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Nouvelles-CATIE Des bulletins de nouvelles concis en matière de VIH et d’hépatite C de CATIE. Des médecins d'Harvard sonnent l’alerte devant les complications fatales d'une interruption de traitement 25 octobre 2005 En dépit du pouvoir de suppression de la production du VIH et d'augmentation du compte de CD4+ des multithérapies antirétrovirales hautement actives (HAART), il arrive que les médecins doivent interrompre temporairement le traitement des PVVIH (personnes vivant avec le VIH/sida), et ce, pour les raisons suivantes : permettre à l'organisme de récupérer de la toxicité des médicaments laisser un répit aux PVVIH qui prennent des médicaments chaque jour depuis des années permettre aux PVVIH de participer à des études cliniques sur les interruptions thérapeutiques Dans la majorité des cas, une interruption de traitement n'entraîne pas une réapparition soudaine des symptômes. Toutefois, une faible proportion des PVVIH développera des symptômes similaires à ceux observés à l'installation de l'infection par le VIH. Ceux-ci peuvent inclure : fièvre frissons maux de gorge tuméfaction des ganglions lymphatiques douleurs musculaires douleurs articulaires et aux os éruptions cutanées maux de tête fatigue nausées vomissements diarrhée sueurs nocturnes ulcères dans la bouche Dans de rares cas, ces symptômes peuvent exiger l'hospitalisation du patient. Les médecins de l'École de médecine Harvard ont rédigé un rapport sommaire sur les conséquences fatales d'une interruption thérapeutique contrôlée, lequel paraîtra dans le numéro électronique du 1er novembre 2005 de la revue Clinical Infectious Diseases . Antécédents médicaux En 1998, le patient étudié avait consulté suite à une perte de poids involontaire. Les analyses sanguines faites dans le cadre des examens visant à déterminer la cause de cet amaigrissement ont révélé la séropositivité du patient. Le patient était alors âgé de 44 ans et sa numération de CD4+ était de 20 cellules. Les médecins lui ont alors prescrit l'association suivante de médicaments anti-VIH : AZT (zidovudine, Retrovir) 3TC (lamivudine, Epivir) indinavir (Crixivan) Selon les médecins, le patient suivait le traitement avec difficulté et son alcoolisme compromettait son observance encore davantage, empêchant son système immunitaire de lutter contre l'infection par le VIH. Retour à l'hôpital Comme il fallait s'y attendre, un an après la consultation, le patient retournait à l'hôpital pour des complications délétères aux poumons dues à une PCP (pneumonie à Pneumocystis jiroveci ). Sa numération de CD4+ était alors de 95 cellules et sa charge virale dépassait les 100 000 copies. Nouvelle association Une fois sorti de l'hôpital, le patient a repris son traitement HAART. Plus tard, en raison d'une toxicité au niveau de la moelle osseuse, les médecins ont remplacé l'AZT par deux nouveaux médicaments, donnant la nouvelle association suivante : ddI (didanosine, Videx) d4T (stavudine, Zerit) 3TC (lamivudine, Epivir) indinavir (Crixivan) Sa numération de CD4+ est alors montée à plus de 300 cellules. Toutefois, sa charge virale était encore bien audessus du point limite pour le test utilisé par l'hôpital, à 75 copies. Ainsi, en août 2003, les médecins ont ajouté le ritonavir (Norvir) à son schéma de traitement et sa charge virale est tombée sous la barre des 75 copies. Complications En septembre 2004, le patient est retourné en consultation avec les graves complications suivantes : fatigue intense douleurs musculaires bouche sèche diarrhée perte involontaire de 23 kg (51 lb) Les tests sanguins alors effectués ont révélé une numération de CD4+ de 318 cellules et une charge virale sous la barre des 75 copies. Toutefois, d'autres tests sanguins ont permis de déceler des taux plus élevés que la normale de ce qui suit : enzymes du foie lactate lacticodéshydrogénase Compte tenu de ces valeurs anormales et des symptômes du patient, soupçonnant une toxicité thérapeutique, les médecins ont ordonné une interruption du traitement et une visite à l'hôpital deux semaines plus tard pour passer d'autres tests. Traitement interrompu et repris Une semaine après l'arrêt de son traitement, le patient, dont l'état s'était encore détérioré, est retourné à l'hôpital avec les symptômes suivants : intensification de la fatigue et des douleurs musculaires développement de fièvre apparition de lésions de zona En outre, après juste une semaine d'interruption de traitement, son compte de CD4+ avait chuté à 26 cellules et sa charge virale avait grimpé à plus de 500 000 copies. Une nouvelle complication était apparue : une inflammation au niveau des poumons. Cette affection réduisait l'habilité de ses poumons à extraire l'oxygène de l'air, entraînant une chute du taux d'oxygène sanguin et une respiration difficile. Pour traiter ces symptômes, les médecins ont prescrit un antibiotique à large spectre et du valacyclovir (Valtrex), un médicament antiviral. Le patient a également repris son traitement anti-VIH avec l'association suivante : 3TC ténofovir (Viread) atazanavir (Reyataz) ritonavir Deux semaines après l'application de cette association, sa numération de CD4+ a passé à 294 cellules et sa charge virale est tombée sous la barre des 75 copies. L'analyse de l'échantillon de liquide pulmonaire n'a pas permis de déceler une cause infectieuse manifeste des problèmes dans ces organes. D'autre part, après la reprise du traitement HAART, son affection pulmonaire s'est améliorée. Toutefois, peu de temps après, le patient a développé des caillots dans le cerveau et dans le pied. Les facteurs de risque de cette nouvelle complication incluaient le diabète, la fumée de tabac et l'infection par le virus de l'hépatite C, tous trois fardeaux préexistants du patient. Les caillots dans son pied réduisaient la circulation sanguine, si bien que les tissus ont commencé à mourir. Pour essayer d'éviter d'autres complications, les médecins ont décidé d'amputer la jambe droite sous le genou. Au cours de cette intervention, le patient a eu une crise cardiaque et décédait, 25 jours après son entrée à l'hôpital. Pourquoi les caillots? Au cours de sa dernière visite à l'hôpital, le patient avait développé les complications suivantes : augmentation substantielle de la charge virale diminution importante de la numération de CD4+ fièvre intense zona détresse respiratoire altérations sanguines entraînant une susceptibilité extrême aux caillots — une affection appelée état hypercoagulable. Sa famille n'a pas consenti à une autopsie; ainsi, au vu et au su des signes observés par les médecins, on a conclu que ce cas était un exemple extrême de syndrome de rebond rétroviral sévère. Un tel syndrome se déclare lorsqu'un PVVIH interrompt son traitement et que la réplication du VIH monte en flèche, l'immunité s'affaiblit et des complications surgissent. User de prudence Les médecins d'Harvard estiment que les fournisseurs de soins de santé devraient familiariser leurs patients avec les signes et symptômes du syndrome de rebond rétroviral. Toujours selon eux, les médecins devraient également songer à rétablir le traitement HAART plus rapidement, dès l'apparition des symptômes. En 2004, des médecins de Barcelone, en Espagne, ont signalé des complications sévères (insuffisance hépatique, pulmonaire et cardiaque) chez l'une de leurs PVVIH 12 jours après l'interruption de son traitement. Fort heureusement pour elle, les médecins ont pu intervenir à temps et ces complications ne lui ont pas coûté la vie. —Sean R. Hosein RÉFÉRENCES : 1. Coco A et Kleinhaus E. Prevalence of primary HIV infection in symptomatic ambulatory patients. Annals of Family Medicine 2005;3(5):400-4. 2. Garlin AB et Sax PE. Retroviral rebound syndrome with fatal outcome after discontinuation of antiretroviral therapy. Journal of Infectious Diseases 2005;41(9):1164-70. 3. Crespo M, Paradineiro JC, Ribera E, et al. A case of multiorgan failure following interruption of antiretroviral treatment. Journal of Infectious Diseases 2004;23(1):63-65. Produit par: 555, rue Richmond Ouest, Bureau 505, boîte 1104 Toronto (Ontario) M5V 3B1 Canada téléphone : 416.203.7122 sans frais : 1.800.263.1638 télécopieur : 416.203.8284 site Web : www.catie.ca numéro d’organisme de bienfaisance : 13225 8740 RR Déni de responsabilité Toute décision concernant un traitement médical particulier devrait toujours se prendre en consultation avec un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) qui a une expérience des maladies liées au VIH et à l’hépatite C et des traitements en question. CATIE fournit des ressources d’information aux personnes vivant avec le VIH et/ou l’hépatite C qui, en collaboration avec leurs prestataires de soins, désirent prendre en mains leurs soins de santé. Les renseignements produits ou diffusés par CATIE ou auxquels CATIE permet l’accès ne doivent toutefois pas être considérés comme des conseils médicaux. Nous ne recommandons ni n’appuyons aucun traitement en particulier et nous encourageons nos utilisateurs à consulter autant de ressources que possible. Nous encourageons vivement nos utilisateurs à consulter un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) avant de prendre toute décision d’ordre médical ou d’utiliser un traitement, quel qu’il soit. CATIE s’efforce d’offrir l’information la plus à jour et la plus précise au moment de mettre sous presse. Cependant, l’information change et nous encourageons les utilisateurs à s’assurer qu’ils ont l’information la plus récente. Toute personne mettant en application seulement ces renseignements le fait à ses propres risques. Ni CATIE ni aucun de ses partenaires ou bailleurs de fonds, ni leurs personnels, directeurs, agents ou bénévoles n’assument aucune responsabilité des dommages susceptibles de résulter de l’usage de ces renseignements. 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