Épidémiologie des infections liées aux cathéters Définition Diagnostic Épidémiologie Les ILC définition • Les ILC : de quoi parle-t-on? – Infections locales – Infection systémiques (bactériémiques ou non) – (Colonisation des cathéters : culture positive de l’extrémité du cathéter ) SRLF-SFAR 2008 Définition (1) Définition (2) Précisions/définition CTIN 2007 Comment relier la bactériémie au cathéter ? Délai de positivité entre hémoculture périphérique et hémoculture prélevée au cathéter < 2h : ILC exclue Cultures semi quantitatives du point de ponction et délai différentiel de positivité des hémocultures 2012 9 bactériémies, intérêt d’associer les 2 méthodes Vers un diagnostic d’ILC plus précoce? Technique moléculaire de détection (PNA FISH) sur du sang prélevé sur les cathéters 115 patients : hématologie et hémodialyse durée d’observation : 25j Se 5 ILC : la méthode a permis d’anticiper Hémodialyse 4 diagnostics sur 5 Hématologie VPP VPN 100% 96% 50% 100% 67% 100 % 98% 80% 99% 67% Diagnostic anticipé : 4,5 jours (2 à 8 j) Total Sp 100 % 99% Difficultés du diagnostic Pour les bactériémies : Sensibilité et spécificité imparfaites • Fréquence des « contaminants » : • 29.1% des cas la positivité d’une hémoculture est due à une contamination Réf : CCLIN Sud-Est réseau bactériémies 2003 • Difficulté d’interprétation des hémocultures + à Staphylocoques non aureus Susan. E Beekmann et coll, ICHE, 2005, 26 : 559-66 → Importance des bonnes pratiques de prélèvement des hémocultures Gravité • Gravité – Choc septique complique environ 50% des bactériémies liées aux cathéters – Thrombophlébite septique – Infections secondaires (arthrite, endocardite…) – Sur mortalité attribuable • Augmentation de la durée d’hospitalisation – variable selon les auteurs : 10 jours ou 2,6 j • Surcoût Wenzel RP New England Journal of Medicine, 2006 35% de décès attribuables à l’ILC + 2.6 j d’hospitalisation Mesurer la fréquence des ILC • Comment? Enquêtes d’incidence – Infections rapportées au nombre de patients cathétérisés (en %) – Infections rapportées au nombre de jours cathéters (‰ jours cathéters) : N infections /N journées de cathétérisme • Ex : 1 patient cathétérisé 1000 j = 1000 j cathéter 100 patients cathétérisés 10 jours = 1000 j cathéters En réanimation 28.5 % des bactériémies nosocomiales ont pour origine un cathéter ILC : 0.5% des patients BLC : 0.5% des patients Délai ILC : 14,6 j Délai BLC : 14,9j Limites : difficulté du suivi de tous les cathéters placés Variabilité des taux selon les services Mesurer la fréquence des ILC • En résumé – La majorité des ILC sont liées aux voies centrales – L’incidence des ILC bactériémiques : de 1 à 2 pour ‰ jours cathéters centraux (voire < en France: 0.59 ‰ j pour le réseau REA Raisin 2012) – Ex : 1 chiffre au CHRU de Montpellier (2800 lits) : 10 bactériémies/mois liées aux cathéters Question 1 • Pour quel type de cathéter, l’incidence des ILC rapportée à 1000 jours cathéters, est-elle la plus élevée ? – – – – Cathéter périphérique Cathéter veineux central PICC Chambre à cathéter implantable Réponse question 1 Bactériémies pour ‰ j.cathéters 3 2,7 2,5 2 1,7 1,5 1 0,5 0,5 0,1 0 CCI Cathéter périphérique Picc-line Cathéter central Maki DG, 2006 La densité d’incidence d’ILC % jours de cathétérisme varie selon le diagnostic : Si admission pour chirurgie urgente > chirurgie réglée ou diagnostic médical Tendance à la hausse de l’exposition au cathétérisme en 10 ans, de même qu’aux autres dispositifs invasifs Évolution des taux d’ILC Les cathéters en pédiatrie • Épidémiologie des ILC en réanimation pédiatrique (M F Niedner, ICHE 2011; 32 (12) : 1200-1208 USA) – Réseau réanimations pédiatriques 3.1 bactériémies ‰ j cathéters, 0 pour les 7 premiers j → Taux d’ILC > en pédiatrie – Risque associé à la jugulaire < à fémorale et sousclavière • Réseau CDC- NHSN (2011) – taux rapportés : 0,9 à 1,8 ‰j de cathétérisme en réanimation pédiatrique ILC ‰j de cathétérisme en néonatologie Les cathéters périphériques Trinh TT ICHE 2011; 32 : 579-583 Bactériémies à S.aureus et cathéters périphériques : taux très élevé de cathétérisme 76% des patients • 12% des ILC sont liées à des cathéters périphériques • FDR d’infections : – insertion au pli du coude, urgences, hors hôpital, – durée : 46% des bactériémies survenaient après > 3j de cathétérisme • Incidence 0.06 bactériémies ‰j de cathétérisme périphérique Les PICC Étude CHU-Montpellier- : 2010-2011 194 PICC - 194 PICC posés chez 163 patients, suivis jusqu’à leur retrait (y compris à domicile) - Principaux services demandeurs CHU : Hémato-oncologie, pneumologie, MIT, Médecines, Gastro-entérologie… - Indications Indications Effectifs ATB 155 Réhydratation 98 Anticancéreux 53 Prélèvements sanguins 46 NPT 44 Transfusion CSH 19 Autres 8 94,3% objectif curatif 67% indications multiples 32 Les PICC Pose - Lieu unique : radiologie vasculaire - Succès technique : 100% - Durée moyenne procédure : 15,20 min (3 à 120 min) - 90% PICC posés type monolumière - Préparation cutanée (détersion, rinçage, séchage, ATS OH) déclarée être réalisée dans 100% des cas 33 Les PICC - Sites d’insertion Veine basilique +++ (129/194 PICC) + gros diamètre - Fixation du PICC : 96% par sutures et 4% par pansement colloïde spécifique Statlock® 34 Nombre total de PICC inclus : n=194 Perdus de vue : n=2 PICC toujours présent en fin d’étude : n=4 Suivi Nombre de PICC évaluables : n=188 Patients décédés avec leur PICC n=25 (13,3%) Retraits programmés n=86 (45,7%) Durée moyenne maintien PICC : 27,4 j Retraits non programmés n=77 (41%) Durée moyenne maintien PICC : 20,8 j 35 Les PICC Durée de vie des PICC (n=192) Durée totale cathétérisme 5218 j-PICC Médiane maintien PICC=17 J Moyenne maintien PICC=27 J CHU 2700 j-PICC ES hors CHU 637 j-PICC Domicile 1881 j-PICC 36 Complications Type de complications Nombre Taux d’incidence Infections confirmées 12 6,2 % Infections possibles 7 3,6 % TVP 3 1,6 % Hématomes 2 1% Occlusions 17 8,8 % Retraits accidentels 17 TOTAL 58 Délai moyen de survenue de complications : 16,10j Yap 8,8 % Cheong et al. (2004) et al. al. (2008) Haider et al. (2009) 30 % 40,7 % 15,9 % 16,5 % 32,8 % (2006) Vidal et 37 Courbes de survie des PICC fonction du motif de retrait Durée moyenne maintien PICC retirés pour occlusion=16,1 J Durée moyenne maintien PICC retirés pour infection=23,7 J Durée moyenne maintien PICC retirés de façon programmée=27,4 J 38 12 infections confirmées : 3 bactériémies + 9 locales 5218 jPICC Suivi de complications liées aux PICC Walshe Safdar Vidal et Kabsy (2002) (2005) (2008) et al. 351 Nb PICC suivis 194 TI bactériémies 1,55 7,4 DI bactériémies (1000jcathéter) 0,57 2,5 et al. al. et al. 251 127 52 2,4 3,1 1,9 (2010) REARAISIN 2012 (CVC) Données CCLIN SE (%) 2,1 - - 0,59 REARAISIN 2009 (CVC) CHRU Montpellier 1,74 39 2013 267 PICC -Indication : antibiothérapie 68% -Durée médiane : 17 j -DI des bactériémies : 0.86‰j cathéters Cathéters centraux « hors réanimation » Étude prospective de type suivi de cohorte-CHU de Montpellier 2012 Lieu de pose unique : bloc digestif St ELOI Données pose du CVC (fiche remplie/bloc dig) Inclusion du 01/02 au 05/07/12 J0 Suivi du 01/02 au 22/07/12 11 services de médecine et chirurgie Données entretien et retrait CVC (fiche remplie/service) Retrait du CVC 32 CVC exclus de l’étude CVC=118 Durée moyenne de maintien du cathéter = médiane = 12 j (extrêmes : 1 à 41 j) 1393 j de cathétérisme Motifs de retrait Patients décédés avec leur CVC (non imputables au CVC) n=5 (4.2%) Motif de retrait inconnu n=6 (5.1%) Retraits programmés n=79 (67%) -Fin ttt : n=70 -Changement de cathéter : n=9 Durée moy maintien=12 j Retraits non programmés n=28 (23.7%) Durée moy maintien=13 j 150 150CVC CVC 32 CVC exclus 118 CVC 5 DC 113 CVC retirés 74 CVC cultivés (65.5%) 90.5% 67 cultures négatives 72 résultats connus 6.75% 5 cultures positives 5 infections confirmées - 1 Bactériémie à SCN méti-R - 3 ILC locales à SCN méti-R - 1 ILC locale à P.aeruginosa Nb CVC inclus 118 TI BLC (%) 0.85 DI BLC (1000jcathéter) 0.72 TI ILC locale 3.39 DI ILC locale (1000j-cathéter) 2.87 1393 jours-CVC Réa : Durées moyennes maintien = 12,6J ; médiane=8J Études d’incidence en médecine et chirurgie 2.42 Neulier et al. (2012) 2.1 AC Guille des Buttes et al. (2010) 1,9 (med) 2,4 (chir) 7.7 (chir abdo) 5,7 4,4 Marsc hall (2007) Trick W et al. (2006) Données de surveillance 1,74 0,59 REARAISIN CHU Montpellier 2009 Réseau REA Sud-est (2012) Zingg et al. (2009) La densité d’incidence des BLC ici ( « hors réacat ») est < données de la littérature < surveillance aux résultats de surveillance en réanimation Les CCI Bactériémies associées 0,016 à 1,45 ‰j Les premiers mois après la pose sont plus à risque Épidémiologie microbiologique • f Les microorganismes des ILC appartiennent à la flore résidente cutanée du patient (SCN, S.aureus) ou de substitution du patient ou du personnel (Enterococcus, entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter, Candida) Les facteurs de risque d’ILC • Le patient : – – – – Âges extrêmes Dénutrition Foyer infectieux à distance Présence de lésions cutanées • La pose – Nombre de ponctions – Expérience de l’opérateur – Intérêt de l’échoguidage Les facteurs de risque d’ILC • Le site d’insertion : sujet débattu (étude en cours) – Site sous clavier moins fréquemment associé à infection que jugulaire ou fémoral • Membre supérieur à privilégier pour cathétérisme périphérique • Voie radiale à privilégier pour cathétérisme artériel Les facteurs de risque d’ILC • Le matériel utilisé – Adhérence des micro organismes > pour les cathéters en PVC, moindre pour les cathéters en polyuréthane ou en polymères fluorés (Téflon) • La densité de la flore cutanée au site d’insertion • Le nombre de manipulations • La durée de cathétérisme Facteurs de risque