Vertébroplastie

VERTEBROPLASTIE
et
KYPHOPLASTIE
Diaporama réalisé à partir de la table ronde
de la SOFCOT organisée avec le GETROA
( 80° congrès S.O.F.C.O.T. novembre 2005)
Directeurs : A COTTEN, JY NORDIN
avec la participation de
A. GANGI , J.D. LAREDO, G. MAESTRETTI, C. ROUX , C. VALLEE
VERTÉBROPLASTIE
C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps
vertébral fragilisé par un processus pathologique avec 2 buts:
→ Effet antalgique (rapide)
→ Stabilisation
VERTÉBROPLASTIE
Indications
Fractures vertébrales pathologiques
Angiome vertébral
Métastases
Myélome
Granulome
Tassements ostéoporotiques douloureux
KYPHOPLASTIE
C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral distendu
préalablement à l’aide de ballonnets créant des cavités intrasomatiques
(Belkoff SM et al. Spine 2001, AJNR 2001)
Indications
Idem à la vertébroplastie :
Tassements vertébraux
Ostéoporose
Tumeurs
De plus :
Fractures traumatiques
Imagerie pour repérer la/ou des vertèbre(s) à injecter
Radio simple en décubitus
Radio en position debout ou
assise (qui accentuant la cyphose)
IRM
Scintigraphie
TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE
• Prémédication
• Anesthésie locale
• Manœuvres de correction de la
déformation cyphosante
• Abord postéro-latéral droit avec
contrôle de l’aiguille sous scopie
• Injection du ciment liquide sous
contrôle radioscopique
TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE
Autres voies d’abord possibles
Cervicale
Trans-orale
Thoraco-lombaire
- Postéro-latérale
- Transpédiculaire
(1 ou 2 pédicules)
Antéro-latérale
L’effet antalgique est rapide
La réduction de la cyphose
- Est meilleure quand il y a un vide dans le corps vertébral
- Est inférieure à 5° dans 1/3 des cas
- Est supérieure à 5° dans 2/3 des cas (moyenne 6,5°)
Intérêts de la vertébroplastie
•
•
•
•
•
•
Effet antalgique rapide, arrêt des antalgiques
Déambulation J1
Hospitalisation courte
Bonne tolérance même chez les sujets âgés
Diminution de la cyphose
Faible coût
Méthode moins invasive que le chirurgie d’arthrodèse
–
–
–
–
–
–
Anesthésie Générale
Morbidité
Coût ++
Hospitalisation longue
Consolidation et guérison plusieurs mois
Non consolidation parfois
Inconvénients de la vertébroplastie
1/ Extravasation de ciment (PMMA)
à l’origine de complications locales
2/ Complications générales
Très rares
Hypotension, embolie pulmonaire
- Soit avec baisse immédiate de la pression artérielle (2-5 secondes) :
réaction neurogénique due à l’augmentation de la pression
dans la moelle
- Soit avec baisse retardée de la pression artérielle (18-20 secondes) :
embolie graisseuse ou de moelle osseuse
Inconvénients de la vertébroplastie
• Extravasation de ciment (PMMA)
• Très fréquente : 30 à 72 %
• Parfaitement tolérée dans la grande majorité des cas
• Parfois source de complications
Inconvénients de la vertébroplastie
• Extravasation de ciment (PMMA)
Espace pré-vertébral
presque toujours asymptomatique
Canal rachidien
bien tolérée le plus souvent
quand le ciment remplit la masse
tumorale intracanalaire
Foramen
- Risque de compression radiculaire
- Risque lié à la chaleur du ciment
(Freezing)
Inconvénients de la vertébroplastie
• Extravasation de ciment (PMMA)
Risque au niveau du disque
augmente le risque de fractures adjacentes ?
Risque au niveau des Veines prévertébrales
bonne tolérance
risque d’embolie pulmonaire de PMMA
Veines épidurales et foraminales
risque de compression médullaire
Risque au niveau des artère métamérique et aorte
Inconvénients de la vertébroplastie
• Extravasation de ciment (PMMA) et complications
Les compressions nerveuses sont favorisées par :
•
•
•
•
•
La destruction corticale
Masse épidurale
Une lésion très vascularisée
Un tassement important
Des erreurs techniques
- abord
- injection de ciment
Taux des complications de la vertébroplastie liées à
l’extravasation de ciment, selon l’étiologie
• Ostéoporose
1, 3 %
(Compression médullaire : 0,1 %)
• Métastases
12 %
(Compression médullaire :
(Compression radiculaire :
0,3 %)
0,4 %)
• Hemangiomes 2, 5 %
Chiras J and Deramond H.
Complications of vertebroplasty in a serie of 274 cases, 1997
Prévention des complications
- Sélection des patients
- Sens de la navigation sous écran
- Qualité du placement du patient
- Qualité de la fluoroscopie
- Sédation consciente
- La prévention nécessite des règles précises durant toutes les étapes
- préparation du patient et de la procédure
- mise en place du trocart
- injection du ciment : attention au moment de l’injection
avec un patient qui peut signaler des douleurs
Contre-indications de la vertébroplastie
• Troubles de la coagulation
• Fractures vertébrales sévères
(moins de 1/3 de la hauteur vertébrale)
• Nécessité dune équipe neurochirurgicale ou
orthopédique prête à intervenir en cas de complications
neurologiques
Indications thérapeutiques
La vertébroplastie dans l’ostéoporose
• Doit être limitée aux tassements résistants au
traitement médical plus de 3 mois
• Indication controversée :
risque de tassements sus et sous jacents?
RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR
LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE
Patients
(n)
VP (n)
Degré d’amélioration
(%)
Suivi
(mois)
Jensen et al.
29
47
Amélioration partielle ou totale : 97%
24 heures
Martin et al.
Cortet et al.
Cyteval et al.
11
16
21
40
20
23
Amélioration complète : 89 %
Diminution douleur : 53%
Amélioration partielle ou totale : 100%
14
6
6
Barr et al.
38
70
Amélioration partielle ou totale : 95 %
18
Grados et al.
25
34
Diminution moyenne de la douleur : 54%
48
Auteur
COMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIE
Vertébroplastie
Kyphoplastie
Amélioration douleur
Amélioration douleur
Stabilisation fracture
Stabilisation fracture
Pas de restauration de la
hauteur vertébrale
Tentative de restauration de la
hauteur vertébrale (utilisation
précoce ?)
Risque de fuite de ciment =
important
Faible incidence des fuites
extra-vertébrales
Utilisation difficile qd :
Plateaux vertébraux sous les
pédicules
A effectuer en première
intention qd cela est possible ?
INDICATIONS DANS LES
METASTASES
• Tumeur fragilisante et douloureuse
– Tumeur limitée au corps vertébral
– Tumeur invasive avec extension
paravertébrale
• Tumeur douloureuse sans risque de
fracture
• Traitement tumoral
• Complément de traitement chirurgical
PEDICULOPLASTIE
Série de A. GANGI
(Strasbourg)
868 vertébroplasties (1989-2002)
Age: 25-86 ans
2% ANGIOME
39% METASTASES et MYELOME
59% OSTEOPOROSE
RESULTATS
Résultat Satisfaisant sur la douleur:
• ANGIOME 73%
• TUMEUR 83%
• OSTEOPOROSE 87%
Récidive locale post vertébroplastie < 5%
(cancer rein, myélome)
KYPHOPLASTIE
Kyphoplastie
 Un ballonnet est gonflé dans le corps
vertébral pour créer une cavité et lui
redonner de la hauteur
Kyphoplastie
Métastases d’hépatocarcinome
KYPHOPLASTIE
Kasperk et al, JBMR 2005
Etude prospective contrôlée non randomisée
• N = 60 patients (20 contrôles)
• Douleur précise, depuis 1 an
• Effets favorables
– hauteur vertébrale
– évolution de la cyphose
– douleur (EVA)
– consommation d’antalgiques
• Pas d’effet
– récidive fracturaire
• Pas de relation structure/clinique
Avantages de la kyphoplastie
1. Création d’une cavité intracorporéale :
Moins d’extravasation :
3 à 10% (K) versus 30 à 72% (V)
2. Restauration de la hauteur vertébrale
Diminution de l’angle de cyphose
et du moment fléchissant
Diminution du risque
de fracture des vertèbres adjacentes ?
Kyphoplastie : restauration
de la hauteur vertébrale
• Gain moyen en hauteur : 3 mm
Lieberman et al (spine 2001)
• Gain moyen en angle : 9 °
Phillips et al (Spine 2003)
Fonction de :
- âge de la fracture
- Fente pseudarthrosique
Fractures dans l’année suivant la
vertébroplastie et la kyphoplastie
Toutes vertèbres
Témoins
30 %
V
12 à 36 %
K
12.5 %
Kasperk et al, JBMR 2005
Vertèbres
adjacentes
Auteur
12 %
Kasperk et al
8 à 24%
Lin et al
Uppin et al
Syed et al
Kasperk et al
6%
Kyphoplasties au phosphate de calcium
dans le traitement des fractures
traumatiques.Trois ans d’expérience.
G.Maestretti - Ph.Otten
Clinique Orthopédique
Fribourg-Suisse
SOFCOT 2005
CT SCAN
Position des canules
Position des ballons
Classification
Ligne de fracture
Technique chirurgicale
• Anesthésie générale, prophylaxie antibiotique, écran de
brillance de qualité
• Positionnement en décubitus ventral en lordose
• Approche percutanée trans ou extra-pédiculaire
déterminée par: type de fracture, ligne et niveau
• Changement de la position du ballon fréquente
(min.3mm des plateaux)
• Intra-opératoire vision 2 D
“reconstruction mentale 3D”
• Haute pression à volume bas initialement
PATIENCE !!
Etude prospective (8 /2002-8 /2003)
Patients
Niveaux
Age
Délai depuis
le trauma
28 18M/10F
33
38 17-64
3.4 j 1-21
33 Niveaux : D11
D12
L1
L2
L3
L4
L5
Type :
A1.1
A1.2
A3.1
A3.2
4
4
6
9
7
2
1
3
2
7
2
Critères d’inclusion
• Fractures type * A1, A2, A3.1, A3.2
sans déficit neurologique
• D5-L5
• Cyphose >15°, Fragment dans canal < 40%
• Fracture < 3 semaine
• Patients jeunes
• Autres lésions associées
*Magerl & Harms (AO) Eur Spine J (1994) 3
Complications
• Aucune complication per-operatoire
(hémodynamique & autre)
• Perforation paroi ant avec la canule
2 / 33
• Fuite ciment
6 / 33
Aucune conséquence clinique !
• Pas d’embolie veineuse
Evolution de la cyphose vertébrale
25
22.5
20
17.5
17
15
12.5
9
10
7.5
6
28m
7
24h
7d
10
9
5
5
2.5
0
Pre
Intra
2m
12m
30m
POST
PRE
3y
1 AN
2 ANS
3 ANS
Pre
Post
1y
3y
Conclusions sur la kyphoplastie
dans les fractures du rachis
Depuis 2002 > 60 patients ont été opéré par Kypholastie et
CPC (Calcibon et depuis 2004 une partie avec KyphOS)
2 reprises faute d’indications
Les résultas clinique sont comparable aux
techniques habituelles
(conservatrices et opératoire)
Mais avec une réduction immédiate des douleurs
un retour précoce au domicile, sport
et la reprise du même travail
La kyphoplastie seule peut être considérée
comme une alternative valable aux autres
techniques pour le traitement des fractures
traumatiques type A
Dans les A3.3 ,B ou C doit être associées à
instrumentation postérieure
Permet une reconstruction optimale de la colonne
antérieure
Le problème reste lié aux ciments
CPC or PMMA ? PMMA>50 ans
CPC+BMP??
Le Calcibon est difficile d‘utilisation et nécessite
un apprentissage pour la kyphoplastie
Des nouveaux CPC mieux adaptés sont à l`étude
Conclusions générales
Nécessité d’études randomisées
Témoin
Vertébroplastie
Kyphoplastie
Dans les différents domaines d’application