Réflexions à propos d`un cas d`insuffisance

Réflexions à propos d’un cas
d’insuffisance cardiaque
Dr Emmanuel Derivière
Dr Dominique Schleifer
Les médicales de Saint Julien, 27 septembre 2012
Présentation clinique
• Mr D… , âgé de 82 ans, consulte au cabinet du MT pour
essoufflement depuis quelques jours et céphalées
• - PA 180 / 100 mmHg,
- FC 69 / mm
- poids 89,500 kgs : +3kgs
- OMI modérés
- râles crépitants aux 2 bases pulmonaires.
Le contexte
• ATCD : - diabète connu depuis 1972 , traité par VELMETIA
- dyslipidémie traitée par TAHOR 40 mg
- troubles du sommeil traités par NOCTAMIDE de
façon discontinue.
- hyperuricémie traitée par ALLOPURINOL 200 mg
- notion d’IDM à l’âge de 35 ans???, avec troubles du
rythme, traité depuis par ISORYTHM 250 LP et PROCORALAN
5 mg matin et soir.
- Artérite stade II faible
- glaucome chronique
- tabagisme ancien à 40 paquets-année, sevré de
longue date
Les questions
• Comment reconnaître une insuffisance cardiaque
avec les examens disponibles au cabinet du médecin
généraliste?
• Quels sont les critères de gravité d’une insuffisance
cardiaque pouvant conduire à une décision
d’hospitalisation?
A l’hôpital
• Confirmation d’une hypertension artérielle à 180 mmHg de
systolique
• Dyspnée stade III de la NYHA
• Crépitants à mi-champs
• Discrets OMI
• Statut fonctionnel normal, IMC 28,6
• Biologie : Na+ 129 mmol/l, K+ 4,7 mmol/l
NT-proBNP 446
Hb 13,6g/dl, Hte 40%
Uréé 3,2mmol/l, créatininémie 66 micromol/l
->MDRD 106 ml/mn
albumine 41 gr/l
A l’hôpital
• ECG : rythme sinusal à 69/mn
rabotage des ondes R et aplatissement des ondes R en V1
et V2
absence de trouble de la conduction
• Rx thorax : opacités alvéolo-interstitielles bilatérales
Tracé ECG
Evolution dans le service
• Evolution favorable sous furosémide
• Introduction de TRIATEC pour le traitement de l’insuffisance
cardiaque
• Introduction de KARDEGIC 75 mg dans le cadre du traitement
de l’artérite
• Introduction de TIMOLOL collyre dans le cadre du glaucome.
• Suivi cardiologique prévu à distance.
Suivi à distance
•
•
•
•
•
PA 201 / 85 puis 135 / 80 mmHg
Distension thoracique et petit frein expiratoire
Persistance des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires
Absence d’OMI
ECG inchangé
• Echo-doppler cardiaque :
 hypertrophie concentrique du VG avec petite cavité ventriculaire
(diamètre diastolique 36 mm)
 FE normale 79%
 Probable élévation des pressions de remplissage
 Cavités droites modérément dilatées sans signe d’hypertension
pulmonaire.
 Veine cave inférieure normale
Discussion
• 1ère décompensation cardiaque chez un hypertendu
diabétique porteur d’une cardiopathie hypertrophique à
fonction systolique préservée
 Les objectifs
 Le traitement de base
 Les « petits moyens » à ne pas oublier
Les objectifs
• Maintenir une pressions artérielle en deçà de 130 / 80 mmHg
car il s’agit d’un diabétique
• Lutter contre le remodelage ventriculaire et prévenir les
réhopitalisations
-> le traitement
-> l’éducation thérapeutique : explications données sur la
maladie, le traitement, le régime hyposodé, le suivi médical
Quelques rappels épidémiologiques
L’insuffisance cardiaque est réellement
une pathologie “maligne”
Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n°12, décembre 2001
Poids clinique de l’insuffisance
cardiaque chronique
• Elle représente 5% des admissions hospitalières
• Elle est retrouvée chez 10% des patients hospitalisés
• Données CPAM août 2012 :
387 000 patients hospitalisés en France en un an pour
insuffisance cardiaque.
40% des patients hospitalisés ne voient pas de cardiologue
dans l’année qui suit.
• 40% des patients admis à l’hôpital avec une insuffisance
cardiaque sont réadmis ou décédés dans l’année
.
Une qualité de vie altérée
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Population
générale
N=906
Dépression Hépatite
N=502
N=70
Insuffisance
Dialyse
N=120 cardiaque
N=205
Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.
Les recommandations
traitement de l’insuffisance cardiaque systolique
• IEC , objectif pleine dose, ARA II uniquement si intolérance aux IEC
• bêta bloquants, dose en fonction de la tolérance
• antialdostérone, si FE < 30%, si persistance des symptômes malgré
IEC et bêta-bloquants. Attention à l’hyperkaliémie en association
aux IEC
• diurétiques : pour maintenir le malade en euvolémie, penser à
adapter les posologies en cas de fièvre, troubles digestifs, chaleur…
• Ivabradine :
objectif : fréquence cardiaque < 70/mn
si contre-indication aux bêta bloquants
si malgré une posologie maximale tolérée la FC reste
élevée.
L’ivabradine dans l’insuffisance cardiaque
Etude SHIFT
• Etude multicentrique en double aveugle sur des pts en IC à
FE< 35%, classe NYHA II à IV
• 3241 pts groupe ivabradine, 3264 pts groupe placebo
• Critères primaires: réduction de la mortalité cardio-vasculaire
et hospitalisation pour aggravation de l’IC.
• Suivi médian 22,9 mois.
La fréquence cardiaque
un facteur prédictif de complication dans
l’insuffisance cardiaque
FC et mortalité chez les insuffisants cardiaques
Étude DIAMOND ; 1518 patients insuffisants cardiaques en post-IDM,
10 ans de suivi
Mortalité
1.0
> 91 bpm
81-91 bpm
71-80 bpm
40-70 bpm
0.8
P<0.0001
0.6
Chaque augmentation de FC de 10 bpm a été associée à une
0.4
augmentation de la mortalité de 9 % :
HR = 1.09 (1.05 – 1.14) ; p<0.0001 (l’inclusion des bêta bloquants
0.2
dans le modèle ne modifie pas les résultats)
0.0
0
2
4
6
8
10
Années
Fosbol et al. Int J Cardiol, 2010;140:279-286.
Mortalité à 1 an en fonction de la FC initiale
dans l’étude CIBIS II (n=2539 patients IC)
Mortalité à 1 an (%)
18
Placebo
16
14
12
10
8
6
4
2
0
 72
72-84 bpm
>84 bpm
FC initiale
(bpm)
Lechat et al. Circulation 2001.
La FC initiale est un facteur prédictif de complication chez l’IC
(groupe placebo de l’étude SHIFT)
% de Patients ayant eu un critère primaire composite
(décès cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque)
50
≥87 bpm
p<0.001
40
80 to <87 bpm
75 to <80 bpm
30
72 to <75 bpm
70 to <72 bpm
20
10
0
Mois
0
6
12
18
24
30
Michael Böhm, Karl Swedber, Michel Komajda et al. Lancet 2010 ; 376 : 886-94.
Population de l’étude Shift
Les patients recevaient un traitement standard
Patients (%)
100
90
89
90
91
91
84
83
Groupe Procoralan® N = 3241
80
Groupe contrôle N= 3264
70
61
60
59
50
40
30
22
22
20
10
3
4
0
-bloquants
IEC et/ou AA2
Diurétiques
Antagonistes de
l’aldostérone
Digitaliques
Resync/Défib
Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan
Groupe contrôle = traitement standard + placebo
LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885
Critère primaire combiné
mortalité cardiovasculaire ou
hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque
Proportion d’événements liés
au critère primaire combiné (%)
40
Groupe Procoralan
N = 3241 (793 événements)
Groupe contrôle
N = 3264 (937 événements)
- 18 %
30
HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,90)
p < 0,0001
NNT* = 26
RA** = - 4,2 %
20
10
Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan
Groupe contrôle = traitement standard + placebo
0
Mois
0
6
12
18
24
30
Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d’événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement.
*NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement.
**RA : risque absolu
LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885
12PA5038KF
La réduction du critère principal a été observée indépendamment du sexe, de la classe NYHA, de l’étiologie ischémique
ou non de l’insuffisance cardiaque et des antécédents de diabète ou d’hypertension.
Composantes du critère primaire combiné
Hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque
Proportion de 1ères hospitalisations
pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (%)
30
Groupe Procoralan
N = 3241 (514 événements)
Groupe contrôle
N = 3264 (672 événements)
HR 0,74 (IC 95% 0,66-0,83)
p < 0,0001
- 26 %
20
NNT* = 27
RA** = - 4,7 %
10
Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan
Groupe contrôle = traitement standard + placebo
0
0
6
12
18
24
30
Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d’événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement.
*NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement.
**RA : risque absolu
LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:875-885
12PA5038KF
Mois
Les recommandations dans l’IC - PEF
• En cas d’insuffisance cardiaque à fonction systolique
préservée : pas de recommandation systématique de ces
classes thérapeutiques.
• Concernant ce patient :
-> IEC car HTA et diabète (recommandation classe IA)
-> diurétiques en fonction de la clinique (recommandation
classe IC)
Peut-on optimiser la prise en charge des
malades insuffisants cardiaques?
Le contrôle du rythme ou de la fréquence
- Digoxine: contrôle de la fréquence cardiaque
Attention élimination par voie rénale, pro-arythmogène à l’étage
ventriculaire.
Digoxinémie attendue : 0,5 à 0,8 ngr/l
- Amiodarone : contrôle du rythme
utilité dans le maintien du retour en rythme sinusal (pas d’indication
dans la FA chronique)
-Antiarythmiques de classe I et III contre-indiqués en cas de fraction
d’éjection abaissée.
- Antiarythmiques de classe I contre-indiqués en cas de cardiopathie
ischémique.
Les traitements adjuvants
• Contrôle d’une éventuelle carence martiale :
25 à 30% des pts insuffisants cardiaques ont une carence martiale
par trouble de l’absorption du fer
Etude FAIR HF
Anker SD et coll., NEJM, 2009
459 pts en IC chronique, classe II ou III de la NYHA, FE 45%,
ferritine < 100 microgr/l ou 100 à 299 microgr/l si capacité de
saturation < 20%
Hb entre 9,5 et 13,5 gr/l
injections hebdomadaires puis mensuelles de fer 200mg IV ou
placebo , résultats à 24 semaines.
> régression significative de classe NYHA
> amélioration de la performance au test de marche de 6 mn
> amélioration de la qualité de vie
Les traitements adjuvants
• Equilibration du diabète
pourcentage de décès à 2 ans
30
Etude d’une cohorte nationale
aux USA de 5815 pts
Aguilar D et coll, JACC, 2009; 54: 422
25
20
15
> objectif : maintenir l’Hb
glyquée entre 7 et 7,8%
10
5
0
Hb < 6,4% 6,4 <Hb < 7,1 7,1< Hb < 7,8 7,8 < Hb < 9
Hb > 9%
Les traitements adjuvants
Les pathologies associées :
- Hypertrophie bénigne de la prostate : contre-indication aux alphabloquants
-> privilégier les 5 alpha réductases
- crise de goutte : proscrire les AINS
-> utiliser la colchicine
- dénutrition
-> prescrire les compléments alimentaires
(200ml Clinutren = 300 kcal = 150 mg de sodium)
- Prévention des infections : Ne pas oublier les vaccinations : grippe,
pneumocoque.
- encourager à conserver une activité physique régulière.
Le disopyramide
Anti-arythmique de la classe Ia
•
•
•
•
•
Effet inotrope négatif
Allongement du QT  risque de torsades de pointe
Effets atropiniques : dysurie, rétention aigue d’urines.
Action cholinergique : troubles digestifs
Métabolisme hépatique , activateur enzymatique : contreindication aux macrolides (érythromycine, clarithromycine,
josamycine), aux antifongiques et anti-parasitaires, aux
neuroleptiques.
• Pas d’association aux bêta-bloquants.
Les perspectives
- N’y a-t-il aucun traitement spécifique dans
l’insuffisance cardiaque à fonction systolique
préservée?
Etudes en cours sur l’efficacité éventuelle des antialdostérones et de l’ivabradine
Toutes les insuffisances cardiaques à fonction
systolique préservée ne sont pas égales sur le plan
physiopathologique…
Merci de votre attention