Dosage Délai Durée Coût E II Avantage
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Prise en charge de la fonction érectile après traitement du cancer: le point de vue de l’urologue Dr François VIDAL Clinique de Marignane, Clinique Axium, Clinique d’Istres • Rappels anatomiques et physiologiques…. • La faute à qui ou à quoi??? – Les causes des dysfonctions érectiles après ttt du cancer • Comment les prévenir? • Comment les traiter? ANATOMIE DE LA VERGE PHYSIOLOGIE DE L’ÉRECTION • Verge flaccide – Tonus sympathique actif « en permanence »: muscle lisse actif => pas de remplissage des espaces sinusoïdes. • Erection – Tonus parasympathique activé – Système NANC non-adrénergique non-cholinergique: NO. ⇒ Relaxation musculaire lisse + vasodilatation artérielle + compression veineuse périphérique • Retour à l’état flaccide – Synthèse de phosphodiestérase 5 => contraction des muscles lisses PHYSIOLOGIE DE L’ÉRECTION (le schéma qui fait mal au crâne…) LES NERFS ERECTEURS QUI EST LE FAUTIF? • Le cancer lui-même – Formes évoluées localement – Prostate, vessie, rectum… • Le chirurgien (dysérection immédiate en post-op) • Le radiothérapeute (dysérection retardée) • Le patient (ATCD, ttt, état érectile antérieur, stress thérapeutique) => Peut-on prévenir ces complications? Prévention chirurgicale • Préservation nerveuse – Type de cancer, son agressivité, la faisabilité chirurgicale – Techniques décrites pour les 3 organes P - V - R – Résultats: • coelio = laparo, semble être inférieur au robot, opérateur dépendant • Uro: préservation unilatérale 40% récupération à un an, bilatérale 60% • Attention au risque d’augmenter les marges chirurgicales Exemple de la prostate Prévention en radiothérapie • Amélioration technique +++, IMRT, cyberknife……. • Diminution des champs d’irradiation • Effets retardés dans le temps PRISE EN CHARGE DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE • Prise en charge multidisciplinaire urosexologique => Préparer les patients en pré-op => Traiter les malades en post-opératoires => Accompagner et aider les patients après irradiation 3 concepts • Prévention: – Conseiller la correction des facteurs de risques – Prise d’IPDE5 dès que les troubles débutent • Rééducation érectile pharmacologique – Prévention des altérations du tissu érectile pdt la période de récupération nerveuse – Passive: prise d’IPDE5 – Active: injections intracaverneuses de Pg • Sexo: reconstruction sexuelle MOYENS THÉRAPEUTIQUES • • • • • • IPDE5 Injections intracaverneuses de Pg Pg intra-uréthrales Vacuum Ttt chirurgical: implants péniens En attente de prix: Pg en topique intra-urétral Bio cellulaire le retour.. IPDE5 • Viagra, Cialis, Levitra, Spedra • Ttt de 1ère intention, non remboursé • Ttt facilitateur de l’érection, nécessite une stimulation sexuelle • Prise environ 1h avant le rapport, à la demande • Possibilité de prendre le Cialis en prise quotidienne à faible dose • Seul CI: dérivés nitrés • Si pt coronarien => avis cardio Dosage Délai Durée Coût E II Avantage Coût sildenafil Viagra 25, 50, 100 30 min 7h + +++ tadalafil Cialis 5, 10, 20 1h 24h +++ + vardenafil Levitra 5, 10, 20 1h 20h +++ + avanafil Spedra 100, 200 15 min 18h ++ + Prise quotidienne Moins cher que Cialis et Levitra IIC de PgE1 • • • • • • 2 marques: Edex, CaverjetDual alprostadil Agent inducteur de l’érection Remboursé si ALD, achat pistolet injecteur Efficacité: 55 à 95% Effets secondaires: douleurs (30%), hématomes, priapisme, fibrose IIC de PgE1 PgE1 intra-urétrale • • • • Muse alprostadil Non remboursé, 20 à 25€ 50% moins efficace que les IIC VACUUM • Pompe à verge • Erection passive par dépression et érection maintenue par anneau (Cock ring) IMPLANTS PÉNIENS • Prothèse de verge remplaçant le tissu des corps caverneux => érection mécanique • Ttt de 3ème ligne • Satisfaction élevée chez des patients très sélectionnés (plus de 90%) Alprostadil en topique • Vitaros • Même AMM que Edex mais en attente de prix • Diffusion percutanée STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE • Dans ma pratique: – Patients opérés: prostatectomie totale ou cystectomie – Patients irradiés: prostate • Motiver les patients pour éviter la fibrose des corps caverneux. STRATÉGIE POST-OPÉRATOIRE • Patient revu à 1 mois en post-op – Annonce anapath – Appréciation des effets secondaires: incontinence urinaire / dysérection • Si fuites urinaires: kiné puis début de ttt de la dysérection dès que la continence est acquise – Prescription d’IIC d’alprostadil: 2inj/sem dans le cadre d’un protocole de rééducation + proposition de CS sexo • 1ère injection réalisée au cabinet pour éducation thérapeutique • Suivi régulier • Délai de récupération: jusqu’à 18 mois. • Dès que reprise d’érections spontanées molles => tentative de relais par IPDE5 STRATÉGIE POST-IRRADIATION • Informer et surveiller les patients pour les préparer à l’installation de la dysérection • Si hormonothérapie associée: baisse de libido • Proposer des IPDE5 dans un premier temps • Passer ensuite aux IIC de PgE1 • Intérêt futur de la PgE1 en topique CONCLUSION
