Dr BERTAUX-Médecine nucléaire et amylose cardiaque
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Médecine nucléaire et amylose cardiaque Marc Bertaux Pathologies amyloïdes : • Liées à l’accumulation de dépôts protéiques en extra-cellulaire • Qui s’aggregent entre eux (feuillets beta-plissés) • Précurseurs protéiques variables (environ 30) Identification histologique du dépôt amyloïde • Rouge congo + • Bi-réfringents en lumière polarisée • Identification du précurseur protéique en immuno-histo-chimie Bera IJCRI 2015 Les trois types les plus fréquents d’amylose systémique : • Atteinte cardiaque dans l’amylose AL et ATTR • Pas d’atteinte cardiaque clinique dans l’amylose AA http://www.reseau-amylose-chu-mondor.org Amylose AL Atteinte cardiaque ++ Shameem Haematologica 2014 Amylose ATTR • Protéine de transport. Homotétramère de 56 kDa Formes mutées mATTR • Plus de 80 mutations • Val30Met (Portugal, Suède, Japon) • Val122Ile (Afrique de l’ouest , caraïbes) • Maladies familiales : cardiaque ou nerveuse périphérique Formes séniles wATTR • Après 60 ans • Atteinte cardiaque d’évolution lente • Fréquente : 8 – 16 % des patients de plus de 80 ans • Large prédominance masculine Ruberg Circ 2012 Diagnostic d’une amylose cardiaque • Echocardiographie : • Cardiopathie restrictive avec dysfonction diastolique • Epaisseur du SIV > 12 mm • Aspect granité du myocarde • ECG : • Microvoltage des QRS, ondes Q de pseudo-nécrose, ondes T • Troubles du rythme et de la conduction • IRM cardiaque : • Morphologie • Réhaussement tardif après injection de gadolinium • Biomarqueurs cardiaques • Nt-proBNP, tropinine • Corrélés au pronostic Pas de différenciation AL/ATTR Apport de la scintigraphie osseuse • Biphosphonates ou équivalents marqués au 99mTc • Fixation sur la matrice osseuse non ossifiée • Mise en évidence d’une réaction ostéoblastique réactionnelle à une atteinte mécanique, inflammatoire, tumorale.. • Fixation des tissus mous / du cœur décrite depuis le début des 80’s • Plusieurs traceurs utilisés : PYP, MDP, DPD, HDP, HMDP.. Analyse visuelle et semi-quantitative 0 1 2 3 Perugini et al JACC 2005 • Traceur : DPD • 25 patients : 15 ATTR , 10 AL • Résultats : Les ATTR sont positifs, les AL sont négatifs Rapezzi Jacc Imaging 2011 • • • • • Traceur : DPD 63 patients mATTR avec amylose prouvée : 40 Echo + , 23 – Hyperfixation cardiaque dans tous les cas Corrélation entre fixation et épaisseur septale Corrélation inverse entre fixation et FEVG/Pronostic Valeur Pronostique ? Bokhari Circ 2013 • Traceur : PYP • 45 patients : 16 wATTR, 17 mATTR, 12 AL • ATTR : 2,9 ± 0,06 ; AL 0,8 ± 0,27 visual score / H/CL : 1,8 vs 1,2. Seuil à 1,5 : Se = 97% , Sp = 100% Glaudemans Amyloid 2014 • • • • Traceur : HDP 41 patients ATTR prouvés : 11 Echo +, 19 Echo - , 11 mutés « sains » Résultats : 11/11 Echo +, 8/19 Echo -, 0/11 mutés « sains » Corrélations avec la troponine et la masse ventriculaire gauche Hutt European Heart Journal 2014 • Traceur : DPD • 321 patients suspects d’amylose cardiaque (toutes causes) • Utilisation des critères ICC • Se = 96 % pour les ATTR (6/12 Echo -), grade médian : 2 • Au total : Se = 91 % ; Sp = 82% • AL : 18 /35 , grade médian : 1 (seulement 1 grade 2) • Pas de certitude à l’échelle individuelle approche globale • Grade ≥ 2 , fixation musculaire, pas d’immunoglobuline monoclonale, scintigraphie au 123I-SAP négative : 66 /66 ATTR correctes de manière non invasive. Amylose AL 99mTc-DPD Hutt EHJ Imaging 2014 123I-SAP Analyse visuelle et semi-quantitative Hutt EHJ Imaging 2014 Galat Amyloid 2015 • Traceur : HMDP • 121 scintigraphies pour suspicion d’amylose cardiaque • 14 AL, 21 wATTR, 34 mATTR (dont 4 neuropathies et 4 asymptomatiques) • 52 patients sans amylose cardiaque, dont 37 avec LVH Galat Amyloid 2015 • Corrélations avec épaisseur septale, masse ventriculaire gauche, log NT-proBNP, HS tropinine T, FEVG • 20/21 wATTR avec score ≥ à 2 • 24/26 mATTR positifs ( 1 Arg103His and 1 patient déjà transplanté) • Tous les scores = 3 avaient la mutation Val122Ile • En analyse multivariée, NYHA III-IV et HR/SR > 1,94 sont prédictifs sur le risque de MACE Galat Amyloid 2015 CONCLUSION La scintigraphie osseuse est : •Très sensible pour le diagnostic d’amylose cardiaque sénile / familiale et permet d’exclure le diagnostic en cas de normalité ? •Très sensible pour le diagnostic d’amylose AL ? •Permet de différencier de manière certaine une amylose AL d’une amylose ATTR ? •Permet d’identifier d’éventuelles atteintes extracardiaques ? •Est prédictive de la survie sans évènement cardiaque et corrélée à la sévérité de l’atteinte ? •Permet de suivre les patients dans le temps ? CONCLUSION http://www.reseau-amylose-chu-mondor.org CONCLUSION Evaluation thérapeutique : TEP au 18F-Florbetapir ? • Dérivé du 11C-PIB, lui même dérivé de la Thioflavine T • Traitements contre l’amylose sénile (stabilisateurs de la transthyrétine, SiRNA..) Dorbala EJNMMI 2014 Evaluation thérapeutique : TEP au 18F-Florbetapir ? • Etude auto- radiographique sur autopsie (n =10 ATTR, AL et non-amyloid) • specific uptake = 2,0 vs 0,94 (AL = 2,48 ; ATTR : 1,52) Park Circ Cardiovasc Imagingin 2014
