Prescrire, ne pas prescrire - sifud-pp

ère
1
Journée SIFUD-PP de
FMC
Dysérection quel bilan ?
Situation clinique
Pierre COSTA
Urologie-Andrologie
[email protected]
Mr Michel D…., 62 ans
• Est venu vous consulter pour des
troubles de l’érection …..
• Et il indique rapidement qu’il
s’inquiète beaucoup car il a déjà
pris un iPDE5 sans aucun succés.
D’abord confirmer qu’il s’agit bien d’un trouble de l’érection :
une simple question et éventuellement une reformulation ….
Mr Michel D…., 62 ans
Il vous précise que ses troubles de l’érection évoluent depuis 2 ans
environ:
– Installation des troubles : par une panne brutale,
– Evolution :
• avec des hauts et des bas (rapports
nouvelles absences d’érection)
avec une érection normale alternant avec de
• Aggravation progressive depuis 1 an,
– Situation actuelle :
• Plus de rapports depuis environ 3 mois ,
• Quelques érections nocturnes et matinales de qualité médiocres,
– Autres troubles sexuels associés :
• Désir conservé,
• Pas de troubles de l’éjaculation,
• Pas de douleurs ou de courbure de la verge ….
Mr Michel D…., 62 ans
• Ses antécédents :
– Interventions chirurgicales :
• Double fracture du fémur (AVP),
• Lithiase urétérale,
• Hallus valgus
– Maladies et médicaments :
• Diabète non insulino-dépendant,
• HTA,
• Extrasystoles auriculaires.
Glucophage
Daonil
IEC
Aspirine
Sotalex
A ce stade de la consultation
• Une grande tentation :
– L’examiner,
– Eventuellement demander des examens
complémentaires,
– Puis lui proposer des IIC
Mr Michel D…., 62 ans
• Mais comment le positionnez-vous sur
l’algorithme des recommandations de l’AIHUS ?
Problématique simple ou complexe ?
Recommandations pour les médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile.
F. Cour, P. Fabbro-Peray, B. Cuzin, M. Bonierbale, P. Bondil, M. de Crecy, M. Desbarats, A. Faix, F. Hedon, A. Lemaire, G.
Paris, F. Philippe, M. Segalas, I. Tournerie, MH. Colson, P. Costa. Progrès en Urologie. 2005, 15, 1011-1020.
Patient rapportant une DE
Confirmer - Caractériser - Evaluer
Problématique simple :
Problématique complexe
• secondaire,
• isolée (sans autre trouble sexuel)
• dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de
complexité,
• avec une capacité érectile résiduelle
• au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie)
Pas de prescription
Prise en charge par le médecin généraliste :
• information sexuelle
•conseils d’hygiène de vie
•changement de traitements en cours
•médicament d’aide à l’érection
Avis spécialisé
Evaluation lors d’une
consultation ultérieure
Evaluation lors d’une
consultation ultérieure
Echec
Succés
Adaptations thérapeutiques
Succés
Co-thérapie
MG + spécialiste(s)
Echec
Suivant les données de l’interrogatoire, il s’agit à priori d’une
problématique simple:
Secondaire:
Troubles de l’érection évoluant depuis 2 ans ….
Isolée:
Désir conservé ….
Sans problème particulier au niveau de son éjaculation …
Absence de douleurs et de courbure de la verge en érec
Dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de complexité :
Troubles de l’érection évoluant depuis 2 ans ….
Avec une capacité érectile résiduelle :
Quelques érections nocturnes et matinales de qualité
médiocres….
Au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie) :
Nous n’avons pas évoqué ce point !
Mr Michel D…., 62 ans
• Il ne s’entend pas actuellement avec
son épouse, âgée de 57 ans (qui lui a
proposé de l’accompagner mais il a préféré être
seul pour cette première consultation),
• Il sont en conflits pour tout et pour
rien ….
• Il ne sait d’ailleurs pas trop pourquoi
car ils s’entendaient bien avant …
Mr Michel D…., 62 ans
• Comment le positionnez-vous sur l’algorithme
des recommandations de l’AIHUS :
une problématique « complexe »
• Il faut rencontrer son épouse ou demander
l’aide d’un confrère spécialisé en sexologie.
Il faut envisager l’aide d’un spécialiste
Comment s’y prendre ?
• En proposant au patient :
 Un simple RDV pour avis avec ce spécialiste, (“parce que j’ai
besoin de son avis pour pouvoir vous traiter …”)
 De revenir en consultation pour faire le point et débuter la
prise en charge.
= rester le médecin traitant du patient
 En lui expliquant alors l’intérêt de mettre en place une cothérapie … dans laquelle bien sûr le spécialiste prendra toute
sa place.
Recommandations pour les médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile.
F. Cour, P. Fabbro-Peray, B. Cuzin, M. Bonierbale, P. Bondil, M. de Crecy, M. Desbarats, A. Faix, F. Hedon, A. Lemaire, G.
Paris, F. Philippe, M. Segalas, I. Tournerie, MH. Colson, P. Costa. Progrès en Urologie. 2005, 15, 1011-1020.
La seconde consultation
• La présence de son épouse permet de
retenir que:
– Sa DE a débuté à un moment de
difficultés professionnelles (pré-retraite
proposée, refusée puis acceptée …)
– Qu’il est depuis devenu « épouvantable »
car très agressif pour un oui ou un non,
– Qu’elle est toutefois d’accord pour l’aider
et qu’elle tient toujours à leur couple.
C’est finalement une situation
assez simple
• Il sera utile de revenir sur la notion de
facteurs déclenchants (évènements de
vie)
• Il faut leur expliquer ce qu’est l’anxiété
de performance,
• Il faut revenir sur la première utilisation
des iPDE5.
Facteurs déclenchants
Il faut s’enquérir des circonstances de vie survenues dans la
période (de 3 à 6 mois) qui a précédé l’apparition de la
dysérection, qu’elles soient:
négatives (chômage, décès, accident, agression, crise dans le
couple, problème d’infertilité…)
positives (promotion sociale, naissance…),
Ont-elles été résolues ?
Jouent-elles le rôle de facteur de maintien qu’il va falloir
résoudre en même temps que le trouble érectile ?
Ces facteurs déclenchants ont été le point de départ du trouble de
l’érection,
Ils ont été depuis acceptés et souvent oubliés ….
Mais l’anxiété de performance, elle, demeure ….
EXPLIQUER L’ANXIETE DE PERFORMANCE
• La commande de
l’érection n’est pas
volontaire mais réflexe,
• Le frein ortho-sympathique
permanent est levé par
le désir sexuel, le centre
parasympatique activateur
est stimulé,
• Réactivation du frein en
cas de danger mais aussi
en cas de stress et
d’anxiété
chute de l’érection
Centre
ortho-sympathique
inhibiteur
Centre
para-sympathique
activateur
EXPLIQUER L’ANXIETE DE PERFORMANCE
• Va vous permettre de leur expliquer que :
– Pourquoi ils sont toujours bloqués alors que le
facteur déclenchant a pu disparaître,
– Il peut y avoir désir et DE,
– L’hyper contrôle va dans le mauvais sens,
– Seul l’abandon et la confiance peuvent régler
le problème ….
Prescrire un iPDE5
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice
physique que représente le rapport sexuel, c’est-àdire qu’il soit capable de faire facilement
– soit la montée de deux étages (un étage pour une
partenaire habituelle !)
– soit 20 minutes de marche par jour
• Respecter strictement les contre-indications
Ko, Hebert et al. 2002
Cheitlin, Hutter et al. 1999
JACKSON Consensus 2002 . INT J CLIN PRACT 2OO2 ; 56 (9) 663-671):
Respecter les CI des iPDE5
Contre-indications des inhibiteurs de la PDE5 :
•
•
•
•
•
•
•
•
Dérivés nitrés au long cours ou dans les 24 heures précédentes
Donneurs de NO (molsidomine, nicorandil)
Infarctus du myocarde récent (moins de 6 mois)
Insuffisance hépatique sévère
Hypotension (TA < 90/50)
HTA non contrôlée (TA > 170/100)
Antécédents récents d’AVC
Troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine (rétinite
pigmentaire)
• Le tadalafil ne doit pas être administré chez les patients qui souffrent de
problèmes héréditaires tels qu’une intolérance au galactose, un déficit en
lactase de Lapp ou d’une malabsorption du glucose-galactose ou de
troubles du rythme.
Le consensus de Princeton
•
S’il n’y a pas de maladie coronarienne connue :
– chez un patient actif et asymptomatique à l’occasion d’efforts réguliers, avec
peu ou pas de facteurs de risque cardio-vasculaires ( 3), les inhibiteurs de
la PDE5 sont autorisés sans exploration cardiologique préalable,
– chez un patient sédentaire et/ou présentant des facteurs de risque multiples
( 3), les inhibiteurs de la PDE5 ne doivent pas être prescrits sans un avis
cardiologique et c’est le cardiologue qui jugera de la nécessité d’un
test d’effort (accord professionnel)
•
Chez un patient coronarien connu :
– si le sujet est actif avec un test d’effort rassurant et que le traitement ne
comporte pas de dérivés nitrés, les inhibiteurs sont autorisés et une visite
annuelle chez le cardiologue pour un ECG d’effort est préconisée,
– si le sujet est actif mais qu’il existe un angor résiduel sous traitement avec
prise de dérivés nitrés, un avis cardiologique est indispensable.
– s’il s’agit d’un angor de novo ou instable, les inhibiteurs de la PDE5 sont
temporairement contre-indiqués.
Remarque: Les indications des dérivés nitrés au long cours deviennent rares (échec
des techniques de revascularisation) et doivent être rediscutées avec le cardiologue.
Jackson, G. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement-update 2002. Int J Clin Pract. 2002. 56 (9): 663-71.
Le second consensus de Princeton
Evaluation du risque CV pour tous les patients avec DE
Risque faible
Risque intermédiaire
Risque élevé
Evaluation cardiologique
Activité sexuelle
utilisation d’iPDE5
autorisées
Activité sexuelle
utilisation d’iPDE5
différées
Suivi du risque CV pour tous les patients avec DE
D’après Jackson G et al. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risks: new guidelines for
sexual medicine. J Sex Med. 2006. Jan; 3 (1): 28-36.
Optimiser la prescription d’un iPDE5
• Expliquer l’absolue nécessité d’une stimulation sexuelle,
• Utiliser toutes les doses disponibles,
• Expliquer au patient qu’il ne doit pas abandonner trop
vite (4 à 6 essais),
• Rassurer son patient en lui expliquant qu’il ne court
pas de risque notamment cardio-vasculaire,
• Expliquer au patient
– qu’il doit attendre, après la prise de l’iPDE5 le temps
nécessaire à l’absorption du comprimé,
– qu’il ne doit pas trop dépasser la durée d’action du
médicament,
– qu’il peut modifier de lui-même sa posologie.
Optimiser la prescription d’un IPDE5
• Veiller absolument à ne pas laisser son patient
s’enfermer dans une programmation de son
activité sexuelle,
• Lui expliquer la mauvaise (programmation) et les
bonnes façons d’utiliser un iPDE5 :
– Après avoir identifié son désir et celui de sa
partenaire, et en prenant son temps….
– En essayant de dissocier l’activité sexuelle de la
prise du comprimé
(traitement à la demande / traitement continu *).
* An Evaluation of an Alternative Dosing Regimen with Tadalafil, 3 Times/Week, for Men with
Erectile Dysfunction: SURE Study in 14 European Countries .V Mirone, P Costa, et al.
European Urology. 2005.
Expliquer à nouveau les modalités d’utilisation d’un iPDE5
• Bien expliquer les modalités d’utilisation d’un iPDE5
peut transformer en « répondeur » un patient qui était
non-répondeur après une prescription non expliquée !
• Cela a été rapporté chez des patients précédemment
non-répondeurs au sildénafil :
– avec le sildénafil / versus placébo
– avec le vardénafil / versus placébo
Atiemo HO et al. Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians. J Urol. 2003. 170(6 Pt 1): 2356-8.
Carson, C.C et al. (2004). "Erectile response with vardenafil in sildenafil nonresponders: a multicentre, double-blind, 12week, flexible-dose, placebo-controlled erectile dysfunction clinical trial. BJU Int. 2004. 94(9): 1301-9.
Si le patient n’adhère pas au concept de prise à
la demande ….
• Désir et activité sexuelle sont très ou trop
rapprochés,
• Lier la prise d’un comprimé à une activité
sexuelle est mal accepté, voire inhibiteur….
(pour lui ou pour elle)
Il est maintenant possible de lui
proposer une prise quotidienne
Porst H et al. Eur Urol. 2006;50:351-359.
Rajfer J, et al. Int. J. Impot. Res. 2007;19:95-103
Patient rapportant une DE
Confirmer - Caractériser - Evaluer
Problématique simple :
Problématique complexe
• secondaire,
• isolée (sans autre trouble sexuel)
• dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de
complexité,
• avec une capacité érectile résiduelle
• au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie)
Pas de prescription
Prise en charge par le médecin généraliste :
• information sexuelle
•conseils d’hygiène de vie
•changement de traitements en cours
•médicament d’aide à l’érection
Avis spécialisé
Evaluation lors d’une
consultation ultérieure
Evaluation lors d’une
consultation ultérieure
Echec
Succés
Adaptations thérapeutiques
Succés
Co-thérapie
MG + spécialiste(s)
Echec
Echec: quelles adaptations thérapeutiques proposer ?
• D’abord expliquer à nouveau les modalités de la prescription
– stimulation sexuelle,
– répétition des essais,
– attente du temps nécessaire à l’absorption du médicament,
– ne pas se précipiter…
• Puis proposer d’augmenter le dosage, si les essais répétés ont été
inefficaces, jusqu’au dosage maximum disponible.
• Enfin :
– réévaluer les interactions médicamenteuses,
– réétudier le contexte psychologique ou d’éventuelle conjugopathie,
– réévaluer le statut endocrinien et d’envisager l’intérêt d’une
androgénothérapie associée aux IPDE 5 en cas de déficit
androgénique,
– rechercher une anomalie organique ou non, méconnue ou apparue
depuis la première consultation.
Peut-on prescrire un médicament iPDE5 et associer
une thérapie sexologique ?
• Exemple :
iPDE5 et TCC ?
Déroulement en 3 phases :
-mise en place,
-utilisation du médicament,
-sevrage éventuel.
LA PHASE DE MISE EN PLACE
• La plus difficile et la plus importante,
• Elle doit :
– Améliorer la comunication du couple,
– Supprimer l’angoisse de performance masculine,
– Eloigner l’homme de son symptôme, pour le protéger des
souffrances de l’échec.
Il faudra souvent supprimer l’obligation de l’érection et
celle de la pénétration (injonction paradoxale)
Améliorer la communication du couple :
Visuelle et Verbale
Passer du temps ensemble,
Se parler au moins ... 2 heures par semaine !
Avoir des projets de vie ...
Se parler ... se comprendre ... s’entendre ...
La communication du couple
La communication tactile
INTERDIRE TRANSITOIREMENT LA PENETRATION
Développer la sexualité par caresses
Restaurer tendresse et contacts physiques,
Revenir à la notion de plaisir ….
OBLIGATIONS POUR LE COUPLE
Revenir à une démarche “amoureuse”
Faire des efforts pour se parler, s’entendre, se comprendre,
s’estimer , s’aimer ... ?
Se pardonner les griefs passés ...
Passer des moments ensembles :
Exemple : 1/3 de concessions ...
NB: ce n’est pas toujours possible…. Certains couples ne
progressent pas ….. passer la main ?
L’homme et sa partenaire ?
• Faut-il essayer de rencontrer la
partenaire ?
L’Homme et sa Partenaire
Elle refuse de venir à la consultation
4 possibilités à envisager :
La souffrance,
Le règlement de compte,
Le soulagement,
NB : mais aussi parfois : l’absence d’information
(il n’a rien dit car il est venu pour parler de ses
relations avec une autre …)
Elle refuse de venir à la consultation
La souffrance
Peur de ne plus être désirée,
Peur de ne plus être aimée,
Peur de l’entendre brutalement lors de la consultation ...
Que faire ? :
Demander à l’homme de ré-affirmer son amour, son
désir, sa tendresse ...
Elle refuse de venir à la consultation
Le règlement de compte
Le couple est en conflit ...
Que faire ?
Proposer une thérapie de couple ...
Elle refuse de venir à la consultation
Le soulagement
Elle ne peut envisager de reprendre une sexualité qui
était pour elle une véritable épreuve ...
Que faire :
Essayer de l’amener à exposer sa difficulté (abus sexuel ?)
Lui proposer une consultation spécialisée ...
CONCLUSION
• Prescrire au sein d’une véritable prise en
charge centrée sur le patient,
• Revoir et suivre son patient,
• Évaluer l’efficacité de sa prise en charge et
savoir prendre autant d’autres avis que
nécessaire,
• Ne pas oublier les autres possibilités
thérapeutiques :
IIC, Muse, Vacuum et Prothèses péniennes ….