Quelle stratégie chirurgicale

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Cholestéatome à chaine ossiculaire intacte
« Quelle stratégie chirurgicale ? »
Sofiane OUHAB – Nacim AIT MESBAH – Fouad AYAD – Djalila BERBARA – Kamel
HADJBI – Nadia YAHI AIT MESBAH
Service ORL et chirurgie cervico-faciale
EPH de KOUBA
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• Les circonstances diagnostiques du cholestéatome se sont
modifiées ces dernières années : moins de formes suppurées
compliquées, plus de formes limitées, avec un nombre croissant
de cholestéatomes avec conservation de la continuité ossiculaire.
• Il était classique d’éradiquer toutes les structures ossiculaires
recouvertes de la matrice épidermique du cholestéatome.
• la question se pose de la conservation de telles structures,
lorsque la chaîne est intacte afin de préserver la fonction
auditive, mais avec un risque potentiel accru de cholestéatome
résiduel.
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• Cette attitude conservatrice en contradiction avec le « dogme »
de l’éradication du cholestéatome commence à voir le jour:
- À la suite des travaux de Tos [1, 2, 3]
- Grâce à l’amélioration constante des techniques chirurgicales.
1. TOS M. Short and long term results with ossiculoplasty in cholesteatomous ears. Cholesteatoma and mastoid surgery. Ed.
J. SADE, Kugler Publications Amsterdam, 1981 ; 54758.
2. TOS M. Treatment of cholesteatoma in children : a long term study of results. Am J O 1983 ; 4 : 189-97.
3. TOS M. Manual of middle ear surgery. Vol 2. G. Thieme Verlag. 1995.
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Cholestéatome et osselets ?
• Les modifications histologiques et ultra-structurales sur la chaine
ossiculaire provoqués par le cholestéatome sont très peu
documentées sur la base de séries humaines ossiculaires "pures »:
- Grippaudo: 55 osselets.
- Thomsen & al, 1974 : 12 enclumes.
- Sadé & Berco,1974 : 80 osselets.
- Lopez, Gratacap, Vincent : 284 osselets
(156 marteaux, 128 enclumes)
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Osselets
normaux
Osselets
pathologiques
30 osselets
(11%)
254 osselets
lésés (89%)
Leur surface était uniformément lisse.
Les espaces périvasculaires, en continuité
avec le stroma de la muqueuse, et les
cavités médullaires centrales n'étaient
pas élargis, seulement occupés par un
tissu conjonctif peu abondant avec
quelques.
L'os périosté et endochondral adjacent
montrait des systèmes haversiens bien
formés et non modifiés.
Infiltrat
inflammatoire +++
ostéite
ostéolyse
massive
Ostéomyélite
(mart + encl)
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Afin de conserver la chaine => une technique chirurgicale adaptée =>
avoir une classification des cholestéatomes+++
Les cholestéatomes sont classés en fonction:
- de l’origine du cholestéatome
- de l’extension des lésions
- réactions des structures osseuses du temporal (éburnation …)
(le choix de la technique est aussi fonction de: l’histoire clinique, l’examen
otologique, l’audiométrie, la TDM, les données peropératoires et l’expérience du
chirurgien)
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Téchnique chirurgicale adaptée
classification
Clinique
Audiométrie
expérience
Imagerie +++
État de la chaine
Structures
temporales
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Classification des cholestéatomes
B. Freysse, SFORL, 2012
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Cholestéatome épitympanique antérieur
L’extension se fait en passant en avant de la tête du marteau, pour se
diriger vers le récessus supratubaire
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Cholestéatome épitympanique postérieur
• De la poche de Prussak, le cholestéatome passe à travers l’espace
incudal latéral supérieur vers le corps de l’enclume et traverse
l’additus, l’antre, pour envahir la mastoïde.
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Cholestéatome épitympanique lateral
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Le cholestéatome est limité par la pars faccida
et le col du marteau.
La chaine est quasiment toujours intacte.
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Cholestéatome mésotympanique
La partie postéro-supérieure de la pars tensa se rétracte dans le
mésotympan et envahit le sinus tympani et le récessus du facial.
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Cholestéatome holotympanique
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C’est un un cholestéatome de l’épitympan qui va vers le mésotympan et vis et
versa, il envahit les 2 secteurs médialement au marteau et a l’enclume.
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Imagerie +++
- Chaine ossiculaire intacte ou pas ?
- Les espaces dans le temporal (tegmen, sinus tympani, …)
Épitympanique antérieur
Épitympanique antérieur
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Épitympanique postérieur
Épitympanique postérieur
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Épitympanique postérieur
Épitympanique postérieur
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Épitympanique lateral
Holotympanique
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Techniques chirurgicales
pour le cholestéatome
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Technique fermée
-
Épitympanotomie transcanalaire
Technique fermée avec tympanotomie antérieure (supérieure)
Technique fermée avec tympanotomie postérieure
Approche combinée +++
Technique ouverte
Technique d’oblitération
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Stratégie chirurgicale +++
Épitym lat
Épitym ant
Atticotomie
externe
reconstructive
Technique
fermée avec
tympanotomie
antérieure
large
Épitym post
Mésotymp
Technique
fermée avec
tympanotomie
postérieure
large
Holotymp
Approche
combinée
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LA TECHNIQUE FERMÉE MODIFIÉE EN PRÉSENCE
D’UNE CHAÎNE INTACTE
1. TOS M. Short and long term results with ossiculoplasty in cholesteatomous ears.
Cholesteatoma and mastoid surgery. Ed. J. Sade, Kugler Publications Amsterdam, 1981 ;
547- 58.
2. TOS M. Treatment of cholesteatoma in children : a long term study of results. Am J O
1983 ; 4 : 189-97.
3. TOS M. Manual of middle ear surgery. Vol 2. G. Thieme Verlag. 1995.
4. JANSEN C. Combined approach tympanoplasty in cholesteatoma surgery. A report of
1904 adults and 472 children. Cholesteatoma and mastoid surgery. Ed. J. Sade, Kugler
Publications Amsterdam, 1981 ; 455-9.
5. WIGAND M, BURLEIN R. Endaural tympano-meatoplasty for the treatment of
cholesteatoma. Ed. M. Tos, Kugler & Ghedini Publications Amsterdam, 1989 ; 881-3.
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• Nous avons étendu le concept de chirurgie conservatrice au respect de la chaîne
ossiculaire quand elle est intacte, dans la mesure où l’extension du
cholestéatome le permet.
• Nous utilisons un abord postérieur permetant de réaliser, par le défilé susméatique, une tympanotomie supérieure ou atticotomie (TDM +++), et une
tympanotomie postérieure.
• L’exploration des lésions bénéficie de moyens techniques supplémentaires que
sont les endoscopes rigides (0°, 30° et 70°).
• La dissection de la matrice épidermique est facilitée par l’utilisation de solutions
chimiques huileuses.
• En revanche, l’utilisation du laser (décrite par certains auteurs) n’a jamais été
nécessaire dans notre expérience.
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???
• La conservation de la continuité ossiculaire est t elle une
possibilité technique ? Dans quels cas ?Et dans quel pourcentage
?
• Y a t il, pour cette attitude conservatrice, de meilleurs résultats
auditifs ?
• Est ce que « le bénéfice immédiat » ne fait pas courir au malade
un risque excessif de lésion résiduelle ?
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Notre expérience
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Période de janvier 2010 à mai 2014: 171 cholestéatomes
Age : 4 à 82 ans (médiane 51 ans)
138 nouveaux cas et 38 reprises
145 (85%)
27 (16%)
66 (39%)
78 (45%)
26 (15%)
Hommes
Femmes
Enfants
144 Adultes (84%)
T. Ouverte
T. Fermée
modifiée
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19 (12%)
chaine intacte
152 (88%)
chaine lysée
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Technique chirurgicale
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Surveillance +++
• Examen otoscopique
• TDM
• IRM diffusion +++
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Résultats
• Recul: 9 à 32 mois.
• Dans tous les cas, le « scutum » ou mur de la logette était lysé.
• Dans tous les cas, l’exérèse du cholestéatome a été jugée complète
en peropératoire, mais celle-ci n’a pu se faire en conservant la
chaîne ossiculaire que dans 18 cas sur 19 (soit 95 %).
• Dans 1 cas, la désarticulation de la chaîne ossiculaire intacte a été
nécessaire avec une transposition d’enclume
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• Parmi les 18 cas ayant bénéficié d’une conservation de la
chaîne ossiculaire : les cholestéatomes ont été classé comme
suit:
• Type I : Sac (13 cas = 73%)
• Type II : Extensif ou épidermose (4 cas = 22%)
• Type III : type II + difficultés d’exérèse 1 cas = 5%)
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• Les 18 cas type I et II ont cliniquement de bons résultats, et les scanners de
surveillance ne montrent pour l’instant pas d’images ou d’opacités évoquant un
cholestéatome résiduel.
• Le cas classé type III a fait l’objet d’une IRM en séquence de diffusion
précocement à 6 mois .
• Une perforation de la pars tensa, une latéralisation du renforcement attical et
une récidive clinique évidente.
• À 3, 6 et 12 mois les audiogrammes sont restés stables dans 13 cas (72%),
2 (12%) présentent une chute de la CO ( à 20 dB sur les aigues) non ressentie
subjectivement, et un patient (5%) a nettement ressenti une surdité avec chute
de la CO de 45 dB (essais d’appareillages).
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Discussion
• La gravité du cholestéatome a changé. Le risque est devenu local, lié à
l’importance des séquelles fonctionnelles et de la possibilité de récidives.
• De ce fait, le geste opératoire peut et « doit » être conservateur, avec la
restitution d’une anatomie la plus proche possible de la normale, meilleur
garant d’une bonne cicatrisation, et d’une guérison stable dans le temps.
• La technique la plus sûre est la classique technique fermée avec approche
postérieure ; tympanotomie postérieure et tympanotomie supérieure. Elle
demande, pour être maîtrisée, une bonne connaissance anatomique et un long
apprentissage chirurgical. Dans cette étude, nous l’avons utilisée dans 100 %
des cas.
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• Dans le groupe de patients sélectionnés, le respect de la chaîne a été possible
(95 %), sans risque excessif vis-à-vis de l’oreille interne puisque nous n’avons
observé que deux labyrinthisations très limitées et une plus importante.
• Les résultats fonctionnels sont le reflet d’une évidence: le respect de la chaîne
ossiculaire fonctionnelle apparaît comme le meilleur garant d’un résultat de
haute qualité.
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Conclusions
KOUBA
• Autrefois, la suppuration primait sur le cholestéatome et le cholestéatome
primait sur l’audition.
• Grâce aux antibiotiques, aux meilleures conditions de vie et de surveillance
médicale, la chirurgie otologique radicale s’est progressivement transformée en
une chirurgie fonctionnelle et conservatrice.
• Le cholestéatome avec chaîne intacte est un aspect anatomoclinique qui n’est
pas rare (11% à 17 %) et qui pourrait augmenter en fréquence du fait de
l’amélioration de nos moyens diagnostiques. Cela nous amène à ne plus
considérer tout osselet au contact de la matrice cholestéatomateuse comme «
malade » et inutilisable.
• Sur une première série limitée de 19 cas de cholestéatomes à chaîne intacte, le
respect de la chaîne ossiculaire n’a pas augmenté le risque otitique
cholestéatomateux, mais en revanche, a augmenté le pourcentage de bons
résultats auditifs.
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« Parler est un besoin, écouter est un art »
Goethe