Épidémiologie des infections liées aux cathéters

Épidémiologie des infections
liées aux cathéters
Définition
Diagnostic
Épidémiologie
Les ILC définition
• Les ILC : de quoi parle-t-on?
– Infections locales
– Infection systémiques (bactériémiques ou non)
– (Colonisation des cathéters : culture positive de
l’extrémité du cathéter )
SRLF-SFAR 2008
Définition (1)
Définition (2)
Précisions/définition
CTIN 2007
Comment relier la bactériémie au
cathéter ? Délai de positivité entre hémoculture périphérique
et hémoculture prélevée au cathéter < 2h : ILC exclue
Cultures semi quantitatives du point de ponction
et délai différentiel de positivité des hémocultures
2012
9 bactériémies, intérêt d’associer les 2 méthodes
Vers un diagnostic d’ILC plus précoce?
Technique moléculaire
de détection (PNA FISH)
sur du sang prélevé sur les cathéters
115 patients : hématologie et hémodialyse
durée d’observation : 25j
Se
5 ILC : la méthode a permis d’anticiper Hémodialyse
4 diagnostics sur 5
Hématologie
VPP
VPN
100% 96% 50%
100%
67%
100
%
98%
80%
99% 67%
Diagnostic anticipé : 4,5 jours (2 à 8 j)
Total
Sp
100
%
99%
Difficultés du diagnostic
Pour les bactériémies :
Sensibilité et spécificité imparfaites
• Fréquence des « contaminants » :
• 29.1% des cas la positivité d’une hémoculture est due à
une contamination
Réf : CCLIN Sud-Est réseau bactériémies 2003
• Difficulté d’interprétation des hémocultures +
à Staphylocoques non aureus
Susan. E Beekmann et coll, ICHE, 2005, 26 : 559-66
→ Importance des bonnes pratiques de prélèvement
des hémocultures
Gravité
• Gravité
– Choc septique complique environ 50% des
bactériémies liées aux cathéters
– Thrombophlébite septique
– Infections secondaires (arthrite, endocardite…)
– Sur mortalité attribuable
• Augmentation de la durée d’hospitalisation
– variable selon les auteurs : 10 jours ou 2,6 j
• Surcoût
Wenzel RP
New England Journal of Medicine, 2006
35% de décès attribuables à l’ILC
+ 2.6 j d’hospitalisation
Mesurer la fréquence des ILC
• Comment?
Enquêtes d’incidence
– Infections rapportées au nombre de patients
cathétérisés (en %)
– Infections rapportées au nombre de jours
cathéters (‰ jours cathéters) : N infections /N
journées de cathétérisme
• Ex : 1 patient cathétérisé 1000 j = 1000 j cathéter
100 patients cathétérisés 10 jours = 1000 j cathéters
En réanimation
28.5 % des bactériémies nosocomiales ont pour origine un cathéter
ILC : 0.5% des patients BLC : 0.5% des patients
Délai ILC : 14,6 j Délai BLC : 14,9j
Limites : difficulté du suivi de tous les cathéters placés
Variabilité des taux selon les services
Mesurer la fréquence des ILC
• En résumé
– La majorité des ILC sont liées aux voies centrales
– L’incidence des ILC bactériémiques : de 1 à 2 pour
‰ jours cathéters centraux (voire < en France:
0.59 ‰ j pour le réseau REA Raisin 2012)
– Ex : 1 chiffre au CHRU de Montpellier (2800 lits) :
10 bactériémies/mois liées aux cathéters
Question 1
• Pour quel type de cathéter, l’incidence des ILC
rapportée à 1000 jours cathéters, est-elle la plus
élevée ?
–
–
–
–
Cathéter périphérique
Cathéter veineux central
PICC
Chambre à cathéter implantable
Réponse question 1
Bactériémies pour ‰ j.cathéters
3
2,7
2,5
2
1,7
1,5
1
0,5
0,5
0,1
0
CCI
Cathéter
périphérique
Picc-line
Cathéter central
Maki DG, 2006
La densité d’incidence d’ILC % jours de cathétérisme varie selon le diagnostic :
Si admission pour chirurgie urgente > chirurgie réglée ou diagnostic médical
Tendance à la hausse de l’exposition au cathétérisme en 10 ans,
de même qu’aux autres dispositifs invasifs
Évolution des taux d’ILC
Les cathéters en pédiatrie
• Épidémiologie des ILC en réanimation
pédiatrique (M F Niedner, ICHE 2011; 32 (12) : 1200-1208 USA)
– Réseau réanimations pédiatriques
3.1 bactériémies ‰ j cathéters, 0 pour les 7 premiers j
→ Taux d’ILC > en pédiatrie
– Risque associé à la jugulaire < à fémorale et sousclavière
• Réseau CDC- NHSN (2011)
– taux rapportés : 0,9 à 1,8 ‰j de cathétérisme en
réanimation pédiatrique
ILC ‰j de cathétérisme en néonatologie
Les cathéters périphériques
Trinh TT ICHE 2011; 32 : 579-583
Bactériémies à S.aureus et cathéters périphériques :
taux très élevé de cathétérisme 76% des patients
• 12% des ILC sont liées à des cathéters périphériques
• FDR d’infections :
– insertion au pli du coude, urgences, hors hôpital,
– durée : 46% des bactériémies survenaient après > 3j de
cathétérisme
• Incidence 0.06 bactériémies ‰j de cathétérisme
périphérique
Les PICC
Étude CHU-Montpellier- : 2010-2011
194 PICC
- 194 PICC posés chez 163 patients, suivis jusqu’à leur retrait (y
compris à domicile)
- Principaux services demandeurs CHU : Hémato-oncologie,
pneumologie, MIT, Médecines, Gastro-entérologie…
- Indications
Indications
Effectifs
ATB
155
Réhydratation
98
Anticancéreux
53
Prélèvements sanguins
46
NPT
44
Transfusion CSH
19
Autres
8
94,3% objectif
curatif
67% indications
multiples
32
Les PICC
Pose
- Lieu unique : radiologie vasculaire
- Succès technique : 100%
- Durée moyenne procédure : 15,20 min (3 à 120 min)
- 90% PICC posés type monolumière
- Préparation cutanée (détersion, rinçage, séchage, ATS OH)
déclarée être réalisée dans 100% des cas
33
Les PICC
- Sites d’insertion
Veine basilique +++
(129/194 PICC)
+ gros diamètre
- Fixation du PICC : 96% par sutures
et 4% par pansement colloïde spécifique Statlock®
34
Nombre total de PICC inclus :
n=194
Perdus de vue : n=2
PICC toujours présent
en fin d’étude : n=4
Suivi
Nombre de PICC évaluables :
n=188
Patients décédés
avec leur PICC
n=25 (13,3%)
Retraits programmés
n=86 (45,7%)
Durée moyenne
maintien PICC : 27,4 j
Retraits non
programmés
n=77 (41%)
Durée moyenne
maintien PICC : 20,8 j
35
Les PICC
Durée de vie des PICC (n=192)
Durée totale
cathétérisme
5218 j-PICC
Médiane maintien PICC=17 J
Moyenne maintien PICC=27 J
CHU
2700 j-PICC
ES hors
CHU
637 j-PICC
Domicile
1881 j-PICC
36
Complications
Type de
complications
Nombre Taux
d’incidence
Infections
confirmées
12
6,2 %
Infections
possibles
7
3,6 %
TVP
3
1,6 %
Hématomes
2
1%
Occlusions
17
8,8 %
Retraits
accidentels
17
TOTAL
58
Délai moyen de survenue
de complications : 16,10j
Yap
8,8 %
Cheong
et al.
(2004)
et al.
al.
(2008)
Haider et
al.
(2009)
30 %
40,7 %
15,9 %
16,5 %
32,8 %
(2006)
Vidal et
37
Courbes de survie des PICC fonction du motif de retrait
Durée moyenne
maintien PICC
retirés pour
occlusion=16,1 J
Durée moyenne
maintien PICC
retirés pour
infection=23,7 J
Durée moyenne
maintien PICC
retirés de façon
programmée=27,4 J
38
12 infections confirmées :
3 bactériémies + 9 locales
5218 jPICC
Suivi de complications liées aux
PICC
Walshe
Safdar
Vidal et Kabsy
(2002)
(2005)
(2008)
et al.
351
Nb PICC suivis
194
TI
bactériémies
1,55 7,4
DI
bactériémies
(1000jcathéter)
0,57 2,5
et al.
al.
et al.
251
127
52
2,4
3,1
1,9
(2010)
REARAISIN
2012
(CVC)
Données
CCLIN SE
(%)
2,1
-
-
0,59
REARAISIN
2009
(CVC)
CHRU
Montpellier
1,74
39
2013
267 PICC
-Indication :
antibiothérapie 68%
-Durée médiane : 17 j
-DI des bactériémies :
0.86‰j cathéters
Cathéters centraux « hors réanimation »
Étude prospective de type suivi de cohorte-CHU de Montpellier
2012
Lieu de pose unique :
bloc digestif St ELOI
Données pose du CVC
(fiche remplie/bloc dig)
Inclusion du
01/02 au 05/07/12
J0
Suivi du 01/02 au 22/07/12
11 services
de médecine et chirurgie
Données entretien et
retrait CVC (fiche
remplie/service)
Retrait du CVC
32 CVC exclus de l’étude
CVC=118
Durée moyenne de maintien du cathéter = médiane =
12 j (extrêmes : 1 à 41 j)
1393 j de cathétérisme
Motifs de retrait
Patients décédés avec
leur CVC
(non imputables au CVC)
n=5 (4.2%)
Motif de retrait inconnu
n=6 (5.1%)
Retraits programmés n=79 (67%)
-Fin ttt : n=70
-Changement de cathéter : n=9
Durée moy maintien=12 j
Retraits non programmés
n=28 (23.7%)
Durée moy maintien=13 j
150
150CVC
CVC
32 CVC exclus
118 CVC
5 DC
113 CVC retirés
74 CVC cultivés
(65.5%)
90.5% 67 cultures négatives
72 résultats connus
6.75%
5 cultures positives
5 infections confirmées
- 1 Bactériémie à SCN méti-R
- 3 ILC locales à SCN méti-R
- 1 ILC locale à P.aeruginosa
Nb CVC inclus
118
TI BLC (%)
0.85
DI BLC (1000jcathéter)
0.72
TI ILC locale
3.39
DI ILC locale
(1000j-cathéter)
2.87
1393 jours-CVC
Réa : Durées moyennes maintien =
12,6J ; médiane=8J
Études d’incidence en médecine
et chirurgie
2.42
Neulier
et al.
(2012)
2.1
AC
Guille
des
Buttes
et al.
(2010)
1,9 (med)
2,4 (chir)
7.7 (chir
abdo)
5,7
4,4
Marsc
hall
(2007)
Trick
W et
al.
(2006)
Données de
surveillance
1,74
0,59
REARAISIN
CHU
Montpellier
2009
Réseau
REA
Sud-est
(2012)
Zingg et al.
(2009)
La densité d’incidence des BLC ici ( « hors réacat ») est < données
de la littérature < surveillance aux résultats de surveillance en
réanimation
Les CCI
Bactériémies
associées
0,016 à 1,45 ‰j
Les premiers mois
après la pose
sont plus à risque
Épidémiologie microbiologique
• f
Les microorganismes
des ILC appartiennent
à la flore résidente
cutanée du patient
(SCN, S.aureus) ou de
substitution du
patient ou du
personnel
(Enterococcus,
entérobactéries,
Pseudomonas,
Acinetobacter,
Candida)
Les facteurs de risque d’ILC
• Le patient :
–
–
–
–
Âges extrêmes
Dénutrition
Foyer infectieux à distance
Présence de lésions cutanées
• La pose
– Nombre de ponctions
– Expérience de l’opérateur
– Intérêt de l’échoguidage
Les facteurs de risque d’ILC
• Le site d’insertion : sujet débattu (étude en
cours)
– Site sous clavier moins fréquemment associé à
infection que jugulaire ou fémoral
• Membre supérieur à privilégier pour
cathétérisme périphérique
• Voie radiale à privilégier pour cathétérisme
artériel
Les facteurs de risque d’ILC
• Le matériel utilisé
– Adhérence des micro organismes > pour les
cathéters en PVC, moindre pour les cathéters en
polyuréthane ou en polymères fluorés (Téflon)
• La densité de la flore cutanée au site
d’insertion
• Le nombre de manipulations
• La durée de cathétérisme
Facteurs de risque