EFFICACITÉ ANTALGIQUE DE LA CIMENTOPLASTIE DANS LES TUMEURS OSSEUSES EXTRAVERTÉBRALES

EFFICACITÉ ANTALGIQUE DE LA
CIMENTOPLASTIE DANS LES TUMEURS
OSSEUSES EXTRAVERTÉBRALES
ETUDE PROSPECTIVE DE 20 PATIENTS
A. Iannessi 1, N. Amoretti 1, PY. Marcy 2, J. Sedat 1
Nice - France
1 CHU
de NICE
2 Centre de Lutte Contre le Cancer Antoine Lacassagne
PLAN D’ANALYSE
• INTRODUCTION
• MATERIEL ET METHODE
• RESULTATS
• DISCUSSION
• ETUDES DE CAS
• CONCLUSION
INTRODUCTION
DEFINITIONS--HISTORIQUE
DEFINITIONS
‰Osteoplastie = injection percutanée de ciment acrylique dans une lésion
osseuse ostéolytique dont le but initial est antalgique par effet de
consolidation d'une pièce osseuse fragilisée.
‰1987 : première vertébroplastie décrite par Galibert et Deramond à
g
Amiens sur des vertèbres angiomateuses.
‰Indications ensuite étendues aux vertèbres métastatiques, aux lésions
myélomateuses et aux tassements ostéoporotiques.
‰La technique de cimentoplastie percutanée découlent directement de
la vertébroplastie et peut être appliquée à une grande majorité des
lésions osseuses fragilisantes du squelette.
INTRODUCTION
METASTASES OSSEUSES
Un problème de santé publique :
Cancer Incidence 3.2 millions /an et Mortalité 1.7 millions /an en Europe
Ferlay, J et al, Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer, 2010.
Os : 3eme site incident de métastase après poumon et foie
Etudes autopsiques : 85% des patients qui meurent de K du sein, de
prostate et du poumon ont des métastases osseuses au moment du décès
et tout type de cancer confondu >50 % des patients sont M+ osseux.
INTRODUCTION
METASTASES OSSEUSES
Un problème multidimensionnel avec des
répercussions sur la santé physique et mentale :
Les complications :
Fracture pathologique
Douleur
Compression nerveuse
Douleur isolée ou
secondaire aux autres
complications
Dépression
Anxiété
Diminution
de la
mobilité
INTRODUCTION
LESIONS OSSEUSES SECONDAIRES
Localisations préférentielles :
Zones de moelle rouge hyper vascularisées :
Vertèbre, Pelvis, Fémur
Type de lésion préférentiel :
Osteolytiques +++ (rarement osteoblastique
sauf prostate et 15 % des seins)
Etiologies préférentielles :
Cancers osteophiles :
80 % des K de prostate, sein, poumon (K
fréquent donc impliqués dans 80% des M+
osseux).
Myélome : le myélome est l’hémopathie la plus
fréquemment responsable de lésions osseuses
lytiques
INTRODUCTION
LESIONS OSSEUSES
Les mécanismes de la douleur :
ÆPas de corrélation de la douleur avec la taille, le nombre, le type,
la nécrose de la lésion.
Mécanismes impliqués non complètement élucidés
(1)Stress périosté par la croissance tumorale
(2)Fractures (Micro et Macrofractures)
(3)Cytokine-mediée liée à la destruction osteoclastiques
stimulée par les terminaisons nerveuses endostées
(4)Croissance tumorale envahissant les nerfs et les tissus
adjacents
INTRODUCTION
TRAITEMENT STANDARD
Le traitement palliatif standard des métastases
osseuses douloureuses repose principalement sur la
radiothérapie et les antalgiques.
THERAPIE LOCALISEE
THERAPIE SYSTEMIQUE
ANTALGIQUES
TRAITEMENTS
ASSOCIES
AUTRES :
-
Chirurgie
Cimentoplastie
Ablation tumorale
-
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Radio pharmaceutique
Biphosphonates
INTRODUCTION
TRAITEMENT STANDARD
Insuffisances du traitement standard
Radiothérapie :
même site.
30 % incomplètement soulagés et 30 % de récurrence sur le
Nouvelle séance contre indiquée par la dose des tissus sains.
Dose fractionnée idem non fractionné
Chow, E. et al., Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol, 2007
Chimio, hormonothérapie : Nombreux patients non répondeurs.
Chirurgie
g :
Indiqué
q en cas de risque
q de ffracture imminent mais chirurgies
g
stabilisatrices du bassin lourdes et incompatibles avec le patient grabataire.
Radio pharmaceutique : Métastases diffuses mais pas dans le traitement des
métastases localisées.
Analgésique :
Effets secondaires des opioïdes limitants.
30 % DE PATIENTS RÉFRACTAIRES AUX MODALITÉS STANDARDS DE
PRISE EN CHARGE
DÉVELOPPEMENT DES TECHNIQUES MINI INVASIVES DE TRAITEMENT
PALLIATIF DES TUMEURS OSSEUSES SOUS CONTRÔLE DE L’IMAGERIE.
MATERIEL ET METHODE
OBJECTIF DU TRAITEMENT
• Rapporter notre expérience du traitement palliatif des
lésions osseuses extraextra-vertébrales ostéolytiques par
cimentoplastie.
• Montrer la faisabilité,
faisabilité l’innocuité
l innocuité et l’efficacité
l efficacité de la
technique en terme d’antalgie et de fonctionnalité.
MATERIEL ET METHODE
CRITERES D’ INCLUSION
Etude prospective multicentrique :
Mai 2008 Æ Mai 2010 // 2 sites opérationnels au CHU de NICE et 1
site au CLCC Antoine Lacassagne (NICE)
Inclusion des patients :
Lésion osseuse (IRM ou TDM) + ostéolytique + extra vertébrale +
douloureuse ((EVA≥4).
)
Critères d’exclusion :
Trouble de coagulation
Infection
Recrutement :
Corrélation imagerie + clinique et indication posée en réunion de
concertation multidisciplinaire. (vérifier que la plainte correspond
à la lésion objectivée en imagerie+++)
Consultation
Consentement éclairé
MATERIEL ET METHODE
PROCEDURE -installation
installation--
1) Prémédication sédative et antalgique (hydroxyzine 100
mg et paracétamol 1000 mg).
2) Conditionnement préopératoires (jeûne de 6h et douche à
la Bétadine).
3) Règles chirurgicales d’asepsie.
4) Positionnement du patient sur table en décubitus (n= 11)
ou procubitus (n=9) pour permettre un trajet de ponction
le plus adéquat.
APPAREILLAGE
Site 1: fluoroscopie + scanner (General Electric Stenoscope
C-arm + LightSpeed8; GE Medical Systems, Milwaukee, WI);
Site 2: scanner seul (Brilliance 8; Philips, The Netherlands);
Site 3: fluoroscopie seule (Allura Xper, Philips).
MATERIEL ET METHODE
PROCEDURE -ponction
ponction--
1) Repérage du point cutané de ponction et désinfection
2) Anesthésie locale sous cutanée et jusqu’au contact de la
lésion à l’aide d’une longue aiguille de 22-Gauge.
3) L’imagerie
L’i
i permet de
d vérifier
é ifi la
l position
i i correcte de
d
l’aiguille.
4) Aiguille laissée en place servant de guide à un trocart
osseux de vertébroplastie de 11 gauge (Osteo-site® Cook
11G) qui est avancé sur guide jusque dans la lésion
lytique. PATIENT N°5
5) Biopsie si besoin
MATERIEL ET METHODE
PROCEDURE -injection du ciment
ciment--
1) Préparation du ciment: poudre de méthyl méthacrylate +
2)
3)
4)
5)
liquide de polymérisation (Cook Osteofirm®).
La préparation est mélangée activement puis lorsque sa
consistance est pâteuse, le ciment est injecté dans la
lésion à l’aide de seringues de 1 millilitre.
Contrôle per procédure : Fluoroscopique ++ pour
contrôler l’intravasation, les fuites extra osseuses et intra
articulaires éventuelles. (Dans le site 2 l’injection est
contrôlée par scanner en coupes itératives)
L’injection est stoppée lorsque la distribution du ciment
est jugée satisfaisante ou lorsqu’une fuite nécessite l’arrêt
de l’injection.
Après l’étape de cimentoplastie, un scanner de contrôle
est réalisé pour objectiver clairement la distribution du
ciment dans la lésion et servir de référence pour le suivi.
MATERIEL ET METHODE
RECUEIL DES DONNEES -1-
AVANT
Outil d’analyse du profil psychologique de la population
traitée: Score « Hospital Anxiety and Depression » (HAD)
PENDANT
Evaluation de la douleur ressentie sur l’ Echelle Numérique
(EN)
MATERIEL ET METHODE
RECUEIL DES DONNEES -2APRES
• Suivi Clinique
La douleur : consultation ou interview téléphonique pour évaluation par
l’échelle numérique à J1 J7 M1 M3 M6…..
L’impotence fonctionnelle chez les patients avec des métastases
osseuses du bassin
bass ou des membres
e b es inférieurs:
é eu s mesure
esu e
d’indépendance fonctionnelle concernant la mobilité, la toilette et la
locomotion.
Amélioration motrice cotée en utilisant des sous scores de la prise de
médicaments analgésiques: La classe OMS des médicaments
antalgiques administrés était consignée avant et pendant le suivi.
L’indice de satisfaction du geste réalisé était apprécié à 3 mois par le
score « Patient’s Global Impression of Change » (PGIC).
• Suivi radiologique
Aucun suivi spécifique (Une imagerie additionnelle n’était réalisée qu’en
cas de recrudescence de la douleur)
MATERIEL ET METHODE
PRESENTATION DES RESULTATS
Faisabilité:
Procédure complète = réussite
Efficacité:
Douleur diminuée (critère majeur)
Ré
Réponse
antalgique
t l i
complète
lèt Î douleur
d l
=0
Réponse partielle Î diminution de 2 points au moins
Pas de réponse significative Î pas de diminution supérieure à
1 point
Fonctionnalité augmentée (au moins 1 point)
Antalgiques diminués ?
Risques:
Complications classées en mineures et majeures
MATERIEL ET METHODE
PRESENTATION DES RESULTATS
DOULEUR :
Une différence de 2 points au moins ou 30 % est considérée cliniquement significative.
significative
PGIC:
Impression clinique de changement
Farrar JT et al. 2003 Clinically important changes in acute pain outcome measures: a validation study. J Pain Symptom Manage
Farrar JT et al. 2001 Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured in an 11-point numerical pain rating scale. Pain
COMPLICATIONS :
Classées en mineures et majeures selon la durée
d’hospitalisation (society of interventional radiology)
radiology)
Sacks et al. 2003 J Vasc Interv Radiol
RESULTATS
POPULATION TRAITEE
Age moyen : 67 ans (7 hommes et 13 femmes) Etiologie : 13 métastases et 7 lésions de myélome
EN moyenne 6,4 (min 4 et max 10)
HAD : >60% avec symptômes anxio-depressifs
Survie à 1 an : 70%
Abréviations : Mm : myélome multiple, EN : échelle numérique de la douleur, BP : biphosphonates, RT : radiothérapie ; Diamètres en millimètres, Antalgiques
selon la classe OMS
RESULTATS
EVALUATION PER ET POST PROCEDURE
Faisabilité : 100 %, EN durant la procédure = 4 en moyenne (8 max)
Complications: absentes
Abréviations : DD : décubitus dorsal, DV : Décubitus ventral, EN : échelle numérique de la douleur, MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle, HAD : Hospital
Anxiety and Depression scale ; Durée en minutes, Volume en ml ; UOMS : modification du palier d’antalgique dans les classes OMS ; MIF : suite numérique
correspondant à la cotation de 0 à 2 des items comme suit Toilette/Station assise/Tenue debout/Marche/Escalier
RESULTATS
EFFICACITE
Au cours du suivi: Réponse antalgique de 4.1 points en
moyenne sur l’EN dés 24 heures.
- 80 % de réponse complète
- Autres patients en réponse partielle
- Excepté un patient (5%) non répondeur
RESULTATS
EFFICACITE
Mobilité :
64 % des patients impotents traités ont amélioré leur score de mesure
d’indépendance fonctionnelle.
Réduction des antalgiques d’un palier OMS
Constatée chez seulement 1 patient.
patient 6 patients sont passés à une prise en charge par
opioïdes. Pas de modification pour les autres.
DISCUSSION
EFFICACITE ANTALGIQUE
REDUCTION DE LA DOULEUR +++
EFFET ANTALGIQUE MAJEUR (EN < 2 dés 24 H dans la plupart des cas), rapide et durable.
Les publications anciennes concernant la cimentoplastie du cotyle (Cotten et al. 1995, Marcy et
al. 2000) ainsi que les publications plus récentes concernant la cimentoplastie élargie aux pièces
osseuses non vertébrales (Anselmetti et al 2008, Basile et al. 2008) concordent avec nos résultats
en terme d’efficacité antalgique ( environ 80% de réponse complète)
Le mécanisme exact de l’effet antalgique est peu connu mais vraisemblablement complexe:
- Des propriétés nécrosantes et d’embolisation percutanée sur les terminaisons nerveuses.
- Un effet de thermo ablation sur les terminaisons nerveuses. Toutefois celui-ci est trop limite dans le temps et
l’espace pour expliquer à lui seul l’effet antalgique et ne permet par ailleurs pas d’envisager la cimentoplastie seule comme une
technique d’ablation tumorale (Anselmetti et al, CVIR 2009)
-
Une consolidation mécanique de l’os avec une diminution du stress periosté.
Î Ceci permet d’expliquer l’efficacité de la technique tant sur la douleur au repos que sur
la douleur entrainée par les mouvements.
mouvements
DISCUSSION
EFFICACITE ANTALGIQUE
ECHEC DU TRAITEMENT
PATIENT N°11
Procédure inefficace: Modification EN de 1 point après cimentoplastie
Cette patiente n’a ressenti aucun bénéfice. PGIC à 3 mois = 4
Pourquoi ?
plainte était une douleur localisée au bassin mais irradiant au membre inferieur
La p
avec un atteinte lésionnelle non évolutive du bassin et des vertèbres. La patiente
avait eu plusieurs séances de radiothérapie de la zone 5 ans auparavant.
En fait, la douleur était probablement liée à une neuropathie radio-induite et il ne
s’agissait pas d’une bonne indication de cimentoplastie
Î Ceci montre l’importance de correctement poser l’indication.
1) identifier cliniquement la douleur osseuse qui se projette en regard de la
zone anatomique et s’accentue souvent à la pression.
2) Une radiculalgie par compression ou envahissement lésionnel ne pourra pas
faire l’objet d’un traitement efficace et le patient doit en être prévenu.
DISCUSSION
EFFICACITE ANTALGIQUE
REDUCTION DU TRAITEMENT ANTALGIQUE
BIAIS
Après traitement on constate que 9 patients sur 20 (45 %) des patients n’ont pas
besoin de traitement antalgique du palier 3 ce qui les met à l’abri d’un certain
nombre d’effets indésirables.
Toutefois, la réduction des analgésiques en terme de dose ou de palier n’est pas un
bon indicateur de l’efficacité du traitement par cimentoplastie en dehors des patients
avec une lésion unique. D’autres lésions osseuses ou non peuvent limiter la
diminution des doses.
Î Ceci montre l’importance d’une consultation préalable pour adapter le
traitement à la plainte prioritaire du patient et le prévenir des douleurs
résiduelles qui feront pas l’objet du traitement.
DISCUSSION
EFFICACITE FONCTIONNELLE
AMELIORATION DE LA MOBILITE
MOBILITE
Les lésions extra-vertébrales concernent principalement le bassin ou les membres si
bien qu’elles entraînent rapidement une réduction de la mobilité qui participe à une
baisse de la qualité de vie.
Dans notre série nous montrons une amélioration de la mobilité pour 2/3 des
patients qui présentaient une incapacité avant la cimentoplastie.
Plus de 80 % des patients améliorés le sont sur les items concernant la locomotion.
DISCUSSION
COMPLICATIONS IMMEDIATES
1) PONCTION HEMORRAGIQUE
• Contrôle préalable de la crasse sanguine
• Trajet de ponction planifié à distance des structures vasculaires
• Embolisation préalable, efficacité montrés en preoperatoire mais pas de cas
rapporté avant osteoplastie.
• En cas de mise en évidence
é
d’hématome
é
immédiat
é
ou de retour de sang par le
trocart il est conseillé de maintenir une compression pendant 5 minutes. Gangi et al.
CVIR 2006
• Certaines méta os de primitifs hypervascularisés : Rein, CHC, Phréochromocytomes,
Melanomes sont rapportés avec des hématomes non graves.
DISCUSSION
COMPLICATIONS IMMEDIATES
2) FUITE DE CIMENT
COMPLICATIONS
Fuite vasculaire*
Fuite extra osseuse
Fuite intra articulaire
PATIENT N°8
Î PATIENT A RISQUE
Rupture corticale ?
Envahissement
des parties molles ?
Tumeur vascularisée ?
Proche d’une articulation ?
Proche d’un nerf ?
PRECAUTIONS +++
Aiguille bien positionnée
Contrôle scopique +++
Arrêt d’injection
quand objectif atteint
* Concernant le risque d’intravasation (risque d’embols):
Pas d’étude montrant une différence entre les tumeurs hyper vascularisées ou non.
L’opacification pré cimentoplastie par un agent de contraste n’est pas réalisés (certaines fuites non prédites).
Il faut préparer le ciment plus dur et en cas de fuite, arrêt 1 minute pour sa solidification.
DISCUSSION
COMPLICATIONS RETARDEES
3) INFECTION
COMPLICATIONS
Abcès
Ostéite
Ces
complications
sont rarement
rapportées
(<1%)
Î PATIENT A RISQUE
Patient cancéreux =
insuffisance médullaire
secondaire
à la maladie ou au traitement
Patient cancéreux
à haut risque
PRECAUTIONS +++
Stricte asepsie chirurgicale
Antibiothérapie de couverture IV
Ciment chargé d’ATB
DISCUSSION
COMPLICATIONS RETARDEES
3) FRACTURES
Certains auteurs décrivent des fractures secondaires à la mise en charge et
qui surviennent principalement sur le fémur. Anselmetti et al. CVIR 2008
L’explication tient des propriétés biomécaniques du ciment :
Le ciment est adapté pour résister aux
contraintes en compression
os plats
(vertèbres+++)
articulations
portantes (cotyles,
condyles)
PATIENT N°5
PATIENT N°14
La résistance du ciment aux contraintes en
torsion est faible
La cimentoplastie ne
permet pas de
réduire le risque de
fracture d’une lésion
lytique diaphysaire
PATIENT N°15
DISCUSSION
COMPLICATIONS RETARDEES
3) FRACTURES
1) Une concertation orthopédique est souhaitable
dans tous les cas car si l’injection de ciment rend une
chirurgie de rattrapage très difficile.
2) Le remplissage de la zone soumise à compression détermine
l’efficacité du ggeste concernant la composante cinétique de la douleur.
PATIENT N°19 PATIENT N°15
3) Une connaissance des lignes de force permet une injection le long
des colonnes de contrainte.
4) Dans un cadre palliatif, aucune procédure n’est vraiment
contre-indiquée si le patient est prévenu du risque secondaire de
fracture et de l’objectif antalgique premier du traitement. La reprise de
l’appui doit être très progressive.
ETUDE DE CAS
a
a,b: lésion
lytique de la
colonne
postérieure
du cotyle en
coupe
coronale et
axiale
montrant une
effraction
avec la cavité
articulaire.
PATIENT N°
N°8
c
b
c: scopie durant l’injection de ciment
essentielle pour vérifier l’absence de fuite
articulaire
ETUDE DE CAS
PATIENT N°
N°8
d,e,f : contrôle TDM de la répartition
d
du ciment dans la lésion; fuite
postérieure (flèche) à proximité du
nerf sciatique sans traduction
clinique.
e
f
Disparition complète et durable de la
douleur à 1 semaine.
ETUDE DE CAS
a
b
a,b: lésion lytique de la métaphyse
distale de la fibula en coupe coronale et
axiale. On comprend le risque majeur
de fracture.
PATIENT N°
N°14
c
d
c,d : injection de
ciment sous
contrôle
scanographique et
scopique.
ETUDE DE CAS
e
f
PATIENT N°
N°14
g
e,f,g : contrôle
TDM de la
répartition du
ciment dans la
lésion ayant
permis une
consolidation
osseuse face
aux contraintes
en compression.
disparition complète et durable de la
douleur à 1 semaine.
ETUDE DE CAS
PATIENT N°
N°5
a
b
c
d
a: lésion lytique du
condyle interne du
fémur en coupe
axiale.
b: mise en place
d’une aiguille 22
gauge pour
l’anesthésie
periostée
c: pénétration
coaxiale du trocart
de cimentoplastie
d : injection de
ciment et
vérification de la
répartition
scanographique et
scopique.
ETUDE DE CAS
e
PATIENT N°
N°5
f
e,f: zone lytique condylienne
soumise à des contraintes en
compression (fleches).
Le remplissage de la zone
permet une consolidation
réduisant également le risque de
fracture.
Disparition rapidement
progressive et durable de la
douleur.
ETUDE DE CAS
a
PATIENT N°
N°11
a: lésion mixte de la branche ilio-pubienne
gauche liseré de fracture.
b
c
b,c : abord de ponction dans l’axe de la
branche et injection de ciment et vérification de
la répartition scanographique et scopique.
ETUDE DE CAS
d
PATIENT N°
N°11
d: reconstruction 3D après
injection du ciment
montrant une répartition
tout à fait satisfaisante.
Echec du traitement antalgique.
La plainte douloureuse consistait en une
douleur avec irradiation aux membres
inferieurs. Cette radiculalgie n’a pas été
traitée et correspondait vraisemblablement
à une séquelle de radiothérapie en
l’absence de cause compressive
objectivée. L’analyse initiale de la plainte
douloureuse est essentielle.
ETUDE DE CAS
PATIENT N°
N°15
a,b: lésion lytique de la
diaphyse proximale du
fémur avec rupture
corticale postérieure
(flèche).
a
b
c,d : anesthésie periosté
à l’aiguille fine puis
pénétration intra
médullaire du trocart de
vertébroplastie.
c
d
ETUDE DE CAS
e
PATIENT N°
N°15
f
g
Evolution de la douleur aprés cimentoplastie
10
5
0
EN AVANT
EN J1
EN J7
EN M1
EN M3
EN M6
EN DE FIN
Nette diminution de la douleur malgré le remplissage non
satisfaisant. Le patient est prévenu du risque de fracture lors de la
remise en charge. Le traitement n’a pas permis de diminuer les
douleurs induites par les mouvements.
e,f,g:
acquisition
scopique,
volumique et
reconstruction
3D après
injection du
ciment montrant
une répartition
occupant
seulement la
partie
supérieure de la
lésion. Ce
remplissage est
insuffisant pour
espérer une
consolidation.
ETUDE DE CAS
a
PATIENT N°
N°19
a,b: lésion mixte de
l’acetabulum avec
atteinte du toit (flèche)
et des colonnes
(étoiles).
b
c,d : placement
du trocart
d’injection du
ciment dans le toit
du cotyle et
injection du
ciment.
c
d
ETUDE DE CAS
e
PATIENT N°
N°19
f
e,f: acquisition
volumique et
reconstruction
3D après
injection du
ciment
montrant une
consolidation
du toit du
cotyle et un
remplissage
incomplet de
la lésion.
lésion
Nette diminution de la douleur malgré le
remplissage incomplet de la lésion. On fait
le choix de consolider la zone soumise aux
plus fortes contraintes en compression.
compression Le
gain obtenu sur la mobilité est notable.
CONCLUSION
Dans notre expérience, le traitement par cimentoplastie percutanée est un
traitement palliatif rapidement efficace et sûr qui doit être considéré en
première ligne dans la prise en charge de la douleur liée à une lésion
ostéolytique métastatique ou myélomateuse extra-vertébrale.
THERAPIE LOCALISEE
THERAPIE SYSTEMIQUE
ANTALGIQUES
TRAITEMENTS
ASSOCIES
AUTRES :
-
Chirurgie
Ablation tumorale
-
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Radio pharmaceutique
Biphosphonates
CONCLUSION
Dans notre expérience, le traitement par cimentoplastie percutanée est un
traitement palliatif rapidement efficace et sûr qui doit être considéré en
première ligne dans la prise en charge de la douleur liée à une lésion
ostéolytique métastatique ou myélomateuse extra-vertébrale.
Il permet également une consolidation de l’os et une amélioration de la
mobilité du patient.
Le remplissage prioritaire des zones de contraintes et la sélection des
patients éligibles conditionnent l’efficacité du geste.
Le traitement des diaphyses des os longs est à risque secondaire de
fracture si une remise en charge est envisagée.