Traitement des métastases osseuses par radiologie
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Traitement des métastases osseuses par radiologie interventionnelle Réunion 3C – 31 mai 2013 Iñaki ZUAZO Radiologie – CHCB Bayonne Introduction • Métastases osseuses (MO) fréquentes (20%) • Pronostic variable de quelques mois à quelques années selon le type de cancer primitif • Altération de la qualité de vie : douleur++, fractures, déficits neurologiques, réduction de la mobilité • Environ 1/3 des patients insuffisamment calmés par les traitements de référence généraux spécifiques (chimiothérapie, biphosphonates) et locaux (radiothérapie, chirurgie) • Médicaments antalgiques parfois insuffisants et associés à des effets indésirables Introduction • Douleur d’origine mécanique: étirement du périoste, hyperpression intra-osseuse liée au syndrome tumoral, microfractures douleur à la mobilisation • Douleurs d’origine inflammatoire: médiateurs chimiques… douleur de rythme inflammatoire • Douleur d’origine nerveuse: destruction ou compression nerveuse douleur neuropathique Introduction • Développement de traitements guidés par l’imagerie • Cimentoplastie – vertébroplastie • Méthodes de destruction tumorale : radiofréquence, cryothérapie, micro-ondes, ultrasons focalisés • Choix ou association fonction de la lésion et du but recherché: soulagement, stabilisation, destruction tumorale • Décision multidisciplinaire (oncologue, radiothérapeute, chirurgien, algologue, radiologue interventionnel…) Bloc de Radiologie Interventionnelle du CHCB – intégration au bloc central juin 2013 Cimentoplastie Cimentoplastie - généralités • Initialement pour le traitement des angiomes puis des fractures porotiques, puis des métastases • But: remplir de ciment une plage d’ostéolyse sous guidage d’imagerie, à visée antalgique et de stabilisation • Efficacité entre 70 et 97% • Effet rapide entre le 1er et le 3e jour • Mécanisme: effet mécanique (stabilisation des microfractures) >> effet chimique (destruction des fibres nociceptives) Vertébroplastie – voie transpédiculaire Progression au sein du corps vertébral et biopsie Positionnement au niveau du tiers antérieur du corps vertébral Contrôle final Cimentoplastie - procédure Bilan d’imagerie avant procédure: IRM et/ou scanner • • • • taille et nombre de lésions à traitées fracture/tassement atteinte corticale extension (parties molles, canal rachidien, foramen) Patiente de 45 ans – MO douloureuse d’un ADK pulmonaire – bilan IRM Bilan scanner (reconstructions osseuses du bilan TAP) Vertébroplastie de L1 Patiente de 80 ans – Myélome – Douleurs de hanche G invalidantes Cimentoplastie de la branche ilio-pubienne G sous guidage scopique Cimentoplastie - procédure • Anesthésie: sédation consciente • Guidage de la procédure: scopie +/- acquisition 3D avec reconstructions scanner (ou plus rarement scanner seul) mise en place du trocart osseux biopsie++ visualisation en temps réel de l’injection de ciment (répartition, fuite éventuelle) • Surveillance en salle de réveil puis en hospitalisation pour la nuit Patiente de 75 ans – Douleurs région sacro-iliaque D depuis 3 mois IRM (hors centre): lésion suspecte aileron sacré D Mise en place de 2 trocarts sous scopie + biopsie aileron sacré D Injection de ciment sous contrôle scopique Biopsie: remaniements non spécifiques Contrôle à 3 mois: pas de douleur, consolidation osseuse autour du ciment Cimentoplastie - indications • Traitement antalgique palliatif des MO • Rachis, cotyle, épiphyses (résistance mécanique du ciment en compression) • MO lytiques ou mixtes • Non indication: radiculalgie-compression médullaire, envahissement des parties molles, MO purement ostéocondensantes, diaphyses des os longs, lésions diffuses • Contre-indication relative: lyse corticale, en particulier du mur postérieur • Possible avant ou après radiothérapie Douleurs de l’épaule gauche Cimentoplastie d’une lésion lytique de la tête humérale Patiente suivie pour myélome - ATCD de vertébroplastie L1 et L5 Nouveau tassement douloureux de T10: décision de cimentoplastie Ponction pédiculaire D de T10 puis biopsie Positionnement antérieur au sein du corps de T10 puis injection de ciment sous contrôle scopique Cimentoplastie - indications • Traitement préventif des lésions peu symptomatiques?! • Risque de tassement vertébral majoré si ostéolyse du corps vertébral >50% en dorsal (>30% si atteinte costovertébrale) et >40% en lombaire (>25% si atteinte de l’arc postérieur) • Risque de fracture fémorale >25% si ostéolyse corticale >30mm de hauteur ou >50% de la circonférence osseuse • A discuter en fonction de la pathologie, du patient et des autres traitements Mélanome métastatique – peu de douleurs – patient demandeur Proposition de vertébroplastie préventive T6 et T7 il y a quelques semaines Patient ne souhaitant pour l’instant pas cette possibilité Cimentoplastie - complications • Complications symptomatiques rares si la cimentoplastie est réalisée dans de bonnes conditions et pour une bonne indication • Fuites de ciment possibles: discales, veineuses (possibilité d’embolie pulmonaire), épidurales et foraminales (rares mais risque neurologique) • Complications hémorragiques, infectieuses (très rares) • Exacerbation passagère des douleurs (réaction inflammatoire au ciment?) Fuite épidurale risque de compression neurologique Fuite veineuse paravertébrale risque EP Fuite discale risque TV adjacent débattu Vertébroplastie de L1 avec fuite discale Scanner à M4 Minime tassement du plateau supérieur de L2 Kyphoplastie • Gonflement d’un ballonnet • Création d’une cavité au sein de la métastase avant d’y injecter du ciment • Avantages: remplissage facilité, fuites limitées • Inconvénients: plus lourd, plus long, plus coûteux
