Cancer de l`œsophage quel bilan pré-thérapeutique?

Cancer de l’œsophage
quel bilan pré-thérapeutique?
Cours intensif de Cancérologie Digestive FFCD – PRODIGE
MARSEILLE, février 2009
Dr Mohamed GASMI
Hôpital Nord, Marseille
Généralités
• 5000 nouveaux cas par an
• 3ème cancer digestif
• Registre Bourguignon (1976-2002) :
- Résection R0 passée de 11% à 24%
- SG à 3 ans : 10,6%
SG à 5 ans : 6,1%
- SG après chirurgie curative passée de 26 à 30%
- diminution mortalité opératoire : 11,7 à 6,7%
Bouvier et al., Gastroenterol Clin Biol 2004;28:877-881
Bouvier et al., EJC 2006;42:228-33
Questions ?
• Quels malades faut-il opérer ? N0 ?
• Faut-il proposer un traitement neo-adjuvant ?
N+ ou > T2
• Faut il réévaluer certaines lésions après
traitement néo-adjuvant ? Comment ?
• Les lésions superficielles peuvent elles
bénéficier d’un geste local ? Lésions sm - ou <
m3 ?
Facteurs pronostiques
• Le pronostic est corrélé au stade de la
classification TNM de l'UICC
• Les deux événements principaux sont la présence
d'un envahissement ganglionnaire régional et/ou
de métastases
• Révélation par dysphagie
Bouvier et al., EJC 2006;42:228-33
Mariette et al., Gastroenterol Clin Biol 2001;25:468-472
Endoscopie
œsogastroduodénale
Bilan d’extension (1)
• Tomodensitométrie
• Echoendoscopie oesophagienne
• Examen clinique + échographie sus claviculaire
• TOGD : siège, taille estomac, désaxation (atteinte
médiastinale), fistule
• TEP scanner
Bilan d’extension (2)
• Examen ORL :
– atteinte récurrentielle
– 2ème localisation des voies aériennes supérieures
• Endoscopie trachéo-bronchique :
– extension tumorale : végétant, infiltrant, fistule,
refoulement de l’arbre trachéo-bronchique.
Bilan d’opérabilité
• retentissement nutritionnel (amaigrissement)
• âge
• fonction hépatique (TP)
• fonction respiratoire (EFR, gazométrie)
• fonction cardiaque
Scanner et cancer de
l’œsophage
• Atteinte pariétale
– Précision diagnostique : 50 à 70%
– Se 60%
Sp 69%
• Statut ganglionnaire
– Précision diagnostique : 48 à 75%
– Se 77%
Sp 79%
• Recherche de métastases viscérales++
Wu LF, World J Gastroenterol 2003; 9(2): 219-224
Performances de l’échoendoscopie
• Atteinte pariétale :
précision diagnostique 85% (>CT 50%)
sténose 25 % : minisondes
• Atteinte ganglionnaire :
précision diagnostique 60-75 %
critères d’envahissement : hypo échogène,nodulaire,
bien limité, ≥ 1 cm
apport de la cytoponction : PD 90 %
Classification UICC 2002
Impact staging
échoendoscopique
• 86 patients/78 opérés
– aucun trt pré-opératoire
– usT : prédictif sur la survie
(usT1-2 > usT3-4, p=0.05)
– survie médiane :
T2 = 28 mois, T3 = 19 mois, T4 = 8 mois
Hiele et al., Gastrointest Endosc 1997;45:381-6
Impact staging
échoendoscopique
•
usN : prédictif sur la survie
survie médiane : N0 > 28 mois, N+ = 8 mois
•
ADP coeliaques + :
survie médiane = 3 mois ( p=0.0027)
Hiele et al., Gastrointest Endosc 1997;45:381-6
Impact de la cytoponction sous EE
• Giovannini Endoscopy, 1999
– 198 cancers oesophagiens
– 40/198 : biopsie d’une ADP
«distale»
– 31/40 : métastase : M+
– Taille moy. : 8,6 mm (6-11)
– Se 96,8%
Sp 100%
– VPP 100%
VPN 88,8%
Giovannini et al., Endoscopy 1999; 31 (7): 536–540
Taux de survie en fonction des
ganglions envahis en EE0
usN0
usN1 ou < 3 ADP
coeliaques
sténose
> 3 ADP
cœliaques
Résultats de l’étude randomisée FFCD 9102
Burtin et al., GCB 2008 32, 213—220
Cancer superficiel de l’œsophage
• Mini-Sondes : Hte Fréquence
• 20-30 Mhz
• Fiabilité : atteinte de la muscularis mucosae
– varie : 65 et 84% (si mm vue)
• m.m.: vue que 30-40% des cas
• Fonction de l’aspect endoscopique
• T.polypoïde > T.ulcérée
Cancer superficiel de l’œsophage
• Yoshida et al : 87 pièces opératoires
– 0% N+ : T n’infiltrait pas la m.m.
– 10% N+ : T infiltrait la m.m.
– 43% N+ : T infiltrait la sous-muqueuse
– Traitement Endoscopique : T. limitée à la
muqueuse.
TEP-scan
infiltration pariétale
• Rechercher une captation et son degré (SUV)
• Infiltration pariétale : impossibilité de
déterminer staging pariétal
• Pas de corrélation entre l’intensité de fixation
et la stade pT
• Pas d’indication cancer superficiel
Rasanen et al., Ann Surg Oncol. 2003 10:954-60
Flamen et al., J Clin Oncol 18:3202-3210.
Little et al., E J of Cardio-thoracic Surgery 31 792 (2007) 791—796
TEP-scan
adénopathie
• Détection de métastases ganglionnaires :
–
–
–
–
TEP vs TDM : Se de 51,9% et 14,8%
TEP vs EEO : Se de 37% et 89%
FP au TEP : ADP inflammatoire, tuberculose
Localisation de 52 FN au TEP ∗:
• 36 ADP cervicales ou abdominales
• 10 ADP péritumorales
• 6 ADP : thorax
• détection des métastases à distance
Se = TEP scan 47% et 33% en TDM
Rasanen et al., Ann Surg Oncol. 2003 10:954-60
∗Kim et al., Ann Thorac Surg 2001;71:290-294
Scanner hélicoïdal vs EE
• Staging pariétal
– Faisabilité : 98% EE vs 88% scanner (p<0,005)
– T4 : scan Se 25%
Sp 94%
• Staging ganglionnaire
– Faisabilité 89% EE vs 54% scanner
– ADP coeliaque : 50% EE vs 29% scanner
Romagnuolo, et al . Gastrointest Endosc 2002;55:648-54
EEO, TDM et TEP
The role and clinical value of EUS in a multimodality esophageal
carcinoma staging program with CT and positron emission tomography
Pfau et al., Gastrointest Endosc 2007;65:377-84
Quelle stratégie?
Wallace et al., Ann Thorac Surg 2002;74:1026 –32
Quelle stratégie?
Wallace et al., Ann Thorac Surg 2002;74:1026 –32
Quelle stratégie?
Wallace et al., Ann Thorac Surg 2002;74:1026 –32
Evaluation après traitement
d’induction
Evaluation réponse
scanner
Evaluation réponse
échoendoscopie
• Giovannini 32 patients, T3 et T4.EUS chez 26/32
– Critères de réponse : T0 RC; T1 résidu microscopique; T2T4 pas de réponse
– Se : 50% Sp : 100%.
– réponse histologique non corrélée à la réduction
tumorale en EUS
• Zuccaro, 1999 :
– 59 patients K localement avancé
– confrontation histologique, 18 RC, 3 en EE
– fiabilité : 37%
– limite EE après radiothérapie : inflammation et fibrose
Giovannini et al., Endoscopy. 1997 Jan;29(1):4-9
Zuccaro et al., Am J Gastroenterol. 1999 94(4):906-12
Evaluation réponse
TEP scanner
• Swisher 2004 : 103 pts – rétrospectif – ADK 90%
réponse histologique corrélée au degré de captation
(SUV) après radiochimio.
si post RCT SUV ≥ 4 corrélé à mauvaise survie
(HR 3,5 ; exactitude 76%)
• Kim 2007 : 62 pts – épidermoïdes
– pRC 45% - RMC 54%
– RMC : Se 51%
VPP 78%
Sp 66%
VPN 63%
Exactitude 70%
RMC corrélé avec longue survie (HR 0,3 ; p=0,03)
Swisher et al., Ann Thorac Surg 2004;78:1/52
Kim et al., Eur J Cancer 2007;43:1385-1391
Stratégie et Bilan Extension
Diagnostic endoscopique
biopsies
Bilan général et d'extension
- Terrain : CI opératoires , cancer associé
- Métastases : scanner,
OPERABLE ?
NON
- Chimio ± Radioth.
- Trt Endoscopique
OUI
- Echoendoscopie
TEP
usT3 N+, UT4
TRT néo-adjuvant
usT3 N0 usT1, T2, N0
EEO
TEP
CHIRURGIE