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•Enfin, en cas de discordance entre clinique et échographie,
on réalise l’échographie d’effort afin de dépister une PAPS
>60mmHg, un gradient > 15 mmHg et une désaturation à l’ef-
fort, qui seraient en faveur d’une correction percutanée du RM.
INSUFFISANCE AORTIQUE (IA) ET STRESS
L’histoire naturelle de l’IA sévère est connue. En cas d’IA asymp-
tomatique avec FEVG > 45 %, la mortalité est de 0,5 % par an ;
chaque année, 4 à 6 % des patients développeront une insuffi-
sance cardiaque gauche ou auront un remplacement valvulaire
aortique, avec un risque opératoire de 2 à 5 % (2).
En cas d’IA sévère asymptomatique, la chirurgie est indiquée si le
diamètre télésystolique (DTSVG) est supérieur à 55 mm et la FEVG
inférieure à 55 %. Dans l’étude de Borer (15), sur 104 patients
asymptomatiques ou paucisymptomatiques explorés en échocar-
diographie d’effort, c’est le delta FEVG (repos-effort) indexé au
stress pariétal qui est le mieux corrélé au développement des symp-
tômes et des décès. Dans ce type d’évaluation, la scintigraphie au
technétium permet une évaluation aussi performante de la FE.
Selon d’autres auteurs, la présence d’une réserve contractile en
préopératoire (définie par une augmentation d’au moins une
déviation standard de la FE calculée en Simpson) chez des
patients pauci- ou asymptomatiques permet de prédire l’amélio-
ration de la FE en postopératoire (16).
Enfin, rappelons ici les recommandations ACC/AHA de la pra-
tique du stress en cas d’IA chronique sévère :
•En cas d’IA dont l’association aux symptômes est équivoque,
l’ECG d’effort est indiqué afin de démasquer une fatigue pré-
coce ou une dyspnée en faveur d’une IA symptomatique.
•En cas d’IA asymptomatique et de fonction VG conservée avec
DTS entre 50 et 55 mm et DTDVG entre 65 et 70 mm, l’écho-
dobutamine est indiquée, à la recherche d’une dysfonction VG au
pic du stress, qui serait en faveur d’une indication chirurgicale (2).
Mais, comme on le remarque, la place de l’échocardiographie de
stress dans l’évaluation de l’IA n’est pas véritablement codifiée
et nécessite encore la réalisation d’études avec suivi à long terme.
INSUFFISANCE MITRALE (IM) ET STRESS
Peu d’études ont été effectuées sur ce sujet, qui reste encore confi-
dentiel.
Stoddard et al. ont réalisé des échocardiographies d’effort sur un
groupe de 94 patients porteurs d’un prolapsus valvulaire mitral
sans fuite. Dans un tiers des cas, une IM significative apparais-
sait à l’effort. Après un suivi moyen de 38 mois, la présence de
l’IM à l’effort était corrélée à la survenue de syncopes, d’une
insuffisance cardiaque et d’une progression vers une IM chirur-
gicale (17). Cette étude incite, en cas de prolapsus valvulaire
symptomatique, à réaliser une échocardiographie d’effort afin de
dépister la survenue d’une IM significative.
En préopératoire d’une plastie mitrale, Leung et al. démontrent
que le meilleur facteur prédictif de dysfonction VG postopéra-
toire est l’absence d’élévation de la FEVG en préopératoire, lors
de l’échocardiographie d’effort (18).
Dans le cas des cardiopathies ischémiques, on peut distinguer
deux situations :
•L’apparition d’une IM, lors d’une écho-dobutamine réalisée en
routine pour évaluation d’une ischémie myocardique, n’aggrave
pas le pronostic du patient (19).
•Par contre, en cas d’IM ischémique avérée détectée au repos,
une augmentation de la fuite en échocardiographie de stress est
un facteur de mauvais pronostic à long terme.
En effet, l’étude réalisée par Lancellotti et al. analyse les résul-
tats de l’échographie d’effort de 98 patients avec cardiopathies
ischémiques, dysfonction VG et fuite mitrale au minimum modé-
rée. L’IM est évaluée par la méthode de la PISA à l’état basal et
au pic du stress (figure 4). Après un suivi moyen de 19±8mois,
l’analyse par régression multivariée de Cox retrouve comme fac-
teurs indépendants de mortalité cardiovasculaire : une augmen-
tation ≥13 mm
2
à l’échocardiographie d’effort de l’orifice régur-
gitant effectif (ORE), un ORE de base > 20 mm
2
,et un temps de
décélération mitrale diminué. Aucun des 14 patients présentant
une diminution de l’ORE à l’effort n’est décédé de causes car-
diovasculaires durant la période de suivi (20). La présence d’une
augmentation significative de l’IM ischémique lors de l’écho
d’effort permet de déterminer un sous-groupe de patients à haut
risque cardiovasculaire qui pourraient être plus susceptibles de
bénéficier d’une plastie mitrale.
Enfin, une étude sur des patients porteurs d’une cardiomyopa-
thie dilatée démontre une bonne corrélation entre, d’une part,
l’augmentation à l’effort du volume régurgité mitral et, d’autre
part, la diminution du volume d’éjection systolique et l’élévation
des pressions pulmonaires. Les auteurs concluent que la majo-
ration de l’IM observée lors de l’échocardiographie de stress
pourrait expliquer l’inadaptation à l’effort de ces patients et serait
en faveur d’une correction chirurgicale de cette fuite (16).
D’autres études à effectifs plus élevés sont nécessaires afin de
préciser la place exacte de l’échographie de stress dans la prise
en charge de la fuite mitrale.
CONCLUSION
L’étude hémodynamique doppler de stress permet d’évaluer de
manière objective le retentissement hémodynamique et la tolé-
rance fonctionnelle des patients porteurs de valvulopathies
La Lettre du Cardiologue - n° 382 - février 2005
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MISE AU POINT
Figure 4. Exemple de calcul de l’IM par la PISA au repos et à l’effort,
avec augmentation du rayon de la PISA à l’effort.