TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEOPLASIQUE

RADIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
DANS LE TRAITEMENT DE LA
DOULEUR NEOPLASIQUE
Bruno KASTLER,
Chef de Service
Imagerie Cardiaque, thoracique, sénologie
et
traitement de la douleur
Directeur
Laboratoire I4S
UA 6842
Besançon
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE dans le
TRAITEMENT de la douleur néoplasique
mini-invasive,
à
faible
efficace,
incontournable
pour le Patient
Pr Bruno KASTLER
Radiologie cardiaque et traitement de la douleur
CES Radiologie Cardiologie
Professeur associé CHU Sherbrooke CN
Maitrise et Master en Physique
Directeur Laboratoire I4S UA 4268
Président SFR FC
Président G4 imagerie FC
Université Franche-Comté C - CHRU Besançon
coût,
INTRODUCTION
- Traitement douleur (priorité en France)
- Nombreuses douleurs échappent au traitement
(douleur cancéreuse) K pancréas, MTSA osseuses
- Radiologues bonne maîtrise de nombreux gestes
interventionnels (biopsies, drainages..)
- techniques sous (guidage de l’image) destruction de
-
voies de conductions (neurolyses, infiltrations) et de
tumeurs (alcoolisation, RF, cimentoplastie, …)
Pratique quotidienne (1992)
Radiologie Interventionnelle
- ambulatoire (peu onéreux), efficace délais court
+++
- complémentaire autres traitements: médications
spécifiques, irradiation, chirurgie
- Algo-Radiologues partenaires actifs dans prise en
charge douleur (diagnostique et traitement):
au sein équipe multidisciplinaire (algologue,
oncologue, radiothérapeute, chirurgien,
neurologue, rhumatologue, psychiatre…
- Décisions thérapeutiques adoptées en STAFF
CONSULTATION
- douleur Capitale RI +++(avant et suivi patients
-
post-geste)
Connaître les pathologies douloureuses
Connaître son patient perception individuelle /
(Age, sexe, socio-culturel) RI: ressentie Lors AL
- Douleur bénigne (éviter complications!)
- Douleur maligne gestes plus lourds: efficace
(adhérence du patient et famille)
DOULEUR NEOPLASIQUE
- Cancer: l’intensité ressentie de la douleur est souvent très
importante, entre 7 et 10 EVA): K pancréas, MTSA
osseuses (solutions RI)
- Douleur = gravité ou récidive (post-op)
source d’angoisse patient/famille
- Pronostic fatal à plus ou moins long terme dans l’évolution
du cancer (palliatif, carcinostatique..voire curatif)
Organisation pratique de la RI
Douleur
- Accueil ++++: secrétariat, équipe de
manipulateurs
- Consultation RI douleur Capital +++ (avant
et suivi patients post-geste long terme)
- Mise en confiance patient +++ Expliquer le
pourquoi du geste (bénéfices/risques)
- Placebo +++
RI ‘Douleur’ : Comment ?
1 - Scanner: outil guidage Idéal
•
•
•
•
•
réévalue pathologie causale
bonne résolution spatiale: précision (scopie)
bonne résolution en contraste spontané (graisse), IV si nécessaire,
guidage pas à pas +++: sécurité (mm prés), efficacité
d’où:
- reproductible (si geste efficace)
- élargit le champs d’action (/techn. des Anesthésistes et guigage
sous Fluoscopie)
- Mais également: fluoro TDM (plus rapide, plus irradiant opérateur),
IRM
• relativement accessible, apprentissage +++ (mains des
Radiologues!!!)
RI ‘Douleur’ : Comment ?
1 - Scanner: outil guidage Idéal
- Dédié ou sur scanner diagnostique +++ (tôt le
-
matin)
Position confortable +++ mettre en confiance;
enlever chaussures +++
Table au plus bas matériel de procédure
encombrant
Double écran de guidage
(pas visible par patient !
Idem trocards et aiguilles
– 30 cm de long!)
Installation Scanner Interventionnel
« douleur: mettre en confiance»
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2- Anesthésie : locale ou générale ?
- Quasiment TOUS les gestes peuvent
être réalisés sous anesthésie locale
avec une technique adaptée :
Anesthésie sous-cutanée est
insuffisante et ne constitue pas
une
anesthésie locale !!!
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie locale : Comment ?
A – Préparation :
• Patient partenaire ++++
• Explications avant le geste
• Installation (position confortable) +++
• Evaluation de la Douleur (EVA) perprocédure
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie locale et bloc : Comment ?
B – Injection:
•Avec quoi ?
Aiguille la plus fine possible (Sous cutanée pour le point d’entrée puis 22Gspinale pour trajet): test patient
•Quoi ? :
Mélange anesthésique locaux à action rapide 1/3 (Xylocaine) et à action
prolongée 2/3 (Ropivacaine ou Bupivacaine)
•Combien ?
Par petites doses (1ml), ne pas dépasser au total 20ml
•Ou ?
- Sur le trajet de l’aiguille +++
- Péri-tumoral – Périoste (Contact osseux) si lésion osseuse
- Bloc intra-tumoral ++++
•Comment ?
Aspiration ++++, Injection lente +++, continue - Reinjection au cours du geste
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie: Comment ?
C – Perfusion antalgique per-procedure:
•Perfusion de perfalgan dès le debut du geste
– systématique pour les geste lourds
– Sur demande en cas de douleurs
•Perfusion de Nubain (analgésique central
agoniste partiel) sur demande (attention effet
inverse chez patients sous agoniste pur !!)
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie: Comment ?
D – Ventilation Protoxyde d’azote:
•= Kalinox !
•Systématique pour les gestes plus lourds (
Vertebro, RF, MO, Neurolyse coeliaque…)
•Emphysème ++++
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie locale : Quand?
POUR QUELS GESTES
•Infiltrations (Cervic,Lombaire, Arnold,Stellaire
etc…) = OUI !!!
•Neurolyse periphérique
– Radiofréquence (Stellaire, Lombaire, Inguinal) : OUI
– A l’Alcool ( Sphéno-Palatin) : OUI
•Vertebroplastie (Axial-Periph) : OUI
•Ablation tumorale osseuse
– Radiofréquence : OUI
– Microondes : OUI
•Exception : Ostéome Ostéoide : NON
PS : RF MO Poumons, Reins, possible aussi : OUI
SCANNER
Outil de guidage idéal:
- bonne résolution spatiale
- bonne résolution en contraste
guidage pas à pas +++
grande sécurité et précision
(/scopie)
- en différé (fluoroscopie TDM)
- IRM ++++ (RF os)
TECHNIQUE STANDARD
- information patient (consultation préalable:
-
risques/bénéfices)
crase sanguine
AL + Bloc + protoxyde d’azote
- bonne connaissance anatomique (en coupe) de la
région
- positionnement du patient (décubitus dorsal...)
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
2 - Table
Xy
Table de
« travail » rangée
Cont.
Beta
Aig
.
Np
Reconnaître ses « produits »
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
1-Asepsie
asepsie rigoureuse
(chirurgicale)++ :
désinfection large peau ,
champs et gants stériles
1992
TECHNIQUE STANDARD
injection en bolus du produit de contraste (allergie iode) pour
visualiser les structures vasculaires (sur le trajet)
Double écran !
TECHNIQUE STANDARD
• Contrôle point d’entrée
Sur coupes TDM
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
6 – Aiguille / Angle de TIR
Anesthésie plan souscutané
- aiguille AL laissée en
place: sert de “guide“
pour déterminer
l’orientation / cible
parallèle
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
6 – Aiguille / Angle de TIR
- Correction de
l’angle initial
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
6 – Manier l’aiguille
«travailler: mains en
appui »
Trucs & Astuces
Avancée de l’aiguille
Trucs & Astuces
Avancée de l’aiguille
Trucs & Astuces
Avancée de l’aiguille
Trucs & Astuces
Avancée de l’aiguille
Epaisseur de coupe
• Choix en fonction de:
- La localisation
- Les structures identifiées sur le
repérage
- L’évolution du geste (affiner à
l’approche des structures
nobles)
• Echelonnée entre 2,5 et 7 mm
• En cervico-facial, plutôt 2,5 mm
Effet volume
partiel
5 mm
2,5 mm
Effet volume
partiel
2,5 mm
Trucs & Astuces
Epaisseur de coupe : Exemple
5 mm
- rechercher
artéfact de
pointe !
- Contact
VCI !
Elargir un passage étroit, refouler une structure
noble
Injection de sérum physiologique
Elargir un passage étroit
ou éloigner une structure noble se situant sur le trajet de l’aiguille :
- injection d’anesthésique (ou physio)
Modifier le trajet d’une aiguille
Attention: rigide ≠ souple
Inclinaison
Gantry
COMPLICATIONS
Ponctions accidentelles:
- organes (plèvre, poumon)
- hémorragiques : artère, veine
- infectieuses (os...)
Evitées par guidage précis par scanner
asepsie +++
Infiltrations nerfs
& Neurolyses
- blocs
anesthésiques
- destruction de
voies de
conductions
(neurolyses,
alcool, RF)
- système
sympathique
NEUROLYSE GG
PTERYGOPALATINE
Indications
- envahissement
tumoral fosse
ptérygopalatine
- Algies vasculaires et névralgies atypiques
-Névralgies faciales V2
- algies post zostériennes et post-op. (dent,
sinus)
HDM
• Femme, 83 ans
• Tumeur du pli naso génien gauche opérée
• Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse
ptérygo-palatine
• Douleur résistante à la morphine
HDM
• Femme, 83 ans
• Tumeur du pli naso génien gauche opérée
• Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse
ptérygo-palatine
• Douleur résistante à la morphine
- injection contraste anesthésique
- neurolyse: instillation
lente 1 ml éthanol
Neurolyse
GANGLION STELLAIRE
Indications
- douleur tumeurs
envahissant le
ganglion: apex
pulmonaire
(syndrome Pancoast
Tobias) , région
cervicale, cou,
gorge...
- algodystrophie membre
supérieur (SDRC1)
résistant traitement
spécifique(RF)
- postérieur / origine artère
vertébral C7 D1
(repère TDM)
TECHNIQUE
- injection contraste - anesthésique
- neurolyse: instillation lente 1 ml éthanol
(!!! C7 et C8 , CBH)
Homme 67 ans: Syndrome de Pancoast extension gg stellaire &
plexus brachial (Douleur AVS: 9/10)
C7
T1
bloc gg Stellaire ( VAS: réduite 3-4/10): Micro-onde
SYMPATHOLYSE THORACIQUE
- douleur sévère néoplasme envahissant
paroi thoracique ou rachis
- « artériopathie MS » , artérite distale, embolie
artérielle,maladie Raynaud, syndrome marteau
hypothénar
- algoneurodystrophie, causalgie,douleur post
herpétique….
- hyperhidrose
ANATOMIE
niveau T3
niveau T1-T2
RF !
CANCER du PANCREAS
ou néoplasie envahissant plexus coelique
Sympatholyse Celiaque/Splanchnique
Anatomie
Ant. ou Post
Antérieure latéro-aortique (Celiaque
& splanchnique)
Antérieure transaortique (Celiaque &
splanchnique)
Sympatholyse
Celiaque/Splanchnique
Résultats (alcool 2x 3 cc et 15 à 18 cc)
- 70 à 95 % bons résultats
(cancer pancréas)
- Durable > 12 mois
- hypotension orthostatique
transitoire
NEUROLYSE
CELIAQUE et SPLANCHNIQUE
Indications
- Trt douleur solaire
- Néoplasmes envahissant ou
comprimant le plexus cœliaque:
pancréas, estomac, vésicule biliaire,
ADP cancer
1/3 inf Mediastin (splanchnique)
Pancréatite chronique
ANATOMIE
- 1 à 6 ganglions
- antérieur/aorte
(T12-L2)
- tronc cœliaque
AMS
- repère TDM
TECHNIQUE
Deux approches:
- Antérieure (une aiguille)
- Postérieure (bilatérale ou
transaortique),
- Neurolyse nerfs splanchniques +++
- Anesthésie locale, hospitalistion 24 h
TECHNIQUE
- mode radio: 7
mm T12 - L2
Voie postérieure bilatérale /Aorte
- neurolyse nerfs splanchnique 1er temps
Postérieure transaortique (rapide):
- aiguille à droite (Sp D)
- balistique: une seule aiguille à G
deux sites (Sp G & Cœ)
Volumes injectés (instillation
lente)
Splanchnique:
- 1 cc (contraste-anesthésique) + 3 cc alcool
absolu
- TDM mi-injection
Cœliaque:
- 3 cc (contraste-anesthésique)
- + 15 cc alcool absolu
- TDM contrôle /injection 3cc
Antérieure Celiaque (& splanchnique
latéroaortique)
Bolus contraste!
Antérieure (une aiguille 22G) plus
rapide, mieux tolérée
Antérieure latéroaortique (Celiaque &
splanchnique)
Antérieure transaortique (Celiaque &
splanchnique)
RESULTATS
- 70 à 95 % bons
résultats (cancer
pancréas)
- 120 patients (25
transaortique)
- hypotension orthostatique
Douleur pelvienne +++
pudendal, nerfs présacrés, plexus
Hypogastrique
& GG impar
- Envahissement par néoplasme
locorégional colorectaux,
gynécologiques, rectite radique
- Névr. Pud, Endométriose, coccydynies,vulvodynies
Nerfs présacrés
Pl.hypogastrique
Gg impar
Infiltration du Ganglion Impar
25 fev 2009
• Mme P. Sylvie 44 ans
• ATCD: carcinome épidermoïde col utérin
stade III B=> ttt par RT et curiethérapie
• Fistule gyneco digestive post radique.
• Douleur neurogène nociceptive anale
continue avec paroxysme sans douleur à
la défécation.
1ère infiltration: 22 07 08
Schéma anatomique du plexus interiliaque et du ganglion impair. (Dessin de J.L. Vannson).
Evolution
• Favorable avec
Amélioration des douleurs: arrêt Durogésic
Amélioration du moral
• Mais récidive des douleurs après 6 mois
Réinroduction du Durogésic 25
2ième infiltration du gg Impar
2ième infiltration: 25 02 09
Per Procédure
• Efficacité progressive 45 minutes post
instillation lente d’un mélange de 3.5 cc de
Naropéine , 1.5 cc de Xylocaine puis une
amp. Altim.
Nf Pudendal
(névralgie)
- union branches ant. 2è,
3è et 4è nerf spinaux
sacrés fusionnent en
arr. épine ischiatique
- deux sites conflits
potentiels
1- épine ischiatique
(ligaments sacroépineux & sacro-tubéral
2- canal pudendal
(Alcock)
1
2
Schéma anatomique du plexus lombal. (Dessin de J.L. Vannson).
1
2
Technique d’infiltration (3) : mise en place des aiguilles
Epine ischiatique
Canal d’Alcock
Infiltration du nerf pudendal
Janvier 2010
Mr G. Guegen
• Cancer prostate ttt par RT décembre 2008
- douleurs rectales défécation
• Coloscopie octobre 2009
- douleurs intenses +++ (7 EVA) opiacés
Infiltration du nerf pudendal
Janvier 2010
2 fev 02 80
Efficacité progressive 15 j
• réduction douleur 80 % et trt opiacés
(hypogastrique ou impar !)
METASTASES OSSEUSES
et tissus mous
- cause la plus fréquente douleur
chez cancéreux (Sein, prostate, poumon,
rein, thyroïde, utérus, vessie, tractus digestif)
- signe révélateur le plus fréquent dans
l’apparition des métastases osseuses, à côté de
l’impotence fonctionnelle, l’atteinte neurologique,
la fracture pathologique, la tuméfaction osseuse
ou l’hypercalcémie.
- ostéolytiques 60 % (cimentation)
- svt os porteurs rachis, bassin, membres
(cimentation)
-mécanismes complexes
METASTASES OSSEUSES
Traitements
- VAS Max (7-10/10), Souvent échappement au
traitement anti-douloureux
- Antalgiques: non morphiniques, morphiniques, co-analgésiques
(psychotropes, antihistaminiques, corticoïdes, myorelaxants…),
3 palliers de l’OMS (efficace 70 %)
- Hormonothérapie et chimiothérapie
- Biphosphonates: hypercalcémie
- Chirurgie : exérèse palliative
- Radiothérapie externe+++, en première ligne dans le traitement
des douleurs osseuses, inefficace dans 20% des cas. Delais ++++
- Isotopique: radiothérapie métabolique (chlorure de strontium 89 et
samarium 153
METASTASES OSSEUSES
Radiologie interventionnelle
- Blocs infiltration : injection anesthésique local autour d’un
-
nerf ou tumeurs.
Neurolyses: alcool dans le but de détruire nerfs
Alcoolisation tumorale percutanée: injection d’alcool au
sein de la tumeur (1991)
Vertébroplastie et cimentoplastie (1987 Deramond Gallibert 1992)
Radiofréquence (foie… 1995 - os 1997)
RF- Cimentoplastie (2002-03)
MO (2011)
Infiltration
- localisation et taille tumeur
- Mélange: Xylocaïne (1/3) + Naropeine (2/3)
+ Corticoïde retard +rs 10aines ml
- Temporaire
- Palliatif
- Produit de contraste et anesthesique
- Pas d’alcool (diffusion! nerf moteur: RF)
INFILTRATION
PARAVERTEBRALE
L2 Bilatérale
Patiente porteuse de
localisation secondaire
osseuse rachidienne
multiples
Douleur en hémiceinture
bilatérale à hauteur de
L2?
Espace de diffusion
Bloc anesthésique pré-geste et
intralésionnel avant et pendant le
geste
- Tous les traitements: Alcoolisation, RF
et MO réalisés sous bloc local
(naropène 2/3 et xylocaine 1/3),
Kalinox (protoxyde d’azote) et
perfalgan (rarement acupan)
- jamais d’AG !
Bloc de repérage niveau lésionnel/ ou
anesthésique pré-geste
- patiente de 65 ans cancer sein
-présentant une localisation métastatique
costale ( arc postérieur) extrêmement
douloureuses avec irradiation intercostale.
- Un traitement RF est prévu
Traitement RF électrode bipolaire
simple
- > 50% réduction douleur (7 mois)
Bloc pré-geste en attendant le trt plus
définitif: MO
- patient de 70 ans cancer poumon
-présentant plusieurs localisations
métastatiques costales ( arc postérieur 7 et
8è côtes ) extrêmement douloureuses avec
irradiation intercostale
Bloc Naropein & xylocaine
- 70 à 80% réduction douleur
Traitement MO
- Bloc anesthésique intra-lésionnel au
cours de l’ablation thermique par MO
- réduction douleur (durable):
EVA de 6-7/10 à 1-2-à/10 suivi à 4 mois
(décès)
ALCOOLISATION tumorale
(1990-1997)
- Métastase ischion
- situation et taille (distance/nerfs moteurs)
- Bloc: contraste et xylo
-
+ naropeine
anticiper diffusion au
sein tumeur et AL +++
- (douloureux!)
- 3-30 ml injectés
fonction taille tumeur
soulagement obtenue
en 24-48 h (RF et MO)
Indications actuelles de
l’alcool
• Neurolyses +++
• Sphénopalatin et
Ganglion Stellaire
• Autres : neurolyses
tronculaires
BLOC Nerf
sciatique en amont
de sa division
Nerf fib. Com.
Nerf tibial
Lésion
• Durée de la procédure : 30 min.
• Équivalent d’amputation neurologique.
(L’atteinte motrice suite au geste importe peu chez ce
patient paraplégique)
• Pas de complication locale.
• Disparition complète de la douleur en 3
jours (EVA 9/10 à 1-2).
• Arrêt des antalgiques
• RF +++
Radiofréquence
Thermo-ablation : RF et MO
 Techniques de thermo-ablation reconnues pour
ablation d’organes (Rein, Foie, Poumon) en curatif
 Pour les lésions osseuse, la seule indication établie
pour le curatif est l’Ostéome Ostéoïde.
 En cancérologie osseuse : TrT palliatif
antalgique et plus curatif+++.
 2 types de thermo ablation par la chaleur
RF
MO
RF
MO
Introduction d’une aiguille (2 mm) par voie percutané au sein
d’une lésion: >60°: lésion thermique (ablation) de forme ovoïde
dont on peut ± contrôler la taille.
Molécules H2O bipolaire
•
Antenne champ EM 0,9 à 2,5 GHz
(Magnétron)
Vibration +180° et – 180°
Echauffement tissulaire direct
+H
•
•
•
+H
Agitation ohmique (ions molécules chargés)
provoque un échauffement tissulaire
Deux électrodes:1ère électrode pointe
exposée conductrice active; 2ème
électrode: plaque située à la peau du
patient = monopolaire ou au sein de
de la même aiguille = aiguille
BIPOLAIRE
•
-O
Application d’un courant RF (haute fréquence
400 KHz)
•
Indépendant conduction
tissulaire
Insensible vaporisation tissulaire
•
•
Plus rapide (facteur 5 à 10)
Trt lésions plus larges
RF ou MO
(coûts proches)
RF
MO
 Temps ablat° : 10 à 20
 Temps ablat° : 1 à 5 mn
mn
Curatif ?
Lésion
3 cm
Indications RF et MO
 Indications :
 Lésions osseuses, lytiques ou condensantes DOULOUREUSES+++
accessible par voie percutané
 Rachis : Antérieur et postérieur
 Sq. Périphérique : +++




Côtes
Sternum
Bassin
Scapula
 Inefficacité TTT conventionnels :CI à la RT, échec de la RT, échec ATG oraux,
 Quid ?




espérance de vie?
Taille ?
Nombre ?
Lésion unique ?
 Contre Indication :
 Tble Coag/Anticoag
 Infection
Critical Review and state of the art in interventional oncology: Benign and Metastatic Disease Involving Bone,
Rosenthal, Radiology 2012
INDICATIONS
-lésions accessibles par voie
percutanée
- situés à distance 1cm d’une
structure nerveuse (moelle
épinière, nerfs périphériques
Thermocouple +++).
RADIOFREQUENCE
OS
- patiente de 70 ans cancer poumon
- confinée au lit (soins palliatifs), jambe droite
recroquevillée présentant:
deux localisations métastatiques iliaque D
extrêmement douloureuses avec irradiation
qualifiée de crurale
- Un examen réalisé 7 mois auparavant
ne montrait pas de lésion
traitées en une séance:
2,7 cm RF de 8 min.
5,6 cm RF de 12 min.
- Action immédiate et spectaculaire sur
la DOULEUR
• Le lendemain la patiente est sans
douleur au fauteuil et elle peut quitter
l’unité de soins palliatifs sous huitaine
à 4 mois
- Efficace (tôt)
- Potentiel carcinologique
message
- RF antalgique (efficace tôt)
- Potentiel carcinologique
IRM après RF
Mr. Frap. J-M
VERTEBROPLASTIE et
CIMENTOPLASTIE
(Deramond Gallibert1987 angiome
vert)
Remplissage ciment acrylique (méthyl
acrylate) indiqué prévention fractures
pathologique
- tumeurs corps vertébral
- métastases osseuses
VP TUMEUR MALIGNE
• Métastase
L4 & L5
- Femme
65 ans
- cancer sein
- douleur
Cible: 1/3 ant corps vertébral
1990
Material
Contrôle TDM (fuite)
Vertébroplastie:
Injection ciment arylique
(Amiens 1987)
Mme B, suivi pour néoplasie ORL. Lésion de
la dent de C2, risque MAJEUR de fracture
pathologique avec TETRAPLEGIE.
Vertébroplastie
Vertebroplastie sous AG, Double guidage
TDM et Scopie.
Vertébroplastie
Cimentation
Métastase lytique d’un carcinome thyroidien au
niveau du toit du cotyle
Reperage en procubitus de la lésion lytique qui ne communique
pas avec l’articulation coxo fémorale.
2 ème site historique: cotyle.
Pas de passage de ciment dans l’articulation !
Coronal
CIMENTOPLASTIE
Métastase pubis
(cancer sein)
- douleur
- 2 aiguilles 18 G
(FG Barral)
CIMENTOPLASTIE
(FG Barral)
Radiofréquence
Combinaison
Ablation thermique (RF & MO)
et cimentation
- RF MO: destruction tumorale
- Cimentation, vertébroplastie:
consolidation osseuse (os porteur)
Vertébroplastie:
Site difficile
(Amiens 1987)
L
 Mme B, suivi pour néoplasie ORL. Lésion de la
dent de C2, risque MAJEUR de fracture
pathologique avec TETRAPLEGIE.
Vertébroplastie
Vertebroplastie sous AG, Double guidage
TDM et Scopie.
Vertébroplastie
Radiofréquence
Combinaison
Ablation thermique (RF & MO)
et cimentation
- RF MO: destruction tumorale
- Cimentation, vertébroplastie:
consolidation osseuse (os porteur)
RF+CIMENTOPLASTIE:
pointe conductrice !
- Aiguille RF introduite en coaxial dans trocart
biopsie: pointe conductrice à distance (si
encontact ablation sur tout le trajet jusqu’à la
peau)
≠ avec MO
RF+CIMENTOPLASTIE:
pointe conductrice
RF+CIMENTOPLASTIE:
pointe conductrice
1) mise en place trocart cimentoplastie 11 G
2) retrait mandrin et mise en place electrode à pointe
conductrice
3) retrait trocard à distance pointe conductrice
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- patiente de 38 ans cancer sein (1):
localisation métastatique sternale
douloureuse
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- patiente de 38 ans cancer sein (1):
localisation métastatique sternale
douloureuse
- 2 ans de recul sans douleur
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- Homme de 61 ans:
- Double localisation métastatique genou (mélanome - 6)
- Appui impossible
- Marche possible dès le soir (sans douleur -> décès 6 mois)
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- H 54 ans
K poumon
- MTSA L1
RF + Vertébroplastie
• Protection médullaire par monitoring de la
température (42°!)
message
- RF bipolaire + cimentoplastie
possible rachis: pas de mur
post (monitoring température)
- Effet « cavitation » RF MO ?
« contenir » le ciment
«Contention» ciment ?
- «néocavité»
- thrombose vasculaire périph.
Lésions Ostéocondensantes RF
- Patient 66 ans
- Néo prostate (EVA 7-8 à 2-3/10)
Lésions Ostéocondensantes MO
- Patiente 80 ans (biopsie: L3 Néo poumon)
- IRM contrôle: curatif suivi 3 ans (< 3 cm)
message !!!
- RF MO Possible lésions condensantes
- (Cimentation impossible)
- Et curatif si taille le permets
message !!!
- MO Possible os (vertèbres)
- Rapidité ++++
Micro-onde
Parties Molles
- Femme de 45 ans
metastases lombaire
d’un leiomyosarcome.
- Douleur EVA = 8/10
avant le geste
- Repérage avt geste par
IRM/Echo Contraste
- EVA = 0 apres le geste
2 ANS de recul !! Pas de
récidive
Os peripheriques
- 2 patients avec
Métastases
pulmonaires
- Douleur EVA = 7/10
et 8/10 avant le
geste
- EVA = 1 et 3 après le
geste efficacité = 4
et 5 mois !
Micro-onde
Thermocouples protection cutané
- Pt 46 ans
Carcinome rénal
évolutif MTSA sur.
- EVA 6-7 sans trt 3-4
sous morph.
•2 lésions lytiques :
pédicule dt L3 et
lame dte L4
(thermocouple et
protection cutané)
- EVA 6-7 2-3 sans trt
morph.
Cimentoplastie combinée (même
geste idem RF)
Pourquoi? Combiner RF ou
MO
et
Cimentoplastie
- M. Louis patient de 54 ans cancer poumon
-
(opéré)
Mars 2001 MTSA L2 unique (scintigraphie)
Douloureuse (EVA 7-8/10) Vertébroplastie juin
-
Cruralgie sept. Oct 2003
TDM négatif
PET scan: localisation iliaque
RF + cimentoplastie
message
- Localisation unique (RF MO avant) !
message
- Effet synergique antalgique
- (Thermoablation RF MO)
Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire
ou MO combinée à la cimentoplastie
Couple les avantages des deux techniques :
Cimentoplastie :
- consolidation de la pièce osseuse,
- diminue le risque fracturaire,
- réduit la durée d’immobilisation,
PALLiATIF +++ qualité de vie
-effet cytotoxique de nature chimique
et thermique ?
Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire
ou MO combinée à la cimentoplastie
Couple les avantages des deux techniques :
Radiofréquence (RF) :
Carcinologique
«stérilisation» (unique):
destruction thermique des
cellules tumorales avant
l’injection du ciment, réduit
risque de dissémination
tumorale (vertèbre: éponge
vasculaire: Mtsa
Hypervascularisées)
-«contention» ciment:
«néocavitée» et thrombose
vasculaire périph.
«décompressif»
- Aseptie
Cimentoplastie :
- consolidation de la pièce osseuse,
- diminue le risque fracturaire,
- réduit la durée d’immobilisation,
PALLiATIF +++ qualité de vie
-effet cytotoxique de nature chimique
et thermique ?
- «allègement » trt associé:
chimio…
Effet antalgique (RF +++) synergique des deux méthodes sur la douleur.
inconvénients de la technique coaxiale de
radiofréquence bipolaire combinée à la cimentoplastie
Une fois le trocard en place, réalisation successive des
deux gestes en une procédure.
Attendre après RF chaleur = prise de ciment rapide
!!!!(moins que cryothérapie!)
Rallonge la durée (30 min.)
Ralenti le processus de néoformation osseuse ?
COMPLICATIONS
- Aiguille (200 mm - 15 G - 300 mm)
15 KJ à 15 W
- 20 min
S1 G
COMPLICATIONS
- Douleur MTSA sacrum réduite à 2/10 (50 %)
- coulée ciment sur racine S1 G: douleur nocturne 4/10 irradiation
typique (chaleur et cytotoxique)
- Infiltration 26/02/09 S1 G
message
- Savoir gérer (si possible) ses
complications
RF / embolisation
Adc rein 55 ans
- Douleur multifactorielle
- prendre le temps: examiner,
écouter,expliquer (consultation)
AlgoRadiologues partenaires actifs dans
prise en charge douleur (diagnostique et
traitement):
- équipe multidisciplinaire
SETD, soins palliatifs, Psy,
cancerologues…cliniciens
CONCLUSION
- quasi-ambulatoire 24 h, peu onéreux, lever immédiat,
efficace délais courts (2/3 le lendemain - +++ et durable)
- INFILTRATION
- ALCOOLISATION peu onéreuse (pays émergents)
- RF curatif ? OUI (début…), MO évaluation
- CIMENTATION os porteur (combinaison possible ablation)
- complémentaire / autres traitements: médications
spécifiques, irradiation, chirurgie
MULTIDISCIPLINAIRE !
UN PUBLIC EXIGEANT
Bonjour
de Besançon!
2003
2006