Cancers de l`uterus

Cancers de l’endomètre
Coraline Dubot
28 Mars 2013
7èmes rencontres scientifiques du GINECO
Etat des lieux des connaissances
QUIZZ
 Parmi les facteurs de risque de survenue des
cancers de l’endomètre il y a:
 Age
 Exposition aux oestrogènes
 Tabac
 Virus HPV
 Syndrome de Lynch HNPCC
 Tamoxifène
QUIZZ
 Parmi les facteurs de risque de survenue des
cancers de l’endomètre il y a:
 Age
 Exposition aux oestrogènes
 Tabac
 Virus HPV
 Syndrome de Lynch HNPCC
 Tamoxifène
QUIZZ
 Comparativement aux cancers ovariens, les
cancers de l’endomètre ont un pronostic:
 Meilleur quel que soit le stade
 Meilleur pour les stades précoces
 Moins bon pour les stades précoces
 Moins bon pour les stades avancés
QUIZZ
 Comparativement aux cancers ovariens, les
cancers de l’endomètre ont un pronostic:
 Meilleur quel que soit le stade
 Meilleur pour les stades précoces
 Moins bon pour les stades précoces
 Moins bon pour les stades avancés
QUIZZ
 La prise en charge thérapeutique des tumeurs de
stade 1 est conditionnée par:
 Le type histologique
 Les comorbidités de la patiente
 Le groupe pronostique de la tumeur
 Le désir de fertilité de la patiente
QUIZZ
 La prise en charge thérapeutique des tumeurs de
stade 1 est conditionnée par
 Le type histologique
 Les comorbidités de la patiente
 Le groupe pronostique de la tumeur
 Le désir de fertilité de la patiente
QUIZZ
 La curiethérapie vaginale a-t-elle une meilleure
balance bénéfice/risque que la radiothérapie
pelvienne?
 Oui, quelque soit le stade
 Oui pour les stades limités
 Oui, pour les stades avancés
 Non
QUIZZ
 La curiethérapie vaginale a-t-elle une meilleure
balance bénéfice/risque que la radiothérapie
pelvienne?
 Oui, quelque soit le stade
 Oui pour les stades limités: stades 1 de risque intermédiaire
 Oui, pour les stades avancés
 Non
QUIZZ
 Les cancers de l’endomètres de stade avancé ou
en rechute peuvent faire l’objet de thérapies
systémiques de type:
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Traitements anti-angiogéniques
 Traitements ciblant EGFR
 Traitements ciblant HER 2
 Traitement ciblant la voie PI3K-AKT-mTOR
QUIZZ
 Les cancers de l’endomètres de stade avancé ou
en rechute peuvent faire l’objet de thérapies
systémiques de type:
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Traitements anti-angiogéniques
 Traitements ciblant EGFR
 Traitements ciblant HER 2
 Traitement ciblant la voie PI3K-AKT-mTOR
Cancers de l’endomètre
Epidémiologie
 Cancer gynécologique le plus fréquent en France
 3eme cancer chez la femme dans le monde
 Incidence avec 6 560 nouveaux cas estimés en 2010*
 Population: femmes ménopausées, âge moyen 68 ans
 Relativement bon pronostic:
 La survie relative à 5 ans est globalement de 76 %
 Stade localisé (70 % des diagnostics): 95 %
*InVS 2012
Anatomie
Paramètres
Physiologie
 Embryogenèse: l’uterus et les
trompes dérivent des canaux
mullériens / le vagin dérive du
sinus urogénital
 L’épithélium de surface de
l’endomètre et de l’endocol
sont glandulaires / l’épithélium
de surface du col et du vagin
sont pavimenteux
 Fonction physiologique de
l’endomètre: nidification
hormonosensibilité+++
phénomènes vasculaires ++
Facteurs de risque de cancer de
l’endomètre (type1)
 L’hyper-oestrogénie
 d’origine exogène (traitement hormonal substitutif, Tamoxifène®)
 d’origine endogène (syndrome des ovaires polykystiques, tumeur
ovarienne, ménopause)
 Obésité
 Hypertension artérielle
 Hyperlipidémie
 Nulliparité (infertilité)
 Une prédisposition génétique: le syndrome de Lynch ou
HNPCC
Albertini AF, et al. Bull Cancer 2012 ; 99 : 7-12.
Syndrome de Lynch ou HNPCC
 2% des cancers de l’endomètre (Hampel et al. Cancer Res 2006)
 Prédisposition génétique: cancer colique (formes non
polypoïdes), cancer de l'endomètre, de l'ovaire, de
l'estomac, de l'intestin grêle, du foie, de l'appareil urinaire
supérieur, du cerveau et de la peau
 Mutation des gènes de réparation de l’ADN « mismatch
repair »: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2  instabilité
microsatellitaire
Anatomopathologie
ADK séropapillaire 10% des cas
ADK endométrioïde 75-80% des cas
Carcinosarcome < 1%
ADK à cellules claires 3% des cas
Anatomopathologie: macroscopie
Le grade histologique s’applique uniquement aux ADK ENDOMETRIOÏDES
Classification moléculaire
Cancer de TYPE 1
Cancer de TYPE 2
Hyperoestrogénie
Non hormonodépendant
Age 50-60 ans
Age >65 ans (post ménopause)
Précurseur:
hyperplasie avec atypies
Précurseur:
carcinome intra-épithélial
80% des cas
20% des cas
ADK endométrioïdes et mucineux
ADK séreux, cellules claires.
Carcinosarcomes
Survie à 5 ans: 80%
Survie à 5 ans: 40%
Mutation de PTEN
Instabilité microsatellitaire
Mutations K-ras, B-catenin
Mutation de P53
Inactivation P16
Surexpression HER-2
Mutation de l’E-cadhérine
Classification FIGO 2009
STADES
Ancienne Classification
FIGO 2009
I: limitée à l’uterus
A limitée à l’endomètre
A limitée à l’endomètre ou
infiltrant < 50% du
myomètre
B infiltrant < 50% du myomètre
B infiltrant > 50% du
myomètre
C infiltrant > 50% du myomètre
-
A Glandes endocervicales
uniquement
Infiltration du stroma
cervical
II: infiltration
cervicale
B stroma cervical
III: dissémination
locale ou
régionale
IV: dissémination
aux organes de
voisinage ou à
distance
A Séreuse - Annexe - Cytologie
péritonéale positive
A Séreuse - Annexe
B métastases vaginales
B métastases vaginales ou
atteinte paramétriale
C Métastases gg (pelvis, lomboaortique LA)
C1: gg pelviens +
C2: gg LA +
A Envahissement de la vessie ou du
rectum
A Envahissement de la
vessie ou du rectum
B Métastases à distance
B Métastases à distance
Classification FIGO 2009
Diagnostic
 Clinique: métrorragies post-ménopausiques
 Imagerie diagnostique:
 Echographie: épaississement de l’endomètre > 9-12mm,
aspect polypoïde
 IRM: infiltration myométriale, atteinte des paramètres,
envahissement ganglionnaire locorégional
 Imagerie d’extension:
 Scanner TAP
 En cas d’atteinte péritonéale massive: discuter PETTDM à la recherche d’une atteinte ganglionnaire sus
diaphragmatique
 Biologie: CA 125
 Anatomopathologie: biopsie de l’endomètre par pipelle
de Cornier ou sous hystéroscopie
Méthodes de biopsies de
l’endomètre
 Hystéroscopie
 Pipelle de Cornier
Facteurs pronostiques
 Les facteurs pronostiques reconnus dans le cancer de
l'endomètre sont :
 le stade FIGO
 l'infiltration du myomètre
 le grade histologique (pour les endométrioides)
 le type histologique
 La survie à 5 ans est de :
Stades 1
88-92%
Stades 2
69-86%
Stades 3
6-42%
Stades 4
<5%
Classification Pronostique
Groupes
Stades
Grades
Bas risque
IA
1-2
Endométrioïde
Risque
intermédiaire
IB
IA
1-2
3
Endométrioïde
Endométrioïde
Risque élevé
IB
3
Endométrioïde
I A-B
Histologie
Papillaire séreux
Cellules claires
Indifférencié
STADE 1, Type 1
Prise en charge chirurgicale des
tumeurs à bas risque
Bas risque
IA
G 1-2
Endométrioïde
 Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale
sans lymphadénectomie
 Option: Traitement conservateur de l’utérus
 Désir de grossesse,
 Stade I, grade 1 sans envahissement myométrial
 Après exploration cœlioscopique des ovaires pour éliminer une
extension extra-utérine ou de la séreuse
 Option: Traitement conservateur des ovaires associé à une
hystérectomie totale avec salpingectomie bilatérale
 Patientes < 40 ans désirant le maintien des fonctions ovariennes
STADE 1, Type 1
Traitements adjuvants des tumeurs
à bas risque
Bas risque
IA
G 1-2
Endométrioïde
 Lésions limitées à l’endomètre: pas de traitement
complémentaire
 Lésions infiltrant moins de 50% du myomètre :
curiethérapie post-opératoire à haut débit de dose
InCA 2010
STADE 1, Type 1
Prise en charge chirurgicale des
tumeurs de pronostic intermédiaire
Risque
intermédiaire
IB
IA
G 1-2
G3
Endométrioïde
Endométrioïde
 Hystérectomie totale + salpingo-ovariectomie bilatérale
 Pas de lymphadénectomie pelvienne
En option si :
stade IB grade 2
stade IA grade 3 avec envahissement myométrial
 La pertinence de la détection du ganglion sentinelle pour ces
patientes est en cours d’évaluation
InCA 2010
Etude SENTI-ENDO: intérêt de la
détection du ganglion sentinelle
 Essais prospectif
multicentrique de 2007 à 2009
 125 patientes
 Stades FIGO I-II
 GS+Curage ganglionnaire
pelvien systématique, étendu
aux ganglions lomboaortiques
pour les patientes à haut
risque (type II)
Examen histologique
négatif
Curage
ganglionnaire iliaque
externe bilatéral
Examen histologique
positif
Curage iliaque
primitif et
lomboaortique sous
rénal
Prélèvements des
GS détectés
 Objectif principal : Estimer
la valeur prédictive négative
de l'examen des ganglions
sentinelles ilio-pelviens
Ballester M, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study
(SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12(5):469-76.
Etude SENTI-ENDO: intérêt de la
détection du ganglion sentinelle
 Détection GS :
 Hémi-pelvis droit : 77% - Hémi-pelvis gauche : 76%
 Taux global de détection : 98%.
 Valeur prédictive négative : 100% - Sensibilité 100%
 Si l’on considère le patient : Valeur prédictive négative : 97%
Sensibilité : 84%
 Parmi les 111 patientes ayant au moins un GS détecté, 19 avaient des métastases ganglionnaires (17 %)
 Parmi les 57 patientes à risque faible, 6 (11 %) avaient des métastases
ganglionnaires au niveau des GS et tous les ganglions non-sentinelles
étaient négatifs
 Parmi les 33 patientes à risque intermédiaire, 5 (15%) avaient des
métastases ganglionnaires au niveau des GS pelviens et tous les
ganglions non sentinelles étaient négatifs
Ballester M, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study
(SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12(5):469-76.
STADE 1, Type 1
Prise en charge adjuvante des tumeurs
de pronostic intermédiaire
Risque
intermédiaire
IB
IA
G 1-2
G3
Endométrioïde
Endométrioïde
 La radiothérapie externe n’est pas recommandée (PORTEC 1)
 Une curiethérapie postopératoire à haut débit de dose est
recommandée (PORTEC 2)
InCA 2010
Radiothérapie externe
conformationnelle
Curiethérapie vaginale haut débit
Population
Aalders et al.
1980
PORTEC 1
2011
GOG 99 2004
ASTEC 2009
n= 540
n= 714
n= 392
n= 905
Stade 1
1B, G2-3
1C, G1-2
1B-C
1A-B, G3
1 C-II A, G1-3
160
69
58
Suivi médian
Schéma
Chir+Curie +/RT
Chir +/- RT
Chir +/- RT
Chir +/- RT
Récidive
locorégionale
7 vs 2 %
15 vs 6 %
9 vs 1%
7 vs 4 %
Récidive
vaginale
-
2 vs 11 %
7 vs 1%
4 vs 2%
Récidive
pelvienne
-
3 vs 4 %
2 vs 0.5 %
3 vs 2%
Récidive à
distance
10 vs 5 %
9 vs 7 %
6 vs 5 %
6 vs 7 %
60 vs 52 %
86 vs 92 %
84 vs 84 %
Survie Globale 91 vs 89 %
PORTEC 1
 Probabilité de rechute
locorégionale
(vaginale et/ou pelvienne)
Rechute locorégionale (cumulée
%)
30
n
 Courbe de survie globale
F
100
35
Radiothérapie
RT = Radiothérapie
15
4
20
36
0
Survie globale (cumulée
%)
No RT = pas de RT
Pas de
radiothérapie
50
Log-rank p < 0.001
10
75
50
25
0
0
5
15
Temps
(années)
Nombre à risque
RT 354
No RT 360
10
284
276
199
209
48
42
0
Nombre à
risque
RT 354
No RT 360
n
F
Radiothérapie
35
4
152
Pas de
radiothérapie
36
0
136
Log-rank p = 0,14
5
10
15
200
231
50
47
Temps
(années)
283
303
Nout RA, et al. Long-term outcome and quality of life of patients with endometrial carcinoma treated with or without pelvic radiotherapy in the post
operative radiation therapy in endometrial carcinoma 1 (PORTEC-1) trial. J Clin Oncol. 2011;29(13):1692-700.
PORTEC 1: Toxicités
Radiothérapie
(n=113)
Pas de RT (n=133)
Moyenne ± DS
P
SF-36
État général
État physique
Limitations dues à l’état physique
Douleurs corporelles
Vitalité
Fonctionnement sociale
Limitations dues à l’état psychique
Santé psychiques
Score physique résumé du SF-36 (PCS)
Score psychique résumé du SF-36 (MCS)
58
50
40
62
57
71
64
71
38
51
± 22
± 30
± 44
± 27
± 30
± 29
± 47
± 22
± 12
± 12
62
62
59
70
62
79
77
73
42
52
± 17
± 27
± 45
± 23
± 19
± 24
± 36
± 18
± 11
± 10
0,082
0,004
0,003
0,009
0,055
0,030
0,033
0,526
0,014
0,614
Symptômes urinaires
Fréquence le jour
Fréquence la nuit
Urgences
Manque de sommeil dû aux symptômes
Nécessité de rester près des toilettes
Incontinence urinaire
Dysurie
Difficulté à vider la vessie
Limitation des activité due aux symptômes
47 ± 31
48 ± 27
46 ± 33
21 ± 27
26 ± 32
30 ± 31
6 ± 16
16 ± 25
11 ± 21
37 ± 31
39 ± 27
32 ± 32
20 ± 30
10 ± 20
16 ± 23
6 ± 16
11 ± 22
4 ± 13
0,015
0,017
0,001
0,716
< 0,001
< 0,001
0,810
0,121
0,006
26
44
19
25
2
18
30
20
15 ± 26
25 ± 33
8 ± 19
10 ± 20
1± 5
13 ± 23
26 ± 29
12 ± 21
0,006
< 0,001
0,002
< 0,001
0,416
0,199
0,240
0,011
Symptômes digestifs
Limitation des activités due aux symptômes
Urgence
Incontinence fécale
Diarrhée
Perte de sang
Ballonnements
Flatulence
Crampes abdominales
± 34
± 37
± 30
± 33
± 11
± 27
± 29
± 28
Nout RA, et al. Long-term outcome and quality of life of patients with endometrial carcinoma treated with or without pelvic radiotherapy in the post
operative radiation therapy in endometrial carcinoma 1 (PORTEC-1) trial. J Clin Oncol. 2011;29(13):1692-700.
PORTEC 2
Rationnel tiré de
PORTEC 1
La RT engendre des
toxicités et n’a pas
d’impact sur la
survie
La plupart des
rechutes sont
vaginales
PORTEC 2
Probabilité cumulée de rechute vaginale et de rechute pelvienne
EBRT = Radiothérapie
externe
VBT = Curiethérapie vaginale
PORTEC 2
Probabilité cumulée de rechute vaginale
0,08
0,8
0,06
0,04
0,6
0,02
0,4
0
0
1
2
3
4
5
0,2
p = 0,74
EBRT = Radiothérapie
externe
VBT = Curiethérapie vaginale
0,10
0,08
0,8
0,06
0,04
0,6
0,02
0,4
0
0
1
2
3
4
5
0,2
p = 0,02
0
0
0
1
Nombre à
risque
EBRT
VBT
1,0
Probabilité cumulée de rechute pelvienne
0,10
1,0
2
3
4
5
0
1
Années depuis randomisation
214
213
212
204
194
193
133
136
2
3
4
5
85
79
35
36
Années depuis radomisation
83
78
35
35
214
213
212
203
199
190
136
135
Nout RA, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk
(PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010;375(9717):816-23.
PORTEC 2
Probabilité cumulée de rechute locorégionale et courbe de survie globale
0,10
1,0
EBRT = Radiothérapie
externe
VBT = Curiethérapie
vaginale
PORTEC 2
0,08
0,8
0,06
0,8
0,04
0,6
Survie globale
Probabilité cumulé de rechute locorégionale
1,0
0,02
0,4
0
0
1
2
3
4
0,6
0,4
5
0,2
0,2
p = 0,17
p = 0,57
0
0
0
1
Nombre à
risque
EBRT
VBT
2
3
4
5
0
1
Années depuis randomisation
214
213
212
202
197
190
134
134
2
3
4
5
Années depuis randomisation
83
78
35
35
214
213
211
205
198
192
135
135
84
79
Nout RA, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk
(PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 ;375(9717):816-23.
34
35
STADE 1 Type 1
Prise en charge thérapeutique des tumeurs à
haut risque
Risque élevé
IB
G3
Endométrioïde
• Hystérectomie totale +salpingo-ovariectomie bilatérale +
lymphadénectomie lomboaortique et iliaque commune +/lymphadénectomie pelvienne (intérêt thérapeutique chez des patientes qui
n’ont pas d’adénomégalies suspectes à l’imagerie et qui vont recevoir une
irradiation externe pelvienne n’est pas démontré)
• Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy)
postopératoire +/- curiethérapie vaginale de surimpression
• Pas de chimiothérapie intraveineuse adjuvante hors essai clinique
InCA 2010
STADE 1 Type 2
CARCINOMES À CELLULES
CLAIRES OU PAPILLAIRES
SÉREUX
 Hystérectomie totale avec
salpingo-ovariectomie bilatérale
+lymphadénectomie pelvienne et
lomboaortique +omentectomie
infracolique +cytologie et biopsies
péritonéales
 +/- Chimiothérapie intraveineuse
adjuvante séquentielle
 Radiothérapie externe pelvienne
conformationnelle (45 Gy)
postopératoire +/- curiethérapie
vaginale de surimpression
CARCINOSARCOMES
 Hystérectomie totale +salpingoovariectomie bilatérale
+lymphadénectomie pelvienne et
lomboaortique +cytologie et biopsies
péritonéales
 +/- Chimiothérapie intraveineuse
adjuvante séquentielle
 Radiothérapie externe pelvienne
conformationnelle (45 Gy)
postopératoire +/- Curiethérapie
vaginale de surimpression
InCA 2010
InCA 2010
STADE 2
 Chirurgie: Hystérectomie + Annexectomie bilatérale
+lymphadénectomie pelvienne et:
 Si type 1: CLA (d’emblée ou à la suite d’une lymphadénectomie
pelvienne en cas de ganglions pelviens positifs)
 Si type 2 : omentectomie infracolique + CLA +cytologie et biopsies
péritonéales
En cas de type 2 : Chimiothérapie adjuvante séquentielle
 Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy)
postopératoire + curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit
de dose
 OPTION: En cas d’atteinte de gros volume du col de l’utérus,
radiothérapie préopératoire externe pelvienne conformationnelle
(45 Gy) +/- curiethérapie préopératoire (15 Gy)
STADE 3
SÉREUSE ET/OU ANNEXES - STADE IIIA/T3A
 CHIRURGIE: Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale
+omentectomie infragastrique + lymphadénectomie pelvienne
et lomboaortique + cytologie péritonéale
 ADJUVANT:
 En cas d’atteinte isolée de la séreuse: Radiothérapie externe
pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire +
curiethérapie postopératoire à haut débit de dose
 En cas d’atteinte cervicale: curiethérapie postopératoire à haut
débit de dose
 En cas d’atteinte annexielle: chimiothérapie intraveineuse
adjuvante séquentielle
InCA 2010
STADE 3
ENVAHISSEMENT VAGINAL ET/OU PARAMÉTRIAL - STADE IIIB/T3B
 Radiothérapie exclusive
 Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) + curiethérapie
utérovaginale (15 Gy)
 Stadification ganglionnaire lombo-aortique préthérapeutique peut être
discutée (hauteur de champs d’irradiation)
 Curages lombo-aortiques
 En cas d’impossibilité chirurgicale: importance de la TEP: faible sensibilité
(50%) mais 100% de spécificité
 possibilité de sursoir au curage si TEP Positif en lombo-aortique
TEP
Masse
pelvienne
Ganglion
lomboaortique
Ganglions
pelviens
STADE 3
ENVAHISSEMENT VAGINAL ET/OU PARAMÉTRIAL - STADE IIIB/T3B
 Stadification ganglionnaire lomboaortique préthérapeutique peut être
discutée (hauteur de champs d’irradiation): CLA ou TEP
 Radiothérapie exclusive
 Radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) + curiethérapie
utérovaginale (15 Gy)
 +/- Chimiothérapie intraveineuse concomitante
 Chirurgie de la tumeur primaire peut être discutée en cas de réponse
incomplète
InCA 2010
PORTEC 3
 Radiochimiothérapie concomitante suivie d'une chimiothérapie adjuvante
VS irradiation pelvienne seule, chez des patientes ayant un cancer de
l'endomètre avancé
 Essai de phase 3, randomisé et multicentrique
3 semaines
cisplatine IV J1 et J22
+ radiothérapie
pelvienne
5 séances/sem,
pdt 6 sem
Randomisation
radiothérapie
pelvienne
5 séances/sem,
pdt 6 sem
 Objectif principal :
 Comparer la survie globale et la survie sans échec
paclitaxel IV +
carboplatine IV
toutes les 3 sem
jusqu'à 4 cures
ATTEINTE DES GANGLIONS
DIAGNOSTIQUÉE À L’IMAGERIE
GG PELVIENS
STADE IIIC1/N1
 Chirurgie 1ère: hystérectomie
totale +salpingoovariectomie bilatérale +
CP+ CLA
 Radiothérapie externe
pelvienne conformationnelle
(45 Gy) + curiethérapie
vaginale
 +/- Chimiothérapie adjuvante
séquentielle
GG LOMBO-AORTIQUES
STADE IIIC2/N1
 Si possible: Traitement chirurgical
premier (hystérectomie totale avec
salpingo-ovariectomie bilatérale+ CP +CLA)
+ Radiothérapie externe pelvienne et
lomboaortique conformationnelle (45 Gy)
+curiethérapie vaginale postopératoires
 Radiothérapie externe pelvienne et
lomboaortique conformationnelle (45 Gy) +
surimpression ganglionnaire +curiethérapie
utérovaginale
 Chimiothérapie séquentielle
InCA 2010
Chimiothérapie adjuvante
SELS DE PLATINE
 4 essais randomisés de chimiothérapie adjuvante couplée à la radiothérapie
+ 3 essais comparant la chimiothérapie à base de platine vs la radiothérapie
 Méta-analyse de la Cochrane*: en faveur de la chimiothérapie
 ↓ risque de récidive à distance RR = 0,73 [0,59, 0,92]
 discrète amélioration de la survie globale RR= [IC 95 %] = 0,85 [0,75, 0,96]
 Mais… Difficile d’identifier les patientes qui en bénéficient le plus:
 Hétérogénéité des études
 Toxicité induite par la chimiothérapie
 Patientes souvent âgées avec des co-morbidités
*Johnson N,et al; Cochrane Gynaecological Cancer Review Group. Systemic Cochrane review examining
the role of adjuvant chemotherapy for endometrial cancer. Proceedings of the 13th International Gynecologic Cancer Society; 2010.
STADE 4
EXTENSION À LA
MUQUEUSE VÉSICALE
ET/OU INTESTINALE
STADE IVA/T4
 Radiothérapie externe
pelvienne conformationnelle
(45 Gy) + curiethérapie
 +/- Chimiothérapie
concomitante
 Option: Exentération
pelvienne à visée curative en
cas d’échec de l’irradiation
MÉTASTASES À
DISTANCE INCLUANT
LES MÉTASTASES
INTRA-ABDOMINALES
ET/OU GANGLIONS
INGUINAUX
STADE IVB/M1
 Chimiothérapie +++
 Hormonothérapie si RH+ et si maladie
lentement évolutive
 Chirurgie de cytoréduction complète à visée
curative (idem K.ovaire) si carcinose péritonéale
résécable sans métastase à distance
 Radiothérapie externe conformationnelle sur la
tumeur primitive selon la localisation des lésions
 En cas d’atteinte inguinale isolée: adénectomie
complémentaire du traitement adaptée à
l’extension locorégionale
InCA 2010
Stades IV B : carcinose
péritonéale  Place de la
chimiothérapie néoadjuvante ?
 Carcinose péritonéale d’origine endométriale: types II, séreux
 analogie avec les K ovariens
 Intérêt de la chirurgie de CYTOREDUCTION tumorale
maximale: impact pronostique en survie globale
 Mais complications liées à la chirurgie
 Complications mineures: 36-39% chir vs 13% CNA
 Complications sévères: 13% chir vs 4% CNA
 Prise en charge multidisciplinaire: patientes agées, fragiles
 place de l’oncogériatre
Guyon F, et al. Bull Cancer 2012 ; 99 : 43-49.
Rechutes
 Chimiothérapie: Adriamycine / Cisplatine (GOG 107)
Carboplatine / Taxol
Adriamycine / Cyclophosphamide (GOG 48)
 Hormonothérapie (type 1, RH+):
progestatifs,antiaromatases,analogues LHRH
 Antiangiogéniques: Bevacizumab évalué dans une étude GOG
phase II : 56 patientes, 15% Taux réponse, survie globale 10,5
mois (Aghajanian et al. J Clin Oncol 29, 2011)
 Voie PI3K – Akt –mTOR
Voie de signalisation PI3K AKT mTOR
Adhésion
cellulaire
BKM 120
PTEN
Temsirolimus
Everolimus
Prolifération
Survie
Angiogenèse
Rechutes
 mTOR: phases II montrant une efficacité encourageante de
Temsirolimus (Oza et al. JCO 2011) et de Everolimus (Slomovitz et
al. Cancer 2010)
 PI3K : ENDOPIK
Etude multicentrique de phase II évaluant la tolérance et
l'efficacité du BKM120 en monothérapie dans le cancer de
l'endomètre métastatique d'emblée ou en rechute après une
première ligne, chez des patientes ne pouvant être traitées
avec une chirurgie locale et/ou une radiothérapie
Conclusion
 Globalement bon pronostic dans les petits stades, type1
 Mais…
Nécessité de thérapeutiques nouvelles pour les stades
avancés et en rechute
 Apport majeur de la classification histopronostique
Impact dans la prise en charge thérapeutique
Classification moléculaire: Analogie
avec les tumeurs ovariennes
PTEN
b-catenin
ARID1A
PIK3CA
20q amp
ARID1A
Cellules Claires
KRAS
BRAF
ERB2
KRAS
ERB2
Mucineux
TP53/Rb pathway
Chromosomal
instability
Séreux Haut grade