Cancer de la vulve et du vagin

14/04/2011
Cancer de la vulve et du
vagin
Pr Roman Rouzier
Hôpital Tenon
1
14/04/2011
Lésions vulvaires
néoplasiques HPV induites
Lésions vulvaires non HPV induites
2
14/04/2011
Cancer de la vulve
4% des cancers gynécologiques
90% spinocellulaires
Femmes ménopausées
incidence stable
lésions préxistantes dans 90% des cas
age moyen 65 ans
Femmes jeunes
incidence en augmentation
papilloma virus
5
Histologie
spinocellulaire
adenocarcinome
90%
melanome
sarcome
autre
6
3
14/04/2011
Dermatoses préexistantes
7
Classification de la FIGO
•
Stade 0 : carcinome in situ
• Stade I : tumeur limitée à la vulve ou au
périnée ≤ 2cm, sans extension
ganglionnaire
– Ia: invasion stromale ≤ 1mm
– Ib: invasion stromale > 1mm
•
•
•
•
Stade II : tumeur limitée à la vulve ou au périnée > 2cm sans
extension ganglionnaire
Stade III: tumeur de toute taille avec extension à l’urètre et/ou au
vagin et/ou à l’anus et/ou avec extension ganglionnaire régionale
unilatérale
Stade Iva: tumeur envahissant l’urètre supérieure, la vessie, la
muqueuse rectale et/ou tumeur fixée au squelette et/ou extension
ganglionnaire régionale bilatérale
Profondeur
d’invasion,
d’analyse
histo
Stade IVb: métastase(s)
à distance
incluantnécessité
les ganglions
pelviens
8
des gg sont les dernières modifications
4
14/04/2011
Cancer de la vulve Stade Ia
• Vulvectomie partielle superficielle
• Pas d ’exploration ganglionnaire (1)
• Traitement des dermatoses préexistantes
(1): Cavanagh et all. Br J Obstet Gynaecol 1996
9
10
5
14/04/2011
Cancer de la vulve Stade Ib
• 2 questions:
– Vulvectomie radicale totale ou partielle?
– Lymphadenectomie et place du ganglion
sentinelle?
11
Evolution de la chirurgie vulvaire I
Vulvectomie totale radicale et curages
inguinaux monobloc
Hacker et DiSaia
Vulvectomie totale radicale et curages
inguinaux avec incisions séparées
- de désunions cutanées
- d’infections
(1): Hacker et al. Obst Gynecol 1981
(2): DiSaia et al. Am J Obstet Gynecol 1979
12
6
14/04/2011
PLACE MODALITES TT.
CONSERVATEUR/DCA/CC/10.10
.2000
13
14
7
14/04/2011
Excision profonde /
superficielle
PLACE MODALITES TT.
CONSERVATEUR/DCA/CC/10.10
.2000
15
Evolution de la chirurgie
vulvaire II
• Vulvectomie totale radicale
»
Hacker (1) et Stehman (2) (Stade I)
• Vulvectomie partielle radicale
– Vulvectomies antérieure, latérale et
postérieure
– Marges d’exérèse 1 cm (3,4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Hacker et al. Cancer 1993
Stehman et al. Obstet Gynecol 1992
Heaps et al. Gynecol Oncol 1990 16
Rouzier et al. 2003
8
14/04/2011
Surgical Glossary for Vulvar Carcinoma/Micheletti et al.
Cancer 1998;83:1369–75.
PLACE MODALITES TT.
CONSERVATEUR/DCA/CC/10.10
.2000
17
18
9
14/04/2011
19
Lambeau de
Limberg
Hockel et al. Obstet Gynecol 2004;103:
1125-1128
20
10
14/04/2011
Lambeau de
Dufourmentel
21
Que faire de la dermatose
associée ?
Avril 2006
Mars 2007
Sept 2007
Courtoisie de Micheline MoyalBarracco
Mars 2008
22
11
14/04/2011
Evolution de l’exploration
ganglionnaire
• 4 questions:
– Lymphadénectomie ?
– Quel technique de lymphadénectomie?
– Place du ganglion sentinelle?
– Exploration ganglionnaire uni ou bilatérale?
23
Lymphadenectomie ?
• Pelvienne : plutôt non
• Inguinale : oui
Phase 3: chir vs RT
Questions non résolues: debulking premier, champs de
radiothérapie, n faibles
24
12
14/04/2011
IGR, Rouzier et coll. 2001
25
• Registre, n=411
• Absence de
curage associé
de façon
indépendante à
une moins bonne
survie (RR 2.17,
95% CI 1.533.07).
UK, Rhodes et coll. 1998
Type de lymphadénectomie
Rouzier et al. J am Coll Surg 2003
256 patientes (1975 à 2000)
194 patientes : lymphadénecctomie
unilatéral
Age moyen: 72 ans
355 lymphadénectomies
Stade I-II: 288
Stade III-IV: 112
26
13
14/04/2011
Type de lymphadénectomie
Rouzier et al. J Am Coll Surg 2003
• 4 techniques de lymphadénectomies:
– Inguino-fémorale (avant 1992)
– Inguinale superficielle (1992-1993)
– Inguinale médiale et fémorale médiale (19931996)
– Iguinale et fémorale médiale (après 1996)
27
Anatomie de l’aine durant la lymphadenectomie
A (vue opératoire) and B (section horizontale).
1) superfical inguinal nodes medial to
the great saphenous and superficial
epigastric veins
2) deep femoral nodes
3) superfical inguinal nodes lateral to
the great saphenous and superficial
epigastric veins.
a) fascia lata,
b) fossa ovalis
c) great saphenous vein
d) superficial epigastric vein
e) inguinal ligament
28
14
14/04/2011
Techniques de
lymphadenectomies
Lymphadenectomie inguinale superficielle
Lymphadenectomie inguinale médiale et femoral
médiale
lymphadenectomie inguinale et femorale médiale
29
Lymphadenectomie inguino-fémorale
Morbidité en fonction de la technique de
lymphadenectomie
p
Désunion
cutanée
n (%)
p
Lymphoedème
n (%)
n
Infection
n (%)
inguino-femorale
206
60
(29.1)
79
(38.3)
97
(47)
inguinale
superficielle
22
7
(31.8)
3
(13.6)
5
(22.7)
inguinale
mediale et
femorale
médiale
inguinale et
femorale
médiale
52
6
(11.5)
5
(9.6)
6
(11.5)
75
17
(22.7)
p
Technique de
lymphadenectomie
.06
16
(21.3)
<.001
24
(32.0)
<.001
15
14/04/2011
Survie globale
1 00
Survie globale
80
60
40
P = 0.26
20
0
0
12
24
36
48
60
Mois
inguinal lymphadenectomy
medial inguinal and medial femoral lymphadenectomy
inguinal and medial femoral lymphadenectomy
31
inguinal and femoral lymphadenectomy
Type de lymphadénectomie:
conclusion
• Lymphadénectomie inguinale et fémorale
médiale ++++
– Morbidité moindre
– Carcinologiquement efficace
32
16
14/04/2011
17
14/04/2011
18
14/04/2011
37
38
19
14/04/2011
Ganglion sentinelle III:
essai GROINSS-V1
(analyse définitive)
median follow-up time,
35 months
• N=403 (623
curages)
• Phase 2 - règle
d’arrêt – 2% => 6%
• 259 patientes GSlésion unifocale
• 6 récidives
inguinales (2.3%;
95% CI, 0.6% 5%)
• Le ganglion
sentinelle devient
un standard pour
les tumeurs < 4 cm
39
Essai GROINSS-V2 ?
• En cas de ganglion sentinelle
métastatique: radio-chimiothérapie
• Hyde SE, et al. Squamous cell carcinoma
of the vulva with bulky positive groin
nodes-nodal debulking versus full groin
dissection prior to radiation therapy. Int J
Gynecol Cancer. 2007:
– Pas de différence de risque de récidive
inguinale
– Différence de survie 40en univarié mais pas en
multivarié
20
14/04/2011
Exploration ganglionnaire uni ou
bilaterale?
• Définition de la latéralité > 1 cm de la
ligne médiane
41
Exploration ganglionnaire uni ou
bilatérale?
TUMEUR LATERALE
↓
Exploration ganglionnaire unilatérale homolatérale (1)
= GANGLION SENTINELLE
↓
si N +
↓
Lymphadenectomie(s) inguinale(s) et médiale(s)
fémorale(s) bilatérale (2)
(1) Iversen et al. Obst Gynaecol 1981
(2) cavanagh et al. Br J Obstet Gynaecol 1996
42
21
14/04/2011
Exploration ganglionnaire uni ou
bilatérale?
TUMEUR MEDIANE
↓
Exploration ganglionnaire BILATERALE (1)
= GANGLION SENTINELLE
↓
si N + ou lymphoscintigraphie négative
↓
Lymphadenectomie(s) inguinale(s) et médiale(s)
fémorale(s)
(1) Iversen et al. Obst Gynaecol 1981
43
Ganglion sentinelle et cancer
de la vulve
Indications du prélèvement du GS :
– Stade FIGO I et II jusqu’à 4 cm
– Unilatérale à la tumeur si tumeur > 1 cm de la ligne
médiane sinon bilatérale
Indication de lymphadénectomie inguinofémorale
– Si contre indication au GS
– Si GS métastatique (quelque soit la taille de la
métastase)
lymphadénectomie inguinofémorale bilatérale
– Si GS non détecté (quelque soit la taille de la tumeur)
44
22
14/04/2011
Conclusion
• Beaucoup de progrès
• Cahier des charges strict
45
Cancers épithéliaux du vagin
R. ROUZIER
46
23
14/04/2011
Cancer du vagin
2% des cancers gynécologiques
85% à 90% carcinomes épidermoides
Femmes de plus de 60 ans dans 80% des cas
Terrain:
Prolapsus extériorisé
Néoplasie intra-épithéliale vaginale (HPV)
47
Classification de la FIGO
Stade 0 : carcinome in situ
Stade I : tumeur limitée à la paroi vaginale
Stade II : tumeur intéressant le tissu
paravaginale ou le paramètre
IIa: infiltration du tissu paravaginale sans
extension paramétriale
IIb: paramètre envahi sans atteinte de la paroi
Stade III: tumeur étendue à la paroi
pelvienne
Stade Iva: extension à la muqueuse de la
vessie ou du rectum
Stade IVb: métastase(s) à distance
48
24
14/04/2011
Cancer du vagin stade I
• Chirurgie?
– Techniquement difficile
– Problème des marges d’exerese
• Radiothérapie ++++++++
49
Série IGR: De Crevoisier et al
2007
91 patientes (1970-2001)
Etude rétrospective
Carcinomes épidermoides uniquement
Age moyen: 64 ans
Stade de la FIGO:
Stade I : 29%
Stade II: 38%
Stade III: 29%
Stade IV: 4%
50
25
14/04/2011
Série IGR De Crevoisier et al
2007
• Radiothérapie externe pelvienne (50 Gy
en 5 semaines)
» 61% réponse complète (29% stade I)
• Curithérapie endocavitaire (60 Gy)
51
Série IGR De Crevoisier et al
2007
• Résultats pour les stades I
– Survie à 5 ans : 83 %
– Survie sans récidive locale à 5 ans : 79 %
– Toxicité mineure à modérée
52
26
14/04/2011
Conclusion: cancer de vagin
stade I
• Radiothérapie puis Curiethérapie
endocavitaire +++++
53
KK Dhar, RP Woolas. BJOG 2005; 112: 696–702
27
14/04/2011
Prospective trial
Van der Zee et al. J Clin Oncol 2008
Results
• Groin recurrences: 2.3% (95% CI, 1.0% to
5.0%) at 2 years
• Survival: 97% (95% CI, 91% to 99%) at 3
years
28
14/04/2011
Conclusion
• Unilateral finding of a sentinel node in
tumors of the midline does not preclude
a metastatic node in the other groin.
• Lymph node assessment should remain
bilateral in these lesions.
• If there is no sentinel lymph nodes
identified in a groin, the patient should
undergo a lymphadenectomy if the
tumor is medial
Neoadjuvant chemoradiation
• Results show 31-55% complete
response, questioning the need for
surgery (11 studies)
• Despite the encouraging preliminary
studies of chemoradiation, a
randomized study favours primary
surgery (Maneo et al. 2003).
• Neoadjuvant chemoradiation and limited
surgery should be proposed for tumors
where primary surgery would result in
the need for either a bowel or urinary
stoma.
29
14/04/2011
Conclusion
• Huge progresses have been made in
terms of morbidity and quality of life but
not survival
• Partial vulvectomies are safe but have
to be radical
• The management of dermatoses is very
important
• Sentinel lymph node biopsies have to
be validated before its use in routine
30