RESTBI Questionnaire

Questionnaire RESTBI Date du jour: __________
Ce questionnaire a été conçu pour évaluer votre exposition possible à des blessures à la tête au cours de votre vie. Veuillez prendre un
moment pour vous remémorer votre enfance (aux blessures à la tête dont vous vous rappelez ou dont on vous a parlé) jusqu'au jour
d’aujourd’hui, pour répondre à toutes les questions suivantes, aussi précisément que possible.
Sexe ( ) M ( ) F Age _________
1) Au cours de votre vie, avez-vous été un membre actif des forces militaires ?
∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 2.
  Oui
  Non
A Que ce soit en entraînement ou au combat, avez-vous subi un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des
symptômes suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 2. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.
2) Au cours de votre vie, avez-vous été impliqué(e) dans un accident d’automobile/de bicyclette/de cheval ?
∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 3.
  Oui
  Non
A Avez-vous subi un coup à la tête et/ou un « coup du lapin » ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 3. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.

3) Au cours de votre vie, avez-vous glissé et chuté, causant une blessure à votre tête ou à votre cou ?
∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 4.
  Oui
  Non
A Cet incident a-t-il causé un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 4. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.
4) Au cours de votre vie, avez-vous eu une altercation physique avec quelqu'un (Ex. victime d’une agression, de violences domestiques,
implication dans une bagarre, etc.) ?
∗ Si oui, veuillez continuer. Si non, veuillez passer à la question 5
  Oui
  Non
A Est-ce que ceci a mené à un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 5. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.

5) Au cours de votre vie, avez vous joué à l’un ou plusieurs de ces sports ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 6.
  Rugby
  Football
  Crosse/Hockey
  Baseball/Softball
  Basketball/Volleyball
  Box/Lutte/MMA
  Sports d’aventure (Ex. Ski, Skateboard, etc.)
  Gymnastique
  Autre ________
A En pratiquant l’un de ces sports, avez-vous subi un coup à la tête ayant pour conséquence un ou plusieurs des symptômes
suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 6. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.
6) Avez-vous vécu une quelconque situation ayant entraîné un choc sur votre tête ou votre cou, ayant provoqué un ou plusieurs des
symptômes suivants ?
∗ Si oui, cochez les cases qui correspondent à vos symptômes. Si non, passez directement à la question 7. Date (s)
i  Vous étiez étourdi, confus, désorienté ou avez « vu des étoiles » au moment de l’incident _____,_____,
ii  Vous ne vous rappelez pas de la blessure _____,_____,
iii  Vous avez ressenti des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'irritabilité, ou des pertes de mémoire suite à
l'incident _____,_____,
iv  Vous avez perdu connaissance _____,_____,
• Veuillez estimer la date (mois/année) de chaque incident. Veuillez noter la date dans l'espace prévu à cet effet ci-
dessus, à côté de chaque symptôme correspondant.

7) Avez-vous consulté un médecin et reçu un diagnostic médical pour l'un de ces blessures ?
  Oui
  Non
• Si oui, dans quel cas? ____________________________________________________________________
8) L’une ou l’autre de ces blessures a-t-elle nécessité une hospitalisation ?
  Oui
  Non
• Si oui, dans quel cas? _____________________________________________________________________
• Si oui, pendant combien de temps ? ____________________________________________________________
9) Si vous avez subi un coup à la tête ayant provoqué une ou plusieurs perte(s) de conscience, quel était le plus long laps de temps durant
lequel vous étiez inconscient(e) ? __________________________
Usage Officiel Nom du patient/Identité ____________
Diagnostic positif
• Tout coup à la tête provoquant une perte de conscience (catégorie iv)
• Traumatisme crânien ayant pour conséquence des troubles de la conscience au moment de l'événement couplé à une réponse affirmative
à l'un des autres symptômes (réponses affirmatives aux catégories i & ii ou i & iii)
Total # de TBI ________ # de TBI avec LOC ________ Hospitalisation : ________
Age au plus ancien TBI ________ TBI le plus récent ________ LOC le plus long ________
Autres remarques :_________________________________________________________________________________________________
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Cet examen rétrospectif des blessures traumatiques au cerveau (RESTBI) a été développé en 2013 au Centre d’Imagerie et d’Analyse du Cerveau de l’Université Duke,
en concordance avec la définition et les lignes directives actuelles CDC pour les traumatismes crâniens (2013). Il a été adapté de plusieurs outils d’examen de
traumatismes crâniens ((HELPS, OSU TBI-ID, et BTBIS) pour enquêter globalement sur la population globale à propos des évènements qui sont survenus au cours de
leur vie. Pou plus d’informations, contactez Mark Sundman ou Eric Hall à [email protected]