatre ou le neuro psychiatre, en cas de séquence de soins
nécessaire pour établir l’avis ponctuel, a la possibilité de revoir le
patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.
La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans
la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY.
Cs après C2
Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer
son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors
d’une nouvelle consultation. Les résultats de ce bilan devront obligatoirement être transmis au médecin traitant.
Dans ce cas, il facture en premier son avis de consultant C2 et
facture une consultation CS quand il revoit son patient. Cette CS
est accessible aux majorations éligibles selon la situation : MPC
pour tous les spécialistes sauf les spécialistes en médecine générale et / ou MCG, MCS, MCC … .
Ce médecin ne facture alors jamais d’actes techniques dans le
cadre d’un avis ponctuel de consultant (en dehors des cas autorisés de cumul C et actes techniques dans le même temps).
Aucune majoration d’urgence ne peut être facturée avec cette
consultation CS.
Actes techniques réalisés dans un deuxième temps
après C2
Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut
facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques
devront obligatoirement être transmis au médecin traitant.
Dans ce cas, il facture en premier son avis de consultant C2 (ou
C2 et acte technique suivant les règles de facturation en vigueur)
et les actes techniques sont facturés dans un second temps, selon
les règles. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre
d’un avis ponctuel de consultant.
Aucune majoration d’urgence ne peut être facturée.
C3 des professeurs des universités-praticiens
hospitaliers
Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité
dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande
du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin
traitant cotent leur avis ponctuel de consultant C3.
HONORAIRES
L’avis ponctuel de consultant peut être facturé, s’il répond aux
conditions qui viennent d’être développées ci-dessus :
- C2 : avis de consultant au cabinet du médecin spécialiste
- V2 : avis de consultant donné au domicile du patient
- C2,5 : avis de consultant au cabinet d'un psychiatre, neuropsychiatre ou d'un neurologue :
- V2,5 : avis de consultant donné au domicile du patient par un
psychiatre, neuropsychiatre ou par un neurologue
L’avis de consultant au cabinet (y compris en établissement) ou
au domicile du patient n’est éligible à aucune majoration y compris la majoration d’urgence.
Les frais de déplacement habituels peuvent être facturés en cas
de délivrance d’avis de consultant au domicile d’un patient.
*Ne sera applicable qu’après un nouveau passage en Commission de hiérarchisation
des actes professionnels (CHAP) en raison d’un bug administratif de l’Assurancemaladie.
Le syndicat de tous les médecins
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.17
S
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Les
Printemps
de
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2012
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Inscription en ligne :
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la formation de tous les médecins.
Les Printemps de la FMC
ont pour objectif de proposer sur 48 heures une FMC “à la carte”.
Ces séminaires vous permettront, quelle que soit votre spécialité,
de choisir des actions de formation agréées de haute qualité scientifique
correspondant au mieux à votre activité et à votre pratique médicale.
Les sessions de formation des Printemps de la FMC sont opérées
par vos associations de formation agréées : l’AFORSPE, l’ACFM
et FORMUNOF.
EvolutisDPC
Siège : 79, Rue de Tocqueville
75017 PARIS
Tél. 01 43 18 88 28
Fax. 01 43 18 88 27
[email protected]
Séminaires sur 1 jour
Vendredi 8 juin
Samedi 9 juin
> Enseignement de la vidéo capsule colique (NOUVEAU) - OGC
> L'acquisition d'expertise en vidéo capsule
endoscopique du grêle - OGC
> Les suppurations ano-périnéales :
prise en charge des fistules et abcès - OGC
> La gestion de la réclamation d’un patient - OGC
> L'incontinence anale - OGC
> Prévention et dépistage des tumeurs noires cutanées :
Dermatoscopie Niveau III - FAF PM
> Logiciel INFANSOFT avec l'AFPA - FAF PM
www.evolutisdpc.fr
Séminaires sur 2 jours
Vendredi 8 et samedi 9 juin
> Diagnostic et prise en charge de la surdité
de l'enfant de 28 jours à 6 ans en pratique de ville - OGC
> Session CROSSWAY / MEDICLICK CLM - FAF PM
> La traumatologie ostéo-articulaire courante - OGC
> Prise en charge du patient parkinsonien - OGC
> Premiers gestes d'urgence - OGC
> Dépistage des perturbations des relations
de l'enfant de moins de 3 ans - OGC
> Session de présentation du “paiement sur objectifs
de santé publique”- Hors formation
Renseignements par téléphone ACFM et FORMUNOF
Renseignements par téléphone AFORSPE
Vanessa au 01.43.18.88.28 ou par mail : [email protected]
Aurélie au 01.43.18.88.09 ou par mail : [email protected]
Tous les séminaires agréés par l’OGC, donc indemnisés 15C / CS par jour, soit 345 € / jour.
p. 18 <
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
ACIP
Document
L’accord cadre professionnel
signé par l’UNPS
Un socle conventionnel pour toutes les professions de santé libérales : L’accord
cadre interprofessionnel.
Le texte prévoit des expérimentations de coopération, décidées dans le cadre
conventionnel par les syndicats représentatifs. Il prévoit aussi une simplification
des relations entre les professionnels de santé et les caisses d’assurance maladie.
C’est officiel. L’accord cadre interprofessionnel (ACIP)
est signé entre l’Union nationale des professions de
santé (UNPS) qui représente l’ensemble des syndicats
représentatifs des libéraux de santé et l’Union nationale
des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Le texte a
été envoyé à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et à tous les
syndicats professionnels représentés par l’UNPS qui devront exprimer ou non leur adhésion.
Négocié depuis plus d’un an, cet accord comporte un
certain nombre de mesures « pour garantir la qualité
des soins dispensés et une meilleure coordination des
soins ou pour promouvoir des actions de santé publique », dans des champs d’intervention où le concours
de plusieurs professionnels de santé peut s’avérer nécessaire. Il comprend également un certain nombre de
mesures optimisant les relations entre les professionnels et les caisses. Et il concrétise la loi Fourcade en
reconnaissant que les caisses financent dorénavant les
cotisations des professionnels libéraux intervenant dans
les établissements médico-sociaux.
La coordination des soins, version libérale
Sans être un bouleversement des pratiques, c’est un pas
raisonnable vers la prise en charge concertée du patient
par plusieurs professionnels libéraux. Le texte trace les
grands principes à retenir pour la coordination des
soins, mais laisse le soin à des expérimentations d’en
préciser la mise en œuvre. Les conditions de ces expérimentations seront précisées par avenants. « Sous
réserve d’évaluation positive et d’accord des parties, ces
expérimentations peuvent être généralisées dans le
> Avantages sociaux
L’ACIP traite des avantages sociaux des professionnels de
santé conventionnés. Ce sujet était un point dur des
discussions avec l’UNCAM. L’ACIP ouvre ainsi la voie à la
prise en charge par les caisses des cotisations sociales
des professionnels libéraux conventionnés intervenant
dans des établissements à budget global de type EHPAD,
HAD, SSIAD.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
L’organisation des soins au domicile du patient, revient aux libéraux.
cadre des conventions nationales ». On est donc loin des
transferts de tâches version loi Bachelot, concoctées en
milieu hospitalier en dehors des professions concernées. Comme le déclare Alain Bergeau qui préside
l’UNPS, « les conventions gardent la main sur la coordination des soins » (voir aussi l’interview ci-contre).
Plusieurs cas de coordination des soins sont envisagés :
au décours d’une hospitalisation, lors de la prise en
charge d’un patient atteint d’une maladie chronique ou
souffrant de polypathologies, ou dans le cadre du maintien à domicile d’une personne dépendante.
Le texte distingue deux types de fonction à cette coordination. Celle de « la synthèse médicale et de la prise de
décision sur les orientations et changements de prise en
charge » ; celle-ci est assurée par le médecin traitant.
Celle de « coordination soignante et sociale » ; « elle ne
s’impose que dans certaines situations, garantit la
circulation de l’information entre tous les soignants de
proximité et veille à la succession des interventions à
domicile » ; elle peut être assurée par un professionnel
de santé libéral, - « le plus souvent une infirmière » -,
ou par une équipe de soins pluri professionnelle. Évidemment, ces deux fonctions entrent en cohérence avec
le parcours de soins.
ACIP: L’ACCORD CADRE PROFESSIONNEL SIGNÉ PAR L’UNPS
Les différentes fonctions de la coordination Simplification des échanges
Dieu sait que ce parcours de soins peut s’avérer erraavec l’assurance maladie
tique à la sortie de l’hôpital, alors que c’est souvent un
La coordination autour d’un patient atteint d’une pathologie chronique semble a priori plus simple à mettre en
œuvre. Là encore, sa mise en place requiert l’accord du
patient et du médecin traitant. Mais dans ce cadre, les
« professionnels de santé peuvent se voir confier… le
suivi quotidien de la prise en charge dans ces situations
qui nécessitent, notamment, des bilans réguliers, un
suivi de l’observance ».
La prise en charge de la dépendance à domicile reprend
ces principes en y faisant entrer les aidants qu’il s’agisse
de proches ou d’un auxiliaire de vie. Un professionnel de
santé qu’on pourrait appeler finalement « un référent »,
veille à l’organisation des soins au quotidien.
Dans tous ces cas de figure, très concrets, la transmission et le partage des informations entre les différents
acteurs joue un rôle clef. Cet enjeu est souligné, tout
comme est soulignée la nécessité de recueillir l’adhésion du patient et de recourir à des modes d’échange
d’informations sécurisés et confidentiels, et de développer le dossier médical personnel.
Le deuxième grand sujet de l’accord concerne les relations entre les professionnels et les caisses d’assurance
maladie. L’assurance maladie met en place un numéro
d’appel dédié aux professionnels. Les demandes ayant
trait à la situation et aux droits des patients, feront en
général l’objet d’une réponse « sans renvoi à un second
niveau d’expertise ». Les sujets concernant l’application
de la convention, le service médical et l’assistance technique à l’usage des téléservices pourront éventuellement justifier l’intervention d’un second niveau
d’expertise. Dans tous les cas, « le délai moyen de réponse est de 48 H maximum », promet l’assurance maladie. Par ailleurs, les canaux d’échanges avec les
praticiens conseils sont sécurisés. Ils concernent en un
premier temps le protocole de soins électronique et la
demande d’accord préalable. De même, les professionnels pourront modifier plus facilement les informations
les concernant, mises en ligne par l’assurance maladie
sur son site « Ameli direct ».
Non seulement les signataires s’engagent à promouvoir
les feuilles de soins électroniques, mais leur réflexion
porte sur la numérisation des documents papier avec en
ligne de mire leur dématérialisation. Ils s’accordent pour
dire que celle-ci permettra la simplification des
échanges et une meilleure traçabilité de la prescription.
La démarche est en cours chez les pharmaciens.
Le but de ces différents outils est de diminuer le temps
de travail et de simplifier celui-ci. En conséquence,
les logiciels utilisés au quotidien par les professionnels
doivent éviter les doubles saisies.
Un comité interprofessionnel de modernisation des
échanges est créé. Réuni quatre fois par an, il se saisira
notamment des questions liées à l’interopérabilité des
télé services ou encore à la dématérialisation de documents administratifs et des prescriptions.
L’accord cadre interprofessionnel est applicable aux
professions de santé dont au moins un syndicat représentatif est signataire.
Document
moment charnière. C’est donc ce premier cas de figure
qui est traité en premier. Le premier temps de cette
coordination échoit à l’établissement de santé qui doit
se mettre en relation avec les professionnels choisis
par le patient. Cette mise en relation peut être facilitée
par l’intervention de l’assurance maladie obligatoire
dans le cadre de ses programmes d’accompagnement à
domicile. Les expérimentations devront prévoir ce rôle.
L’établissement de santé, - toujours lui -, veille « notamment à communiquer au médecin traitant en temps utile
l’information nécessaire à la poursuite de la prise en
charge en dehors du cadre hospitalier ». Le deuxième
temps, l’organisation des soins au domicile du patient,
revient aux libéraux.
> Un cadre conventionnel commun pour encadrer les coopérations interpro
Question à Alain Bergeau, président de l’Union nationale des professions de santé.
Quelles sont les avancées et les
garanties de l’accord cadre interprofessionnel pour les professionnels
de santé ?
Il donne un cadre conventionnel interprofessionnel qui n’existait pas jusqu’à
maintenant et qui permettra de
mettre en place des expérimentations
de terrain avec comme interlocuteurs
l’assurance maladie et les syndicats
des professions de santé concernées.
C’est le pendant des expérimentations qui peuvent avoir lieu à la suite de l’article 51
de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire », pilotées, elles, par
les agences régionales de santé au niveau régional. Les expérimentations régionales menées par les ARS et dans lesquelles les
syndicats ne sont pas moteurs, peuvent être généralisées si elles
sont évaluées positivement par la Haute autorité de santé et
modifier les modalités d’exercice d’une profession en contournant
les syndicats. Il est donc important que les syndicats puissent
participer au pilotage d’expérimentations, – par exemple pour la
sortie de patients de l’hôpital ou encore pour leur maintien à
domicile –, qui nécessiteront peut-être par la suite des
modifications législatives pour être généralisées.
Aujourd’hui, on a donc deux cadres différents. Il faut maintenant
essayer de les rendre complémentaires. Des échanges vont avoir
lieu entre l’Union nationale des professions de santé et Emmanuel
Wargon, secrétaire générale des ministères chargés des Affaires
sociales, qui chapeaute les ARS, pour voir comment on peut
rendre complémentaires les choses sur le terrain.
Tout est à construire. Il faut maintenant déterminer avec
l’assurance maladie des projets conventionnels interprofessionnels. Mais les professionnels libéraux de santé sont
parfaitement capables de prouver qu’ils sont à même de soigner
aussi bien sinon mieux qu’à l’hôpital en optimisant les dépenses.
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.21
PERMANENCE DES SOINS
Événement
L’astreinte enfin reconnue
dans les maternités
C’est l’un des derniers textes publiés sous l’égide de Xavier Bertrand.
La rémunération de l’astreinte dans les maternités s’impose désormais
dans les établissements réalisant plus de 1500 accouchements par an.
Mais certains points restent à améliorer.
On le sait, depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), la permanence des soins dans les établissements de santé est devenue une mission d’intérêt
général, aussi bien dans le public que dans le privé. A ce
titre, si les tarifs des consultations relèvent de la convention nationale, en revanche la rémunération des gardes
et astreintes est du domaine réglementaire, dont le
montant est fixé par arrêté ministériel. Les Agences
régionales de santé (ARS) sont chargées de l’organisation pratique sur le terrain et pourront puiser dans le
Fonds d’intervention régional (FIR) pour payer les praticiens. Mais elles devront également mutualiser les
moyens, en raison d’une diminution d’environ 10%
de l’enveloppe initiale. Une restriction budgétaire qui
aiguise déjà les ambitions de la Fédération hospitalière
de France, laquelle se mobilise pour tenter de « préempter » les gardes de nuit et de week-end et cantonner
les praticiens du privé à un rôle de supplétifs.
229 euros la garde de 12 heures
En veille sur ce sujet, la CSMF vient d’obtenir une première victoire. Un arrêté a été publié, qui fixe de façon
claire le montant des gardes et astreintes, quel que soit
le praticien. La garde sur place de 12 heures dans les
maternités réalisant plus de 1500 accouchements par
an sera rémunérée 229 euros (nuit, dimanche et jour
férié). S’y ajoutent également une indemnité de 79 euros
pour une garde en début de nuit et une indemnité de
150 euros pur une garde de nuit profonde et de samedi
après-midi. L’astreinte, elle, sera payée 150 euros pour
une nuit, un dimanche ou un jour férié, 50 euros pour un
début de nuit et 100 euros en nuit profonde et samedi
après-midi. Reprenant un mécanisme créé en 2006 sous
la forme d’un Contrat de bonne pratique avec les
URCAM, l’astreinte est désormais fixée par un contrat
signé entre l’ARS, l’établissement et les praticiens. On
notera que le tableau des gardes est mis en place sous
l’autorité du président de la CME, qui le transmet une
fois contresigné par le praticien, lui-même et le directeur d’établissement pour le règlement des gardes et
astreintes.
Pas d’intervention des établissements
« Nous avons également obtenu que ce règlement s’effectue par le biais d’une Caisse pivot, et qu’aucun règlement ne transite par les services comptables des
établissements, précise Yves Verhaeghe, obstétricien qui
suit le dossier pour la CSMF. Il faut éviter le mélange des
genres, une mission de service public doit être garantie
par une instance public ». Selon lui, l’arrêté s’applique
désormais et toutes les ARS doivent donc respecter les
tarifs fixés. « Nous avons encore une bataille à mener,
celle des astreintes pour les praticiens qui interviennent
dans des établissements réalisant moins de 1500 accouchements. Pour eux, elle n’est versée uniquement que
s’ils effectuent au moins un acte durant la garde. Or, il
n’y a aucune raison que leur mission ne soit pas reconnue au même titre que les autres praticiens. »
Pour qui ?
Dans les maternités de moins de 1500 accouchements, seule une « majoration de sujétion » de 150 euros est versée
pour les soins liés au premier acte, aux obstétriciens, anesthésistes, pédiatres.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
La rémunération des astreintes
concerne donc aussi bien les obstétriciens et les anesthésistes des grandes
unités d’obstétrique, mais également
les pédiatres dans les unités de réanimation néonatale ou de soins intensifs
en néonatalogie, les réanimateurs et
les cardiologues en réanimation polyvalente et cardiologique (USIC), les
urgentistes en UPATOU (avec choix
entre les 229 euros d’indemnité et
les majorations actuelles). Dans les
maternités de moins de 1500 accouchements, seule une « majoration de
sujétion » de 150 euros est versée pour
les soins liés au premier acte, aux obstétriciens, anesthésistes, pédiatres. La
CSMF est mobilisée pour obtenir la
disparition de cette iniquité.
EXCEL (PARTIE 1)
Qu'est-ce qu'un tableur ?
Un tableur est un logiciel permettant de manipuler des données numériques
et d'effectuer automatiquement des calculs sur des nombres stockés
dans un tableau.
Les cellules contenant les formules et les fonctions sont celles qui permettent la manipulation
et l’analyse des données. Dans les deux cas, le
contenu des cellules doit être précédé du signe =.
Par exemple, pour additionner les nombres 2 et
7, on écrit = 2 + 7.el`
Les tableurs permettent également de créer facilement des représentations graphiques à partir
des données saisies sous forme d’histogrammes,
de courbes, de diagrammes à secteurs.
Ainsi le tableur est un
outil pouvant servir aussi
bien pour des activités
de secrétariat afin de
saisir et d'organiser de
nombreuses données,
mais aussi à un niveau
stratégique et décisionnel
en permettant de créer
des représentations graphiques synthétisant les
informations.
Informatique
Un fichier Excel s’appelle un classeur.
Un classeur est composé de feuilles de calcul.
Chaque feuille de calcul est composée de
colonnes et de rangées.
Les colonnes sont identifiées par des lettre allant de A à Z, puis de AA à IV. Les rangées sont
quant à elles numérotées de 1 à 65536.
Une cellule possède une adresse (A8, B6, D7,
etc.) et une valeur. Les valeurs peuvent prendre
quatre formes : du texte, des valeurs numériques, des formules et des fonctions.
Deux principaux tableurs : Microsoft Excel et OpenOffice Calc
Présentation d'Excel
Un document Excel est appelé classeur, il contient
une ou plusieurs feuilles de calcul, présentes sous
formes d'onglets en bas de page.
Présentation de l'interface
L'interface de Microsoft Excel est présentée
ci-dessous :
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.23
EXCEL (PARTIE 1) : QU'EST-CE QU'UN TABLEUR ?
Informatique
Barre d'outils Standard : barre d'outils qui affiche
le nom du classeur et les boutons des tâches les
plus courantes (ouverture, enregistrement et impression d'un classeur).
Ruban : La barre de commande tabulée située
dans la partie supérieure d'une fenêtre ou d'une
zone de travail qui organise les fonctionnalités par
groupe logique. L'onglet Accueil comporte les
commandes les plus utilisées pour la mise en
forme des données du classeur.
Zone Nom et barre de formule : cette zone indique l'adresse de la cellule active.
La notion de cellule: On appelle "cellule" l'intersection entre une ligne (horizontale) et une
colonne (verticale) de la feuille de calcul. Ainsi le
nom de la ligne combiné au
nom de la colonne donne
les coordonnées d'une cellule (le terme d'adresse est
parfois également utilisé).
Référence nommée : Il est possible de donner un
nom à une cellule ou un groupe de cellule.
Ainsi lorsqu'une cellule ou une plage de cellule
possède un nom (le terme d'étiquette est parfois
utilisé), il est possible d'y faire référence via le
nom. Vous pouvez créer par exemple une cellule
nommée TVA contenant l'indice de la TVA, ainsi
lorsque vous déciderez de calculer le montant
TTC, il suffira de faire le produit de la cellule
nommé total_ht par la cellule nommée TVA.
Commentaire
Il est possible d'ajouter un commentaire à une
cellule afin de fournir des informations additionnelles que l'on ne souhaite pas voir figurer dans
la feuille de calcul.
Cliquer dessus avec le
bouton droit et choisir insérer un commentaire.
Notez la présence d'un petit triangle rouge en
haut à droite de la cellule D5 indiquant que la
cellule possède un commentaire, invitant l'utilisateur à survoler la cellule avec sa souris pour
en voir le contenu.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
Sélection de cellules : Le tableur est un formidable outil pour manipuler des données. Ainsi, pour
pouvoir manipuler les données il est nécessaire
de disposer d'outils permettant de sélectionner
rapidement toutes les cellules dont on a besoin.
Sélection de lignes : Il est possible de sélectionner une ligne entière en cliquant directement sur
l'en-tête de ligne (et pour une colonne l’en tête de
colonne).
Sélection d'une plage de cellules : Pour sélectionner une plage de cellules il suffit de cliquer
sur une cellule (de début) et de déplacer la souris
tout en maintenant le bouton gauche appuyé afin
de faire un rectangle de sélection jusqu'à la cellule de fin :
La zone de nom indique le nombre de lignes et de
colonnes présentes dans la sélection.
Il est également possible de sélectionner une
plage de cellules en cliquant sur la cellule de
début, puis en cliquant sur la cellule de fin en
maintenant la touche MAJuscule (<SHIFT>)
appuyée.
Sélection de cellules disjointes : Il est possible
dans une même sélection d'avoir des cellules disjointes (non contigües), c'est-à-dire non collées
les unes aux autres. Pour ce faire il suffit de sélectionner les cellules ou les plages de cellules
en maintenant la touche Contrôle (<CTRL>) appuyée.
Comment se former ? :
http://www.excel-pratique.com Accès au cours
en ligne + Téléchargement du fichier PDF (17€)
ou PDF + Videos (27€)
http://coursdinfo.fr/ Pas d’accès au cours en
ligne + Téléchargement du cours complet en PDF
(30€), ou d’un chapitre (1,80€)
L’achat d’un cours au format PDF permet de
consulter le cours hors connexion mais l’achat
de ces formations permet aussi de rétribuer
l’excellent travail des auteurs.
Autres sources d’information :
www.microsoft.com
http://www.besoindaide.com/ccm/tableur/tablintro.htm
SANTÉ
Interview
Le cumul des handicaps
économiques
et géographiques
Si l’espérance de vie augmente en France, les inégalités devant la maladie
et la mort n’ont pas disparu pour autant.
Depuis un peu plus d’une trentaine d’années,
la répartition démographique de la population
française a changé (voir interview ci-contre).
Son état de santé a évolué également. Cependant, si l’espérance de vie a notablement augmenté, les inégalités sociales devant la vie et
la mort n’ont pas reculé. Il faut descendre à un
niveau plus fin que l’échelon régional, traditionnellement employé pour la planification,
pour observer en quoi ces inégalités consistent et comment l’origine socioprofessionnelle
peut se conjuguer avec les conditions de vie,
mais aussi avec l’implantation territorial. C’est
ce qu’a fait Emmanuel Vigneron dans son ouvrage sorti tout récemment, « Les Inégalités
de santé dans les territoires français : État de
lieux et voies de progrès », paru aux Éditions
Elsevier Masson.
C’est d’autant plus paradoxal, que
ces régions sont réputées pour leur
offre de soins dense et varié, souligne l’auteur.
Ces inégalités territoriales existent
également en Île-de-France avec un
gradient de mortalité qui va croissant
du centre de Paris vers la périphérie
régionale. Même aux portes de la
capitale, il existe, constate le professeur en aménagement sanitaire, « un
chapelet de poches de surmortalité qui
tranchent vigoureusement avec la sousmortalité immédiatement voisine », en
Seine Saint-Denis, dans le nord de
l’Essonne, dans le sud-ouest du Valde-Marne, à Trappes, aux Mureaux, à Nanterre ou dans
le nord des Hauts-de-Seine.
Des zones qui se paupérisent
L’importance de l’implantation géographique
En ce qui concerne la mortalité prématurée par exemple,
« les contrastes se creusent ». Entre les périodes 19911997 et 2001-2007, « malgré une baisse générale, 94 cantons
sur 3 168 ont vu leur taux de mortalité prématurée augmenter et 1 897 ont connu une évolution moins favorable
que la moyenne, soit au total plus de 60 % des cantons qui
regroupent plus de la moitié de la population métropolitaine ». Ils sont principalement en zone rurale, mais
aussi dans les arrières pays, aux limites départementales ou régionales, ou dans certaines banlieues. « Ceci
pose clairement la question de la ségrégation sociospatiale et de l’apparition de véritables zones de relégation
en même temps que cela doit interpeller les acteurs sur
l’accès à la santé des habitants de ces zones… », écrit
Emmanuel Vigneron.
On assiste, dans certaines régions, à des évolutions troublantes. C’est le cas du Midi méditerranéen où la situation
se dégrade. Les deux régions (Paca et Languedoc Roussillon) voient leurs populations augmenter sans que
suive la croissance économique. Il en résulte des situations de précarité que l’on peut presque « toucher du
doigt » géographiquement. La baisse de la mortalité
générale y est plus lente et l’on est frappé par une
opposition très marquée entre pôles urbains et couronnes périurbaines, en défaveur des couronnes quand
le centre ville est investi par les couches les plus favorisés comme à Montpellier, Marseille, Nice, ou en défaveur des centres de petites villes qui se sont paupérisés.
Dans bien des départements, « le taux de mortalité
générale augmente avec la distance à la préfecture ».
Même en tenant compte de la composition par âges, ce
phénomène est patent pour deux causes de mortalité :
les maladies de l’appareil circulatoire et celles de l’appareil respiratoire. Emmanuel Vigneron tente une explication : « Ces différences peuvent pour partie s’expliquer
par un temps d’accès aux urgences nettement plus important dans les cantons éloignés des préfectures (23 minutes
en moyenne) que dans les préfectures (4 minutes 30 en
moyenne) pour des pathologies nécessitant une intervention rapide des secours. » On retrouve le même contraste
pour d’autres causes de mortalité, celles par cancer, par
exemple. Cette fois-ci, la sensibilité aux campagnes de
prévention, les difficultés d’accès aux soins sont peutêtre les causes de cette surmortalité observée à la
périphérie des départements.
Un peu partout, les progrès sanitaires sont plus rapides
dans les grandes villes que dans les villes moyennes et
petites.
Cette répartition socio-spatiale est évidemment à prendre en considération si l’on veut adapter l’offre médicosociale aux besoins. On ajoutera à ce constat que,
comme le relève Emmanuel Vigneron, « l’isolement
territorial » peut en lui-même devenir un facteur pathogène.
p. 26 <
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> EMMANUEL VIGNERON,
INTERVIEW
GRAND TÉMOIN
& BENOÎT PÉRICARD
« On observe aujourd’hui
une véritable ségrégation spatiale »
© Marc Mesplie
En quoi le modèle de peuplement du territoire a-t-il
changé aujourd’hui ?
Emmanuel Vigneron : C’est une évolution très importante.
Quand on observe une ancienne carte de France, on s’aperçoit
que le territoire était composé d’un semis continu allant, à
intervalles réguliers, du plus petit hameau à la grande ville
en passant par le village, le bourg, la petite ville, la ville
moyenne. Cette France était peu peuplée, mais peuplée un
peu partout. Ce modèle a duré longtemps jusque dans les
années 1970-1980. Le mouvement de métropolisation et,
son corollaire, la périurbanisation, datent des années 7080. Avec l’élévation de la durée de vie et l’arrivée des retraités, on assiste parallèlement à une littoralisation massive,
dans le sud méditerranéen comme sur le littoral atlantique.
La population s’accroît, mais la superficie de la France
reste la même, ce qui a entraîné une élévation mécanique
du prix du foncier qui a beaucoup augmenté en France en
60 ans. Du fait d’une forte demande, le foncier est devenu
pour beaucoup inabordable dans les grandes villes et les
moins fortunés s’installent là où c’est le moins cher. Autrefois, il y avait un brassage social dans les centres villes.
C’est fini. On observe aujourd’hui une importante ségrégation socio spatiale. Le vieux modèle de répartition de la
population n’existe plus et les Français sont inégalement
répartis sur le territoire.
Les médecins se comportent comme tout le monde. Ils ne
vont pas s’installer là où il n’y a personne. Exercer à Provins,
Verdun ou Montauban, pour un spécialiste, était concevable, quand ces villes étaient plus peuplées. Mais, dans une
Emmanuel
Vigneron
Interview
Emmanuel Vigneron, professeur d’aménagement sanitaire à l’université de Montpellier, est
responsable du groupe santé de l’association des auditeurs de l’Institut des Hautes Études De l’Aménagement des Territoires Européens (IHEDATE). Il vient de publier un ouvrage sur « Les Inégalités de
santé dans les territoires français ». Benoît Péricard, ancien directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation des Pays de la Loire et ancien DG du CHU de Nancy est aujourd’hui directeur des
activités santé et des territoires chez KPMG France. Tous les deux se consacrent depuis de longues
années aux questions de répartition de l’offre de soins sur le territoire.
région comme Midi Pyrénées par exemple, hormis
Toulouse, il n’y a plus de grandes villes. Foix ne fait que
7800 habitants. Qui aura envie de s’y installer après une
longue formation ?
Peut-on appliquer un modèle jacobin de distribution
égalitaire de l’offre de soins à ce nouveau modèle ?
Emmanuel Vigneron : La vraie égalité, c’est l’équité. A
l’époque où l’on a construit les départements, certains
députés, marqués par les Lumières, voulaient des découpages réguliers en carrés. C’était concevable pour ceux qui
venaient des plaines françaises. Après tout, aux États-unis
certains États ont un tracé très régulier. Mirabeau a fait
valoir qu’il fallait respecter les bassins hydrographiques où
s’organise la vie. Mais, il n’y avait pas moins d’habitants en
Ariège qu’en Moselle. Si l’on excepte les trois grandes
agglomérations de Paris, Lyon et Marseille, et plus tard le
Nord-Est industriel et minier, la densité était à peu près
partout la même en France : 50 habitants au km2. Aujourd’hui, ce n’est plus le cas. Le modèle jacobin égalitaire
n’est plus possible. Mais c’est justement parce que la question de l’équité est difficile à régler que c’est à la puissance
publique de s’en occuper..
Quelles sont les principales différences de besoins d’un
territoire à l’autre ?
Emmanuel Vigneron : Pendant longtemps, le jacobinisme
a contribué à ce que l’on ne remarque pas les différences
d’un territoire à l’autre, d’autant que les transformations ne sont pas apparues du jour au lendemain. Aujourd’hui, - et c’est la nouveauté -, les
différences sont très accusées. La localisation
sociale est très marquée avec des quartiers pauvres et des beaux quartiers. Il y a toute une France
qui se sent abandonnée et que l’on retrouve dans
le vote Le Pen. Les pauvres des beaux quartiers
peuvent encore rêver au spectacle de la réussite
sociale : le vote Le Pen est l’expression de la désespérance des zones périurbaines monotones.
Les médecins se
“comportent
comme
tout le monde. Ils ne
vont pas s’installer là
où il n’y a personne.
”
Comment cela se traduit-il en terme de
besoins de santé ?
Emmanuel Vigneron : On observe des différences importances en termes d’espérance de vie
et d’indicateurs de santé, liées à la répartition des
populations selon leurs revenus. Ceux qui vont le
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.27
INTERVIEW
GRAND TÉMOIN
Interview
moins bien sont ceux qui sont le moins encadrés ; l’offre
médicale pour eux est faible. De plus, ils n’ont pas les
moyens de se payer le reste à charge. On observe des différences en ce qui concerne les pathologies sociales liées
aux comportements ou à la pauvreté. Les cancers de l’œsophage sont par exemple inégalement répartis. Il y a plus de
tuberculoses en Seine-Saint-Denis qu’en Hauts-de-Seine.
Et ces différences se sont accentuées. On n’a pas su apporter
les réponses qu’il fallait, alors que la République se doit
d’assurer un égal accès aux soins. Ces différences sont
grosses de dangers, notamment dans l’expression des suffrages.
Estimer les besoins au niveau de la région plutôt que
celui du département, du bassin de vie ou du canton
a-t-il une influence sur les décisions ?
Benoît Péricard : La mise en place des agences régionales
de santé n’a pas été une rupture. Or, il faut distinguer les
territoires de planification et les territoires de projets qui
ne peuvent s’aborder qu’à un niveau inférieur. 14 régions
sur 22 ont aligné les territoires sur les départements pour
correspondre aux conseils généraux ou du fait du tropisme
préfectoral. Ce découpage est plutôt contreproductif par
rapport à un objectif de proximité et pour prendre en
compte le premier recours dont la défection est aujourd’hui
la plus sensible pour les patients. Je préfère l’approche du
Limousin ou de la Franche Comté qui ont gommé les départements, faisant de la région le niveau de planification,
mais maintenant des territoires de santé, plus petits, où se
retrouvent des acteurs en capacité de monter des projets
dont on a besoin pour retrouver ce lien indispensable entre
le social et la santé
Il faudrait partir des besoins de façon concentrique, du
premier recours, premier cercle des besoins immédiats.
Notons qu’en dix ans, avec les maisons médicales de santé,
le médecin généraliste passe d’un cercle à l’autre au niveau
du chef lieu de canton ou d’arrondissement, alors que l’infirmier libéral ou le pharmacien reste géographiquement
plus proche du patient.
Il commence à y avoir une vraie prise en compte territoriale
des besoins de santé, mais c’est encore embryonnaire.
Il faudra encore plusieurs plans régionaux de santé ou
plusieurs schémas régionaux d’offre de soins pour parvenir
à quelque chose de plus fin. Retrouver le lien entre le social
et la santé, c’est cela qui peut contribuer à rendre la République présente.
Quelles sont les causes profondes de l’inégalité de répartition des professionnels de santé ?
Emmanuel Vigneron : Ce sont des causes historiques.
Comme il n’y a pas eu de révolution industrielle dans le
midi de la France et que, à part quelques foyers industriels,
il n’y a pas eu d’industries, le débouché pour les meilleurs
élèves, c’était la robe ou le caducée ou de « monter à Paris »
dans les grandes écoles de la République, comme l’École
normale supérieure ou les écoles d’ingénieurs. Il y a dans
le sud, de vieilles facultés de médecine ou de droit ; les facultés dans le nord sont en majorité plus récentes. L’abondance du corps professoral faisait qu’on était en capacité
de former beaucoup de diplômés. C’est encore le cas aujourd’hui. Le numerus clausus à l’entrée de la faculté n’est
pas arrêté en fonction des besoins de santé, mais par la
conférence des doyens en fonction des capacités de formation. Certes, les facultés d’Amiens, de Reims, de Nancy
voient leurs effectifs croître depuis 30 ans, mais lentement.
Le rééquilibrage est lent. Ceci explique la différence entre
le sud et le nord.
Benoît Péricard : On observe aussi aujourd’hui un autre
phénomène : la concentration des praticiens dans les agglomérations. Les jeunes qui ont suivi une longue formation
ont envie de vivre dans une grande ville.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
Benoît
Péricard
mise en place
“Lades
agences
régionales
de santé
n’a pas été
une rupture.
La réforme de l’internat au début des années 80 a accentué
le phénomène. Tous les internes sont formés dans les CHU.
Autrefois, l’internat de proximité permettait de maintenir
une égalité et de fixer les médecins là où ils avaient été formés.
Que signifie vouloir remédier à la désertification médicale dans des territoires où la population elle-même
se raréfie ?
Emmanuel Vigneron : C’est un peu l’histoire de la poule
et de l’œuf. Il n’y a pas de médecin, la population ne s’installe pas, et vice-versa, le médecin ne s’installe pas là où il
n’y a plus de commerces, de cinéma, etc. La solution passe
par l’aménagement du territoire. On n’a pas mesuré les
dangers de la métropolisation. On a crû qu’elle était souhaitable pour constituer de grandes portes d’entrée sur la
mondialisation, des lieux de contact mondiaux. Ce concept
a du mal à s’installer. Même à Lyon ; la deuxième ville de
France, cela fonctionne mal. Il n’y a qu’à voir le trafic de
l’aéroport. En médecine, Paris représente 45 % des publications en France. Les métropoles n’équilibrent pas assez !
Benoît Péricard : Il est sans doute trop tôt pour mesurer
les effets de la réforme des Instituts hospitalo-universitaires créés dans le cadre du grand emprunt.
Peut-être aussi faudrait-il raccourcir les études de médecine générale et dissocier une formation plus poussée pour
quelques hospitalo-universitaires et former des médecins
qui devront irriguer le territoire.
Emmanuel Vigneron : Quand on a fait 10 ans d’études en
CHU, on aspire à rester au CHU ou, à s’installer dans une
clinique de la grande ville, mais pas à aller s’installer à
Montauban ou à Provins. Cette formation d’excellence pour
tous a du bon, mais elle a contribué à la désertification.
Peut-on chiffrer le nombre de professionnels qu’il faudrait pour renforcer les zones sous denses ? Emmanuel Vigneron : Cela ne représente pas grandchose en termes d’effectifs, par rapport aux 200 000 médecins exerçant ou au 600 services d’urgence existant. La
dotation des territoires aujourd’hui délaissés représenterait pour la Nation un effort numérique peu important. Mais
cela représente un investissement politique et intellectuel
plus important. Il ne faut pas oublier qu’aujourd’hui, il y a
plus de médecins qu’il n’y en a jamais eu. Il faut sans doute
que la profession prenne conscience du rôle social des médecins et de leurs responsabilités vis-à-vis de toute la population française.
Benoît Péricard : Mais il faut également revitaliser les territoires. Cela va de pair avec une décentralisation plus
grande. Si la loi est importante pour fixer des objectifs et
des normes, l’organisation ne peut se faire qu’au niveau régional.
”
Démographie : 42% des médecins de bloc opératoire
exercent en libéral et 41% sont salariés
Dépassement, convergence :
l’hospitalisation privée inquiète
Lors de l’inauguration du salon Hôpital Expo, la ministre
des Affaires sociales et de la Santé a annoncé l’arrêt de
la convergence tarifaire public/privé et l’encadrement du
secteur 2. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP),
s’inquiète vivement de cette perspective qui marque un
changement important du modèle d’organisation des
soins hospitaliers. En outre, la FHP redoute le recentrage
des missions de service public sur le seul hôpital public.
De son côté, la Conférence des présidents de CME de
l’hospitalisation privée (CNPCMEHP) se dit très inquiète
que les médecins puissent subir une perte de revenus liée
à l’encadrement des dépassements d’honoraires. Elle aurait pour conséquence un désinvestissement des missions bénévoles dont les médecins ont la charge, et
notamment, remettrait en question la survie des CME. La
Conférence regrette qu’un système de rémunération n’ait
pas été prévu pour ces missions.
En bref
Le Conseil national de l'ordre
des médecins (CNOM), a publié
une étude sur la démographie
des médecins de bloc opératoire
(anesthésistes-réanimateurs,
chirurgiens orthopédiques et
traumatologiques, gynécologues
médicaux et obstétriciens) au
1er janvier 2011. Leur effectif se
chiffre à 34 872 médecins et
42% d’entre eux exercent en
libéral, 17% ont exercice mixte
et 41% sont salariés.
DMP : recadrage attendu
Alors que le député socialiste, Gérard BAPT, avait
réclamé l’arrêt du dossier médical personnel
(DMP), dispositif qu’il jugeait inefficace et trop
coûteux, la ministre des Affaires sociales et de la
Santé, de passage sur le stand de l’ASIP Santé
dans le cadre du salon Hôpital Expo, n’a pas été
plus amène. « Cela ne fonctionne pas comme
cela aurait dû fonctionner, c’est préoccupant »,
a-t-elle lâché.
Dans les 15 propositions qu’elle formule pour
le nouveau quinquennat, la CSMF suggère de
repenser le DMP pour le construire construit
prioritairement à partir du volet médical de synthèse conventionnel, enrichi du volet hospitalier,
puis ultérieurement par des éléments complémentaires (imagerie, examens biologiques,...).
Création du conseil national professionnel de médecine
générale : la CSMF et le SML lancent le processus
Alors que le Collège de médecine générale, pour d’obscures raisons, persiste
à refuser la création d’un conseil national professionnel de médecine générale
au sein de la fédération des spécialités médicales (FSM), la CSMF et du SML
ont décidé de lancer le processus de création de cette instance.
Les deux syndicats plaident pour la nécessaire unité de la profession et veulent éviter que la
médecine générale ne soit laissée de côté, en restant en dehors de la FSM qui regroupe toutes
les spécialités.
La CSMF et le SML, ont néanmoins tendu à tendre une dernière « perche » à l’ombrageux Collège
de médecine générale » et ont lancé un appel en direction de MG France et de la FMF pour
construire, tous ensemble, le futur Conseil professionnel de médecine général au sein de la
FSM.
Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
> p.29
En bref
Les étudiants ne sont pas en forme
Selon une enquête menée par la mutuelle étudiante LMD, l’état de santé des étudiants se détériore. 34% d’entre
eux disent avoir renoncé aux soins. Un renoncement qu’ils imputent à des raisons financières. En effet, près de la
moitié des étudiants n’a que 400 euros par mois pour vivre.
Le parcours de soins
pourra évoluer
Le nouveau gouvernement souhaite améliorer
le parcours de soins afin de l’adapter aux
pathologies chroniques et au vieillissement
de la population. C’est justement la voie
qu’explorait récemment le haut conseil pour
l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) en
proposant une réflexion sur la notion de parcours de soins impliquant l’ensemble des
acteurs libéraux et hospitaliers autour du
patient.
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Le Médecin de France I n° 1187 I 31 MAI 2012
Signature de l’ACIP
entre l’UNPS et l’UNCAM
La signature du premier accord-cadre interprofessionnel (ACIP) est intervenue mardi 15 mai entre
l’union nationale des professionnels de santé
(UNPS) et l’union nationale des caisses d’assurancemaladie (UNCAM). Cet accord comporte trois volets
principaux : la délivrance et la coordination des
soins, les relations entre professionnels de santé
et caisse d’assurance-maladie, et les avantages
sociaux des libéraux de santé. Il est l’aboutissement
de quatre années de travail entre l’UNPS et
l’UNCAM.
À présent, cet accord doit être envoyé à l’ensemble
des syndicats pour signature et l’UNOCAM (Union
nationale des organismes d’assurance-maladie
complémentaire) devra faire connaître sa position
sur ce texte ici la fin juin.