Infection urinaires communautaires de l`adulte - CClin Sud-Est

LE BON USAGE
LE BON USAGELE BON USAGE
LE BON USAGE
Numéro 3 Décembre 2014
Colonisation urinaire
• Pas de seuil de leucocyturie, ni bactériurie sauf femme enceinte 10
5
UFC/ml
• Pas de dépistage chez les patients asymptomatiques avant une intervention chirurgicale non urologique
• 2 situations de dépistage et de traitement : avant procédure urologique invasive programmée, grossesse à partir 4
ème
mois.
ECBU
• Suppression ECBU de contrôle si évolution favorable après pyélonéphrite aiguë et infections urinaires masculines
• Simplification des seuils de bactériurie en fonction sexe et bactérie
Espèce
s
bactériennes
Seuil de significativité
Sexe
E. coli*, S. saprophyticus 10
3
UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque 10
3
UFC/ml Homme
Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa**, S. aureus
10
4
UFC/ml Femme
*E. coli : responsable de 90 % des infections urinaires communautaires
** P. aeruginosa, S. aureus : rarement responsable d’infections urinaires communautaires
Cystites simples
• Pas d’ECBU systématique.
• 1
ère
intention : Fosfomycine-trométamol 3g en dose unique
• 2
ème
intention : Pivmécillinam 400 mg x 2 pendant 5 jours
• 3
ème
intention : Fluoroquinolone en prise unique (Ofloxacine 400, Ciprofloxacine 500) ou Nitrofurantoïne 100 mg x 3 /j
pdt 5 j (contre indiquée si clairance de la créatinine < 40 ml/min)
Cystites à risque de complications
Risque de complication si au moins 1 facteur de risque parmi les suivants : anomalie organique ou fonctionnelle de
l’arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, clairance de la créatinine < 30 ml/mn, immunodépression grave (traitement
immunosuppresseur, transplantation, cirrhose) (diabète non retenu), sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥3 critères de
fragilité.
Antibiothérapie différée adaptée à l’antibiogramme chaque fois que possible : préférer Amoxicilline +/- ac. clavulanique,
Pivmecillinam ou Nitrofurantoïne si souche sensible.
Antibiothérapie probabiliste si très symptomatique ou si terrain particulier :
o en 1
ère
intention : Nitrofurantoïne (100 mg x3) pdt 7 jours
o en 2
ème
intention : Céfixime (200 mg x 2) ou fluoroquinolone
Durée 7 jours (sauf Fluoroquinolones 5 jours et TMP-SMX 5 jours)
Cystites récidivantes (> 4 / an)
• Antibioprophylaxie : TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 cp/jour, ou Fosfomycine-
Trométamol (3 g tous les 7 jours). Contre-indication de la Nitrofurantoïne au long court
R
ECOMMANDATIONS
2014
Infections Urinaires Communautaires de l’Adulte
Virginie RIEU
DES ANTI INFECTIEUX
DES ANTI INFECTIEUXDES ANTI INFECTIEUX
DES ANTI INFECTIEUX
L’édito du Président
De nouvelles recommandations, simplifiées par rapport à la version précédente, sont parues récemment (des recom-
mandations sur la prise en charge des infections urinaires nosocomiales vont bientôt sortir). Malgré la simplification, il
est encore parfois difficile de s’y retrouver, aussi avons-nous choisi d’en délivrer les principaux messages. Merci à
Virginie R IEU d’avoir fait cet effort didactique. Un message important : le dépistage d’une colonisation urinaire chez un
patient asymptomatique ayant une intervention chirurgicale non urologique n’est plus recommandé : à faire passer,
notamment en orthopédie !
Olivier LESENS

• Cystite post coïtale : TMP-SMX dosage «adulte» 400mg : 1 cp dans les 2h précédant ou suivant le rapport sexuel
(1cp/j au maximum), ou Fosfomycine-trométamol : 3 g en 1 prise unique dans les 2 h précédant ou suivant le rapport
sexuel (tous les 7 jours au maximum).
Pyélonéphrites simples
• Critères d’hospitalisation : pyélonéphrite aiguë hyperalgique, doute diagnostique, vomissement rendant impossible le
traitement par voie orale, conditions socio-économiques défavorables, doutes sur observance des traitements, antibio-
thérapie à prescription hospitalière (polyallergie…)
• ECBU
• Pas d’échographie au 1
er
épisode si pyélonéphrite aiguë simple non hyperalgique avec bonne évolution
• Antibiothérapie probabiliste
o C3G par voie parentérale à préférer si hospitalisation : Céfotaxime IV ou IM (1-2 g x 3/24h) ou Ceftriaxone IV,
IM ou SC (1-2 g/24h)
o ou Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Ofloxacine), privilégier voie orale. Contre-indiquer si exposi-
tion aux quinolones dans les derniers 6 mois.
o si allergie : aminoside monothérapie (Amikacine 15 mg/kgx1/j, Gentamicine ou Tobramycine 3mg/kgx1/j) ou
Aztréonam (2g x3/j).
• Antibiothérapie de Relais ++
o En l’absence EBLSE : privilégier Amoxicilline +/- ac clavulanique, Cefixime, TMP-SMX, fluoroquinolone
o En présence de BLSE :
 1
er
choix : Fluoroquinolone puis TMP-SMX puis Béta-lactamines + ac clavulanique (si CMI ≤ 8mg/l) et C3G in-
jectable (CMI ≤ 1mg/l)
 2
ème
choix : Cefoxitine, aminosides (monothérapie)
 3
ème
choix : Carbapénème (traitement attaque Imipénème ou Méropénème, relais Ertapénème)
Durée 7 jours si Fluoroquinolones ou C3G parentérale, 5 jours si Aminosides sinon 10 à 14 jours.
Pyélonéphrites à risque de complications, sans signe de gravité
• Bilan : biologie, ECBU, uroscanner en priorité sinon échographie
• Antibiothérapie : idem pyélonéphrites simples sauf durée 10 à 14 jours
• Risque + important de résistance aux Fluoroquinolones : privilégier C3G injectable si Hospitalisation
Pyélonéphrites graves
Signes de gravité :
• Sepsis grave : sepsis avec au moins 1 critère : lactate > 2 mmol/l, hypotension, 1 dysfonction d’organe (respiratoire,
rénale, coagulation, hépatique, SNC)
• Choc septique malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire.
Bilan : biologie, ECBU, hémocultures, uroscanner ou échographie en urgence ou au plus tard dans les 24h.
Traitement :
• En hospitalisation
• Drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle
• Antibiothérapie probabiliste :
o 1
ère
intention : C3G injectable (Céfotaxime 2g x 3/j ou Ceftriaxone 2gx1/j) + Amikacine (1 à 3 jours) à 30 mg/kg
o Si allergie : Aztréonam + Amikacine
o Si ATCD colonisation ou IU à BLSE < 6 mois : Carbapénème + Amikacine, si allergie carba. : Aztréonam + Amikacine.
o Si choc septique et au moins 1 facteur de risque d’EBLSE : colonisation ou infection urinaire à EBLSE < 6 mois
antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, C2 ou C3 ou Fluoroquinolone < 6 mois, zone endémie, vie en long sé-
jour, hospitalisation dans les 3 mois précédents : Carbapénème + Amikacine
Durée 10 – 14 jours
Infections Urinaires Masculines
• Traitement probabiliste : idem pyélonéphrite aiguë à risque de complication sans signe de gravité
• Traitement documenté : privilégier Fluoroquinolones, alternative : TMP – SMX
• Durée 14 à 21 jours
• KT sus pubien si rétention
Références
Spilf 2014, mise au point texte court : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de
l’adulte. http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.pdf