Prise en charge médicale de la sigmoïdite diverticulaire

Prise en charge médicale de la
sigmoïdite diverticulaire
Aquitaine Gastro
26 septembre 2015
Florian Poullenot
Hôpital Haut-Lévêque. CHU Bordeaux
« De la sémantique
du diverticule »
De (trop) nombreuses terminologies….
= Maladie diverticulaire symptomatique non compliquée
= Colite segmentaire associée à une diverticulose
Strate L et al. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gast 2012; 107: 1486–93
De (trop) nombreuses terminologies….
•
La diverticulose colique est
un état caractérisé par la
présence de diverticules
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
•
La diverticulose colique est
un état caractérisé par la
présence de diverticules
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
•
La maladie diverticulaire
correspond à la diverticulose
symptomatique
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
• Symptômes abdominaux
attribués à des diverticules
en l'absence de diverticulite
évidente
macroscopiquement
= Maladie diverticulaire symptomatique
non compliquée
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
• Diverticulite:
inflammation/infection
macroscopique d’origine
diverticulaire
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
• Diverticulite:
inflammation/infection
macroscopique d’origine
diverticulaire
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
inflammation colique
chronique au pourtour
d’une zone diverticulaire
 MICI?
= colite segmantaire
associée à une diverticulose
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
De (trop) nombreuses terminologies….
•
La diverticulose colique est un état
asymptomatique caractérisé par la
présence de diverticules
•
La maladie diverticulaire correspond à
la diverticulose symptomatique
–
Maladie diverticulaire symptomatique
non compliquée : symptômes
abdominaux persistants attribués à des
diverticules en l'absence de colite ou de
diverticulite évidente
macroscopiquement
–
Diverticulite: inflammation/infection
macroscopique d’origine diverticulaire
•
•
•
Non compliquée : épaissisement de la paroi
colique et infiltration de la graisse sur TDM
Compliquée: abcès, péritonite, fistule,
sténose, hémorragie
Colite segmentaire associée à une
diverticulose: inflammation colique
chronique au pourtour d’une zone
diverticulaire  MICI?
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
Introduction
Définition anatomique
• Hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse colique à
travers une zone de défect dans la paroi musculaire lisse
• Hernie de toutes les couches dans le colon droit
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Epidémiologie
•
Prévalence : 5 % avant 40 ans – 65 % après 65 ans
•
20 % vont se compliquer  maladie diverticulaire
•
13 000 morts par an en Europe
•
Population occidentale > Asiatique
•
Asie : colon droit / Occident : sigmoïde
•
Augmentation du taux chez les asiatiques : facteur environnementaux
alimentaires ?
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Physiopathologie
•
Motricité colique
– dégénérescence nerveuse de la paroi musculaire décoordination des
contractions  création de zones de faiblesse et de zones de fortes pressions
– Dérégulations nerveuses également impliquées dans les phénomènes
d’hypersensibilité
•
Altérations du microbiote
•
Facteurs génétiques
•
Inflammation chronique
– Persistance d’une inflammation microscopique et/ou endoscopique corrélée au
risque de récidive et à la chronicité des symptômes
– Obésité = FdR (état pro-inflammatoire)
– Expression +++ du TNF alpha dans la maladie diverticulaire
Tursi A. New physiopathological and therapeutic approaches to diverticular disease: an update. Expert Opin Pharmacother 2014
Physiopathologie
Strate L et al. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and
clinical insights. Am J Gast 2012; 107: 1486–93
Comment diagnostiquer et traiter une
forme simple
de diverticulite sigmoïdienne aiguë?
Diagnostic clinico-biologique
•
Douleurs FIG + Défense  « appendicite à gauche »
•
Troubles du transit (constipation)
•
Fièvre +/- élevée
•
Signes urinaires
•
Syndrome inflammatoire biologique ++
•
Diagnostics différentiels
- intestin irritable
- infection urinaire
- infection gynécologique
- cancer colique
• Diverticulite:
inflammation/infection
macroscopique d’origine
diverticulaire
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
Diagnostic scannographique
•
TDM AP avec injection de produit de contraste+++
•
Confirmation diagnostique: présence de diverticules, épaississement
colique, infiltration de la graisse
•
Elimination des diagnostics différentiels et des complications
•
Sensibilité et spécificité > à 95 % (versus 80 % pour l’échographie)
•
Indiqué pour toute suspicion de diverticulite ++++
•
Délai: 24h si patient hospitalisé / 72h si patient vu en ambulatoire
Halligan S, Saunders B. Imaging diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 595–610.
Diagnostic scannographique
Traitement formes simples
• Hospitalisation si :
–
–
–
–
–
–
signes d’irritation péritonéale
impossibilité́ de maintenir une hydratation orale
absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire
impossibilité́ de surveillance ambulatoire
comorbidités importantes
et/ou signes de gravité scanographiques
• Attention au patient immunodéprimé, sous corticoïdes
(formes « décapitées »)
Recommandations HAS 2006
Traitement formes simples
• Si ambulatoire :
–
–
–
–
–
Régime sans résidu (2-4 semaines?)
Augmentin per os
Si Allergie : Oflocet + Flagyl
Durée 7-10 jours
Attention aux morphiniques pour la PEC de la douleur
• Traitement ambulatoire suffisant dans > 90 % des cas
• 18% des patients récidiveront dans les 10 ans…
Recommandations HAS 2006
Tursi A. Advances in the management of colonic diverticulitis. CMAJ 2012
Traitement formes simples
• Les antibotiques sont-ils indispensables dans les formes non compliquées??
Quid de la coloscopie?
• Contre indiquée en phase aiguë
• A distance - 6 semaines - si doute diagnostique initial ou
suspicion de CCR
• Plus précocement si patient restant symptomatique?
• Il n’est pas recommandé de réaliser une coloscopie chez un
patient présentant une diverticulite
• sauf pour Dg différentiel (MICI) / résistance au trt / avant colectomie/ formes
compliquées
Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy 2007;
Sallinen V, Mentula P, Lepp€aniemi A. Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc 2014
Comment diagnostiquer et traiter
une forme compliquée
de diverticulite sigmoïdienne aiguë ?
Diagnostic clinico-biologique
•
Tableau plus spectaculaire avec défense+++
•
Fièvre quasi constante
•
Syndrome inflammatoire biologique ++++
•
HOSPITALISATION EN URGENCE
•
Antibiothérapie IV (C3G + métronidazole)
•
Les 2 complications aiguës sont représentées par:
– L’abcès
– La péritonite (en 1 ou 2 temps)
Diagnostic scannographique
Traitement de la diverticulite compliquée
• Ponction et/ou drainage par voie radiologique
• Résection anastomose avec ou sans stomie
• Intervention de Hartmann et anastomose différée
Traitement de la diverticulite compliquée
• Stade I de Hinchey : (abcès péricolique)
– Traitement médical et ponction +/- drainage radiologique
– Si échec : traitement chirurgical recommandé par
résection-anastomose protégée par une stomie (C). La voie
laparoscopique peut être u lisée.
Recommandations HAS 2006
Traitement de la diverticulite compliquée
• Stade II de Hinchey :
(abcès pelvien, rétropéritonéal, abdominal = péritonite localisée)
– Drainage radiologique pour les abcès > 5 cm de grand axe
(C)
– En cas de drainage efficace de l’abcès, une résection
sigmoïdienne est recommandée à distance
– En cas d’échec : un traitement chirurgical avec résection
anastomose ± stomie de protection est recommandé (C).
Recommandations HAS 2006
Traitement de la diverticulite compliquée
• Stade III de Hinchey : (péritonite généralisée)
– Résection sigmoïdienne
– Le choix entre résection-anastomose (± stomie de
protection) et intervention de Hartmann dépend des
conditions locales et générales du patient (C).
– Option : lavage-drainage laparoscopique afin d’éviter une stomie temporaire
Recommandations HAS 2006
Traitement de la diverticulite compliquée
• Stade IV de Hinchey : (péritonite stercorale)
– Intervention de Hartmann est l’intervention de référence.
– Option : résection anastomose ± stomie de protection est
recommandé
• Fistule sigmoïdo-vésicale :
– Traitement chirurgical est recommandé en privilégiant une
résection-anastomose en 1 temps (laparoscopie)
Recommandations HAS 2006
Que faire en prévention secondaire
après une diverticulite aiguë ?
Traitement médical ?
Chirurgie ?
Rien ?
• Diverticulite:
inflammation/infection
macroscopique d’origine
diverticulaire
Tursi A et al. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon
APT 2015
Une maladie « récidiviste »
• A long terme, le risque de récidive dépasse les 20 %
• Après 3 épisodes de diverticulite non compliquée, le risque
continue à augmenter….
• ….mais le risque de faire des formes compliquées n’augmente
pas
• Il n’existe aucune recommandation!!
De Korte N, Kuyvenhoven JP, van der Peet DL, et al. Mild colonic diverticulitis can be treated without antibiotics. A case-control study. Colorectal Dis 2012
Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 2006
Physiopathologie
Strate L et al. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and
clinical insights. Am J Gast 2012; 107: 1486–93
Les règles hygiéno-diététiques
• Le régime riche en fibre??
– Nombreuses recommandations européennes (Allemagne, Espagne, Italie,
Danemark)
– Etudes contradictoires
• Peery AF, Barrett PR, Park D, et al.
A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology 2012
• Crowe FL et al.
Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer
and
Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non- vegetarians. BMJ 2011
• Eviter les noix, les graines etc…
– Essai contrôlé négatif
• Strate LL, Liu YL, Syngal S, et al.
Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA
2008
La rifaximine ?
•
La rifaximine 1 semaine/mois diminuerait les récidives à un an
•
Aucune étude contrôlée randomisée versus placebo
Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F.
One year intermittent rifaximin plus fibre supplementation vs. fibre supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis 2013; 45: 104–9.
Les probiotiques ?
• Pas d’essai contrôlé randomisé
• Des résultats préliminaires intéressants….
• Ne peuvent pas être recommandés dans cette indication
Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, et al. Balsalazide and/or high- potency probiotic mixture (VSL#3) in maintaining remission after attack of acute, uncomplicated diverticulitis of the colon.
Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1103–8.
Les dérivés salicylés ?
•
La mésalasine ferait mieux que les probiotiques pour la
prévention de la récidive
Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, et al.
Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease
– a double-blind, randomised, placebo-controlled study.
Aliment Pharmacol Ther 2013
Les dérivés salicylés ?
Les dérivés salicylés ?
Une colectomie préventive ?
•
Recommandations HAS 2006 :
– chirurgie prophylactique après une poussée de diverticulite avec
signes de gravité TDM (B)
– si sujet < 50 ans sans signe de gravité (risque élevé de récidive)??
– Immunodéprimé ??
• La chirurgie prophylactique, même après 2 poussées, ne doit pas
être systématique
•
•
Délai : 2 mois après diverticulite
Eliminer CCR par coloscopie complète avant chirurgie
•
Sigmoidectomie laparoscopique avec anastomose en un temps emportant
la charnière recto-sigmoidienne
Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy 2007;
Sallinen V, Mentula P, Lepp€aniemi A. Risk of colon cancer after computed tomography-diagnosed acute diverticulitis: is routine colonoscopy necessary? Surg Endosc 2014
Une colectomie préventive ?
• Ne jamais oublier les séquelles fonctionnelles
d’une chirurgie:
– 25 % des patients ont symptômes chroniques : douleurs abdominales,
constipation et météorisme
– 25 % des patients présentent une incontinence anale, 20% des selles
impérieuses, 21% des troubles de la vidange rectale
Egger B, Peter MK, Candinas D. Persistent symptoms after elective sigmoid resection for diverticulitis. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1044–8.
Levack MM et al. Sigmoidectomy syndrome? Patients’ perspectives on the functional outcomes following surgery for diverticulitis. Dis Colon Rectum 2012
Comment identifier les patients
à risque de récidive ?
• Enjeu : proposer des traitements préventifs chez les patients
ayant de l’inflammation résiduelle
• Intérêt d’une classification endoscopique avec un score?
– Le DICA: Diverticular inflammation and complication
assessment classification
Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Predictive value of the DICA classification on the outcome of diverticular disease of the colon. Digest Liver Dis 2015
Comment identifier les patients
à risque de récidive??
Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Predictive value of the DICA classification on the outcome of diverticular disease of the colon. Digest Liver Dis 2015
C’est quoi une
maladie diverticulaire symptomatique non compliquée ?
= Maladie diverticulaire symptomatique non compliquée
= Colite segmentaire associée à une diverticulose
Strate L et al. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gast 2012; 107: 1486–93
Le syndrome du « diverticule irritable »
• Maladie diverticulaire symptomatique non compliquée =
crises douloureuses abdominales sans inflammation
macroscopique
• Douleurs d’allure colique, souvent constantes, soulagées par
l’émission de gaz
• Constipation plus fréquente que la diarrhée
• Douleurs en FIG +++
Yamada E, Inamori M, Uchida E, et al. Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: a multicenter study in Japan. Am J Gastroenterol 2014
Est-ce vraiment un TFI?
• Si antécédent de diverticulite aiguë non compliquée, le risque
d‘apparition d’un SII est 4,7 fois plus fréquente qu’une
population contrôle
• Physiopathologie très proche du SII mais participation de la
part inflammatoire plus importante chez les patients ayant un
antécédent de diverticulite
• Différences:
– Douleurs > à 24 h et intensité plus importante de la douleur dans la
maladie diverticulaire symptomatique non compliquée vs SII
– Rôle de la calprotectine fécale???
Jung HK, Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ. Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome is associated with diverticular disease: a population- based study. Am J Gastroenterol 2010
Tursi A, Elisei W, Picchio M, et al. Moderate-to-severe and prolonged left lower abdominal pain is the best symptom characterizing symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon:
a comparison with fecal calprotectin in clinical setting. J Clin Gastroenterol 2015
Comment traiter une maladie diverticulaire
symptomatique non compliquée?
• Similitudes avec le traitement de la prévention secondaire!
• RHD: résultats contradictoires mais signal positif sur le régime
riche en fibres
Brodribb AJ. Treatment of symptomatic diverticular disease with a high fibre diet. Lancet 1977
• Rifaximine: 800mg/j 1 semaine par mois  diminution des
symptômes et maintien de la rémission
Bianchi M, Festa V, Moretti A, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 902–10
• Dérivés salicylés: efficacité dans les essais ouverts, premier
signal positif dans les essais randomisés
Kruis W et al. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon – a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013;
CONCLUSION
• Diverticulose : pathologie bénigne
• Diverticulite :
– Ambu vs Hospit
– Eliminer une complication ++
– Ne jamais oublier le cancer
• Prévention secondaire : diminution de la place de la chirurgie
• La maladie diverticulaire symptomatique non compliquée:
une entité peu connue apparentée au SII
Comment prendre en charge
une hémorragie diverticulaire ?
Hémorragie diverticulaire
• 25 à 40 % des causes d’hémorragie digestive basse
• Dans plus de 85 % des cas, l’hémorragie diverticulaire cesse
spontanément
• 35 % des patients nécessitent au moins une transfusion
• Facteurs de risques de récidive : aspirine, AINS, CTC, OH
• Taux de récidive après un premier épisode : 15 % et 50 % après un
second épisode
• Diverticules hémorragiques : sigmoïde +++
Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G et al. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Strate LL, Liu YL, Huang ES et al. Use of aspirin or nonsteroidal anti- inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2011
Stratégie diagnostique
Hémorragie basse abondante et/ou mal tolérée
(> 6 culots dans les 24 dernières heures)
• Recommandations HAS
• FOGD (éliminer une cause haute : 10 à 15 % des cas) et anuscopie (éliminer
une cause basse évidente)
• Coloscopie / rectoscopie +/- geste thérapeutique d’hémostase (traitement
endoscopique : ligature endoscopique > clip )
• TDM injecté : localiser l’origine du saignement +/- embolisation
Stratégie thérapeutique
• Le traitement chirurgical en urgence si :
– inefficacité des autres traitements ;
– persistance ou récidive précoce de l’hémorragie,
nécessitant une transfusion massive ou répétée
• Modalités :
– colectomie segmentaire après localisation précise
préopératoire du site hémorragique
– colectomie totale si localisation du saignement impossible