Recommandations de prise en charge des infections urinaires chez

Lere d’actualités MedQual N°142 – Juillet/Août 2014
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LA LETTRE D’ACTUALITÉS
N°142 - Juillet/Août 2014
SOMMAIRE
1)
1) Infecon urinaire chez la personne âgée (PA)
1-1 Généralités
1-2 Cyste aiguë à risque de complicaon
1-3 PNA à risque de complicaon
1-4 Infecons urinaires masculines
1-5 Spécicités du traitement chez la PA
2) Quizz
2-1 Quizz de juillet-août 2014
2-2 Réponses au quizz de juin 2014
Le mot de la rédacon
Les infecons urinaires sont caractérisées, chez la personne
âgée, par une fréquence élevée variant selon l’âge, le sexe,
le mode de vie et les comorbidités associées. La présenta-
on clinique est souvent atypique et les signes urinaires,
quand ils existent, sont d’interprétaon délicate.
L’anbiothérapie est réservée aux formes symptomaques.
Face à un tableau clinique évocateur d’infecon, la bande-
lee urinaire est une aide au diagnosc.
Dans les dernières recommandaons, l’augmentaon du
risque infeceux n’apparaît que sur les sujets âgés dénis
par un âge supérieur à 75 ans ou un âge supérieur à 65 ans
associé à une fragilité déterminée par les critères de Fried.
En foncon de ces critères, la conduite à tenir sera dié-
rente.
La prise en charge thérapeuque repose également sur les
mesures de prévenon, en parculier le diagnosc et le
traitement des obstacles sur les voies urinaires et la limita-
on de l’ulisaon du sondage urinaire.
La Lere d’Actualités est consacrée à la prise en charge des
infecons urinaires chez le sujet âgé où moindre usage
rime avec juste usage.
Bonne lecture.
L’Equipe MedQual
ACTUALITES
BOOSTRIX TETRA ET REPEVAX
Dicultés d’approvisionnement
Des difficultés d’approvisionnement sont enre-
gistrées pour les vaccins REPEVAX® et BOOS-
TRIX TETRA®. Le retour à la normale est at-
tendu fin août.
(1) Dans les situations non urgentes, il est
recommandé de repousser la vaccination à
septembre.
(2) Evitez les remplacements par les vaccins
Tetravac® ou Infanrix Tetra®, lesquels peuvent
induire des réactions locales et/ou générales
beaucoup plus importantes.
(3) Dans les situations suivantes et unique-
ment celles-ci :
- cocooning immédiat/post-partum
- personne non à jour au contact d'un cas
- +/- personne allant être immunodépri-
mée, des doses peuvent être débloquées.
Le laboratoire a mis en place un numéro spé-
cial à destination des pharmaciens (0825
822 246).
MedQual – CHU de Nantes – Hôpital Saint Jacques – 44093 Nantes Cedex 1 – Tel : [phone]

Lere d’actualités MedQual N°142 – Juillet/Août 2014
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1) Infecon urinaire chez la personne âgée
Les sujets âgés sont dénis ainsi : âge supérieur à 75 ans ou âge supérieur à 65 ans et fragiles (≥ 3 critères de Fried).
Les critères de Fried sont les suivants : perte de poids involontaire au cours de la dernière année ; vitesse de
marche lente ; faible endurance ; faiblesse et fague ; acvité physique réduite.
Il est important de noter, que chez la personne âgée, la symptomatologie d’une infecon urinaire peut être aty-
pique (confusion, chute, décompensaon d’une comorbidité).
* Dans la PNA de la personne âgée, la symptomatologie est souvent fruste. La èvre et les douleurs sont moindres,
les signes vésicaux sont absents dans 80% des cas et il se peut que de vagues douleurs abdominales remplacent les
douleurs lombaires.
** Il est très important de ne pas traiter une bactériurie asymptomaque. Sans signe clinique, il n'y a pas d'argu-
ment à eectuer une bandelee urinaire, très souvent posive (en parculier sur sonde) et aboussant fréquem-
ment à un ECBU posif à des germes résistants, et à un traitement déraisonné.
Remarque : une bactériurie posive sans signe clinique chez la personne âgée peut signier une infecon urinaire,
cependant, il faut d’abord éliminer toute autre éologie.
1-1 Généralités
**

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1-2 Cyste aiguë à risque de complicaon
Les infecons urinaires à risque de complicaon dièrent des infecons urinaires graves qui sont représentées
par les PNA et les infecons urinaires masculines associées à :
- un sepsis grave
- un choc sepque
- une indicaon de drainage chirurgical ou intervenonnel
Diagnosc : une BU est recommandée et un ECBU doit être systémaquement réalisé.
Le principe fondamental est de diérer chaque fois que possible l’anbiothérapie pour un traitement d’emblée
adapté à l’anbiogramme.
Un traitement probabiliste peut être ulisé, dans les rares cas où un traitement diéré est impossible :
* ciprooxacine ou ooxacine
La réalisaon d’un ECBU de contrôle n’est pas recommandée s’il y a une évoluon favorable.
1-3 Pyélonéphrite aiguë à risque de complicaon, sans signes de gravité
Diagnosc : BU + ECBU avec anbiogramme + urée + créaninémie + CRP + NFS + uroscanner ou échographie si CI
(IR) au plus tard dans les 24h.
Anbiothérapie probabiliste
* céfotaxime ou ceriaxone (classement par ordre alphabéque)
** ciprooxacine, lévooxacine ou ooxacine (classement par ordre alphabéque)
*** amikacine, gentamicine, tobramycine (classement par ordre alphabéque)
Anbioques
Première intenon Nitrofurantoïne (max 7 jours) L’adaptaon de l’anbiothérapie à l’an-
biogramme est ensuite systémaque.
Si contre indicaon
de Nitrofurantoïne
Céxime (max 7 jours)
ou Fluoroquinolone* (max 5 jours)
Anbioques par ordre de préférence selon l’anbiogramme
Amoxicilline pendant 7 jours
Pivmécillinam pendant 7 jours
Nitrofurantoïne pendant 7 jours
Anbioques
Première intenon Céphalosporine de 3ème généra-
on* par voie parentérale
A privilégier si paent hospitalisé
Deuxième intenon Fluoroquinolone** par voie
orale
A éviter s’il y a eu une prescripon ré-
cente de quinolone (<6 mois)
Si allergie Aminoside*** monothérapie
ou Aztréonam

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Traitement de relais après anbiogramme
En l’absence de BLSE, le traitement est idenque au traitement proposé pour les PNA simples, le choix se fait en
foncon de l’anbiogramme parmi les anbioques suivants :
Une réévaluaon clinique est indispensable à 72h mais sans ECBU de contrôle. Seule une évoluon défavorable
sous traitement fait poser l’indicaon d’un ECBU de contrôle et d’une exploraon radiologique.
En présence de BLSE, il convient de traiter la PNA comme une PNA simple documentée à BLSE, le premier choix de
traitement étant les uoroquinolones (ciprooxacine, lévooxacine, ooxacine) ou à défaut le Bactrim®.
1-4 Infecons urinaires masculines
Diagnosc : BU conseillée (car dans les IU masculines, la détecon de leucocytes et/ou nitrites urinaires a une forte
valeur prédicve posive et conforte le diagnosc en présence de signes cliniques évocateurs) + ECBU systéma-
que.
Anbiothérapie probabiliste
Si le paent présente une èvre ou s’il tolère mal les signes fonconnels urinaires, une anbiothérapie probabiliste
sera envisagée. La stratégie est alors dans la majorité des cas idenque à celle du traitement probabiliste de la PNA
à risque de complicaon.
En cas de sepsis grave, rétenon d’urine ou immunodépression grave, une hospitalisaon est recommandée avec
prescripon d’une anbiothérapie probabiliste.
Traitement documenté (hors BLSE)
* ciprooxacine, lévooxacine ou ooxacine (classement par ordre alphabéque)
La réalisaon d’un ECBU de contrôle n’est pas recommandée s’il y a une évoluon favorable.
1-5 Spécicités du traitement chez la personne âgée
- pour la nitrofurantoïne : respecter la CI en cas d’insusance rénale avec clairance de la créanine < 40ml/min.
- pour les uoroquinolones : surveillance toute parculière des eets indésirables (tendinopathies, troubles neu-
ropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l’espace QT).
- pour les aminosides : traitements en monodose quodienne à privilégier, évaluaon de la clairance à la créanine
pour déterminer l’espacement des doses. La durée du traitement ne doit pas dépasser 4 à 5 jours.
Source : [1] Société de Pathologie Infeceuse de Langue Française. Diagnosc et anbiothérapie des infecons urinaires bactériennes com-
munautaires de l’adulte. 2014.
Pour plus d’informaons sur les autres recommandaons, consulter le site : www.medqual.fr, rubrique Professionnels de santé / Documents
ules / Conférence de consensus / Infecons génito-urinaires.
Anbioques par ordre alphabéque
Amoxicilline (à privilégier sur souches sensibles)
ou Amoxicilline/Acide Clavulanique
ou Céxime
ou Fluroquinolone
ou TMP/SMX
Durée totale du traitement : 10-14 jours.
Cas parculier : monothérapie d’aminosides : 5 à 7 jours.
Traitements à privilégier
Fluoroquinolone * ou TMP/SMX
Autres possibilités
guidées par l’anbiogramme
Amoxicilline
ou C3G parentérale
ou aztréonam
Durée de traitement : 14 jours
Discuter de 21 jours si uropathie,
immunodépression grave, traite-
ment autre que FQ ou TMP/SMX

Lere d’actualités MedQual N°142 – Juillet/Août 2014
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2) Quizz
2-1 Quizz de juillet-août 2014
1/ Conduite à tenir chez une femme de 79 ans se plaignant de brûlures et douleurs à la micon et d’une fréquence
excessive d’envie d’uriner mais n’ayant pas de èvre :
A : La réalisaon d’une bandelee urinaire n’est pas nécessaire.
B : La réalisaon d’un ECBU est nécessaire.
C : Il faut prescrire une anbiothérapie probabiliste par Céxime
D : Il faut prescrire de l’Amoxicilline pendant 7 jours.
E : L’anbiothérapie sera choisie en foncon du résultat de l’anbiogramme.
2/ Conduite à tenir chez une femme de 68 ans, fragile, présentant de la èvre et se plaignant de douleurs lom-
baires :
A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h.
B : L’anbioprophylaxie sera la suivante : ceriaxone ou cefotaxime par voie parentérale.
C : Un relais par voie orale sera ensuite prescrit, l’amoxicilline représentant le traitement de première intenon.
D : Si monothérapie d’aminoside : durée totale du traitement 10 à 14 jours.
E : Un ECBU de suivi sera systémaquement fait 48 à 72h après le début du traitement.
3/ Conduite à tenir chez un homme de 82 ans se plaignant de brûlures et petes douleurs à la micon, d’une fré-
quence excessive d’envie d’uriner mais n’ayant pas de èvre :
A : La réalisaon d’une bandelee urinaire n’est pas nécessaire.
B : La réalisaon d’un ECBU est nécessaire.
C : Il faut prescrire une anbiothérapie probabiliste de Monuril® en dose unique.
D : Il faut diérer le traitement jusqu’à l’anbiogramme.
E : Un ECBU de contrôle devra être réalisé.
4/ Conduite à tenir chez une femme de 70 ans, sans signe de fragilité, se plaignant de brûlures et douleurs à la
micon, d’une fréquence excessive d’envie d’uriner mais n’ayant pas de èvre :
A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h.
B : La réalisaon d’un ECBU n’est pas nécessaire.
C : Il faut prescrire une anbiothérapie probabiliste de Monuril® en dose unique.
D : Il faut diérer le traitement jusqu’à l’anbiogramme.
E : Il faut dire à la paente de boire 1,5L d’eau par jour.