RESTBI Questionnaire
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Questionnaire RESTBI Date du jour: __________ Ce questionnaire a été conçu pour évaluer votre exposition possible à des blessures à la tête au cours de votre vie. Veuillez prendre un moment pour vous remémorer votre enfance (aux blessures à la tête dont vous vous rappelez ou dont on vous a parlé) jusqu'au jour d’aujourd’hui, pour répondre à toutes les questions suivantes, aussi précisément que possible. Sexe ()M () F Age _________ 1) Au cours de votre vie, avez-vous été un membre actif des forces militaires ? ∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 2. Oui Non A Que ce soit en entraînement ou au combat, avez-vous subi un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 2. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 2) Au cours de votre vie, avez-vous été impliqué(e) dans un accident d’automobile/de bicyclette/de cheval ? ∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 3. Oui Non A Avez-vous subi un coup à la tête et/ou un « coup du lapin » ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 3. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 3) Au cours de votre vie, avez-vous glissé et chuté, causant une blessure à votre tête ou à votre cou ? ∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 4. Oui Non A Cet incident a-t-il causé un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 4. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 4) Au cours de votre vie, avez-vous eu une altercation physique avec quelqu'un (Ex. victime d’une agression, de violences domestiques, implication dans une bagarre, etc.) ? ∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 5 Oui Non A Est-ce que ceci a mené à un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 5. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 5) Au cours de votre vie, avez vous joué à l’un ou plusieurs de ces sports ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 6. Rugby Football Crosse/Hockey Baseball/Softball Basketball/Volleyball Box/Lutte/MMA Sports d’aventure (Ex. Ski, Skateboard, etc.) Gymnastique Autre ________ A En pratiquant l’un de ces sports, avez-vous subi un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 6. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 6) Avez-vous vécu une quelconque situation ayant entraîné un choc sur votre tête ou votre cou, ayant provoqué un ou plusieurs des symptômes suivants ? ∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 7. Date (s) i Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____, ii Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____, iii Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à l'incident _____,_____, iv Vous avez perdu connaissance _____,_____, • Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet cidessus, à côté de chaque symptôme correspondant. 7) Avez-vous consulté un médecin et reçu un diagnostic médical pour l'un de ces blessures ? Oui Non • Si oui, dans quel cas? ____________________________________________________________________ 8) L’une ou l’autre de ces blessures a-t-elle nécessité une hospitalisation ? Oui Non • Si oui, dans quel cas? _____________________________________________________________________ • Si oui, pendant combien de temps ? ____________________________________________________________ 9) Si vous avez subi un coup à la tête ayant provoqué une ou plusieurs perte(s) de conscience, quel était le plus long laps de temps durant lequel vous étiez inconscient(e) ? __________________________ Usage Officiel Nom du patient/Identité ____________ Diagnostic positif • Tout coup à la tête provoquant une perte de conscience (catégorie iv) • Traumatisme crânien ayant pour conséquence des troubles de la conscience au moment de l'événement couplé à une réponse affirmative à l'un des autres symptômes (réponses affirmatives aux catégories i & ii ou i & iii) Total # de TBI Age au plus ancien TBI ________ ________ # de TBI avec LOC TBI le plus récent ________ ________ Hospitalisation : LOC le plus long ________ ________ Autres remarques :_________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Cet examen rétrospectif des blessures traumatiques au cerveau (RESTBI) a été développé en 2013 au Centre d’Imagerie et d’Analyse du Cerveau de l’Université Duke, en concordance avec la définition et les lignes directives actuelles CDC pour les traumatismes crâniens (2013). Il a été adapté de plusieurs outils d’examen de traumatismes crâniens ((HELPS, OSU TBI-ID, et BTBIS) pour enquêter globalement sur la population globale à propos des évènements qui sont survenus au cours de leur vie. Pou plus d’informations, contactez Mark Sundman ou Eric Hall à [email protected]
