Les médicaments génériques: mythes et réalités

Les médicaments génériques:
mythes et réalités
Dr Bertrand GUIGNARD
Prof. Pascal BONNABRY
Dessins de
La Chaux-de-Fonds
24 novembre 2016
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Actuellement aucun conflit
d’intérêt
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Agenda
•  Coûts de la santé
•  Législation
•  Aspects pharmacologiques
•  Aspects pharmaceutiques
•  Les limites possibles de la substitution
•  Le devoir social
•  En conclusion
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les médicaments génériques:
c’est quoi ?
•  Brevet d’un médicament
original arrivé à son
terme
•  Médicaments équivalents
(substance active,
dosage, forme galénique)
•  Interchangeables
•  Moindre coût
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Coûts de la santé
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Evolution des coûts de la santé
Depuis les 20 dernières années,
les coûts de la santé
augmentent
Enjeu:
Comment maintenir un système
de haut niveau et un accès pour
tous?
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Coûts à charge de l’assurance
•  Médicaments : CHF 5 millards
OFSP, Statistique de poche, édition 2015
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Pourquoi les dépenses en
médicaments augmentent ?
• 
Vieillissement de la
population
• 
Consommation médicale
Polymédication
•  Banalisation de produits
médicamenteux
• 
• 
Développement de
nouveaux médicaments
Les médicaments génériques: mythes et réalités
L’apport des nouvelles
molécules est limité
10% apportent
quelque chose
Prescrire 2005;25:139-48 (analyse 1981-2004)
•  « Mee-too »
•  Pseudo-nouveautés
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Quelles sont les sources
d’économies possibles ?
•  Volume
•  Réduire la prescription
•  Choix des molécules
de référence
•  Privilégier les plus
anciennes
•  mieux étudiées
•  moins coûteuses
•  Prix
•  Baisser les prix
•  Favoriser les génériques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Prescrire à bon escient
le bon médicament
Un médicament est-il
nécessaire ?
•  Ne pas traiter chaque
symptôme, se fixer des
priorités
•  Avoir recours à une
approche non
médicamenteuse
•  Ré-évaluer régulièrement
les traitements
Si oui, lequel ?
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Législation
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Protection des substances:
le brevet
20 ans
~10 ans sur le marché
Prix du générique fixé en fonction du chiffre d’affaire :
-  < 4 mio : min 10% moins cher
-  > 25 mio : min 60% moins cher
Les médicaments génériques: mythes et réalités
L’industrie: le droit de
commercialiser un générique
•  Brevet échu
•  Données d’application
disponibles → études
d’efficacité et de sécurité
pas nécessaire
•  Pharmacocinétique
similaire → étude de
bioéquivalence
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le pharmacien:
le droit de substitution
Le pharmacien peut remplacer
des préparations originales de la
liste des spécialités par des
génériques meilleur marché de
cette liste, à moins que le médecin
n’exige expressément la délivrance
d’une préparation originale. Il
informe la personne qui a prescrit la
médication de la préparation qu’il a
délivrée.
LAMal, art. 52a (nouveau), 2001
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le médecin:
le droit d’interdire la substitution
pour des raisons
médicales, la substitution
Lorsque,
n’est pas souhaitable, le médecin
peut l’interdire en spécifiant sur
l’ordonnance « pour des raisons
médicales, la préparation originale
ne peut être remplacée par un
générique »
La mention « sic » n’est pas
suffisante
OPAS, art. 38a, 2006
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Aspects
pharmacologiques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
L’équivalence thérapeutique:
c’est quoi ?
•  Profil efficacité / sécurité =
→ peuvent se remplacer
•  Postulat: Concentration =
→ effet identique
Balant L & Mayer J, Le cube pharmacocinétique, ASTRAL
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Pourquoi des études cliniques
d’efficacité ne sont pas nécessaires
•  C’est inutile
relation concentration-effet
→ étude pharmacocinétique
suffisante
•  C’est coûteux
… et le coût moindre des
génériques en est dépendant
•  Ce n’est pas éthique
d’exposer des patients
inutilement
Les médicaments génériques: mythes et réalités
La biodisponibilité: c’est quoi ?
•  Quantité de principe actif qui
atteint la circulation générale
après administration de la
forme médicamenteuse
étudiée et vitesse à laquelle
le principe actif y parvient.
•  Se mesure par rapport à:
•  une forme pharmaceutique de
même type
→ biodisponibilité relative
•  une solution pour injection
intraveineuse
→ biodisponibilité absolue
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Comment mesurer
la biodisponibilité ?
Quantité
AUC
Cmax
Vitesse
Tmax
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Quand les médicaments sont
équivalents …
AUC, tmax et Cmax sont
équivalents
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Quand la quantité absorbée
n’est pas identique …
≠ AUC
≠ bioéquivalence
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Quand la vitesse d’absorption
n’est pas identique …
≠ tmax (≠ Cmax)
≠ bioéquivalence
Les médicaments génériques: mythes et réalités
La variabilité
inter- et intra-individuelle
•  Sources naturelles de
variabilité (ADME)
•  Marge thérapeutique large
→ relativiser la nécessité d’avoir
des concentrations constantes
•  Marge thérapeutique étroite
→ suivre (clinique, biologie, TDM)
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Aspects
pharmaceutiques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
La forme galénique
•  Semblable, mais pas
strictement identique
•  Bioéquivalence démontrée
→ efficacité garantie
•  Le confort de prise est à
prendre en compte
•  Taille des comprimés
•  Goût d’un sirop
→ adhésion thérapeutique ?
•  En faveur des originaux ou des
génériques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les excipients
•  Peuvent modifier la cinétique
→ études de bioéquivalence
•  Peuvent conduire à des
différences de tolérance
individuelle
•  Intolérance (ex. lactose)
•  Allergies
•  Pas un critère de choix
(imprévisible, individuel) sauf si
des allergènes connus sont
présents
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le nom et l’emballage
•  Risque de confusion
•  Emballages ressemblants
•  Noms proches
•  Différents noms pour
produits similaires
Privilégier la DCI
comme nom de marque
Pravastatine Sandoz
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les limites possibles
de la substitution
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Début de traitement ou
traitement en cours ?
•  Début de traitement
•  Aucun problème
•  Médicament sensible:
dose de toute manière titrée
•  Traitement en cours
•  Variabilité intra-individuelle
•  Certaines différences
pouvant être significatives
pour certains médicaments
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Cas pouvant rendre la
substitution délicate
•  Médicaments à marge
thérapeutique étroite
•  Certaines formes galéniques
•  Manque d’acceptation du
patient → adhésion ?
•  Manque de compréhension du
patient → sécurité ?
Evaluation attentive
ou suivi rapproché
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Médicaments à marge
thérapeutique étroite
•  Rappel
•  Faible écart entre
concentration efficace et
toxique
→ équilibre fragile
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Anticoagulants
Antiarythmiques
Glucosides digitaliques
Antiépileptiques
Antiparkinsoniens
Antidiabétiques
Immunosuppresseurs
Opioïdes
Cytostatiques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Médicaments à marge
thérapeutique étroite
•  Comment gérer ?
•  Petit déséquilibre peut avoir
des conséquences
•  Substitution possible, avec
un suivi plus rapproché:
•  Clinique
•  Biologique
•  Monitoring thérapeutique
•  Adaptation éventuelle des
doses
Si coût suivi > économies
→ substitution inutile
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Formes galéniques
à substitution délicate
• 
Cinétiques particulières
• 
• 
• 
Formes galéniques retard ou à
libération contrôlée
Formes acido-résistantes
Variabilité d’une voie
administration
• 
• 
• 
• 
Nasal
Pulmonaire
Rectal
Cutané
Si marge thérapeutique
large → pas de
conséquences cliniques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le patient:
acceptation et adhésion
Brennan TA, Arch Intern Med 2004;141:126
•  Information, discussion
•  En cas de doute: renoncer
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le patient:
compréhension et sécurité
•  Nombreux médicaments
•  Même médicament sous
plusieurs noms
•  Troubles cognitifs
Risque d’erreurs
•  Compréhension et capacité de
gérer ?
•  Seul
•  Entourage
•  Piluliers
•  En cas de doute: renoncer
Les médicaments génériques: mythes et réalités
En résumé:
pas tant de limites …
•  Marge thérapeutique
étroite
•  Traitement déjà débuté
•  Coût suivi > économie
•  Patients
•  N’adhérant pas
•  Ne comprenant pas
Exception plutôt que
la règle !
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le devoir social
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Pas une solution miracle,
mais plus qu’une goutte d’eau !
•  Argent économisé sans
altérer la prise en charge
•  Frs 200 millions/an =
frais de dialyse pour tous
les patients nécessitant
ce traitement (env. 3000)
Martin PY, Rev Méd Suisse 2005;8:531
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le médecin
•  Prescrire de manière
rationnelle
•  Rassurer, rappeler que le plus
important est la adhésion…
•  Transmettre une information
exhaustive
Lorsqu’au moins un générique
interchangeable avec la
préparation originale figure
dans la LS, le médecin en
informe le patient
OPAS, art. 38a, 2006
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le médecin
• 
Perception par les médecins
Shank WH, Ann Pharmacother 2011;45:31
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le pharmacien
•  Dispenser les médicaments
prescrits
•  S’assurer que le patient a bien
compris
•  Les objectifs
•  Les modalités de prise
•  Les risques
•  Exercer son droit de
substitution et informer le
patient
•  Expliquer, expliquer,
expliquer…
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le patient
… est au centre du
dispositif !
… est à l’écoute du
médecin et du pharmacien
… est solidaire des autres
citoyens, en apportant sa
contribution
•  Utilisation raisonnée du
système de santé
•  Génériques
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les génériques :
un frein à l’industrie ?
•  Exclusivité commerciale permet d’amortir les frais
de recherche durant la durée du brevet
•  Economies réalisées grâce aux génériques
contribuent à mieux rémunérer les efforts de
recherche (prix de vente élevé pour les nouveaux
médicaments)
•  Maintenir un monopole très long pour les
nouveautés n’inciterait pas à trouver des molécules
innovantes
La revue Prescrire 2013;33:854
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les génériques :
un frein à l’industrie ?
•  Existe-t-il vraiment 2 industries ?
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les biosimilaires
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Substances disponibles depuis
plusieurs années en Europe
• 
• 
• 
• 
EPO
Filgrastim
Somatropine
Follitropine alfa
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Législation en Suisse
•  Développement clinique nécessaire, mais possibilité
d’obtenir une extrapolation des indications sous
conditions
•  Prix du biosimilaire minimum moins 25%
•  Les biosimilaires sont considérés équivalents, mais
pas automatiquement interchangeables
(notamment immunogénicité), la décision de
remplacement doit être prise par le médecin
•  Pas de droit de substitution automatique par le
pharmacien
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Arrivée des biosimilaires
•  D’ici 2020, les brevets des molécules suivantes
devraient tomber en Europe :
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
etanercept (Enbrel)
insuline lispro (Humalog)
rituximab (Mabthera)
infliximab (Rémicade)
insuline glargine Lantus)
pegfilgrastim (Neulasta)
trastuzumab (Herceptin)
bevacizumab (Avastin)
cetuximab (Erbitux)
ranibizumab (Lucentis)
Les médicaments génériques: mythes et réalités
En conclusion …
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Les mythes à oublier
« … les génériques sont de
moins bonne qualité, sont
moins efficace, sont moins
sûrs… »
« … les fabricants de génériques
ne sont pas soumis aux
mêmes standards de
qualité… »
« … l’utilisation de génériques
met en péril la recherche de
nouveaux médicaments… »
Les médicaments génériques: mythes et réalités
La réalité
•  Les autorités d’enregistrement
sont le garant de la qualité
•  Un générique peut être
meilleur, aussi bon ou moins
bon, pour des raisons
•  de prix
•  de confort de prise
(goût, taille des comprimés,…)
•  de tolérance (excipient)
•  de présentation
•  Le prix est une notion artificielle
Les médicaments génériques: mythes et réalités
La bonne pratique
de prescription
•  Quand aucun traitement
médicamenteux n’est
nécessaire, un générique est
toujours trop cher …
•  Quand un médicament est
dépassé, ses génériques le
sont tout autant …
•  Afin de prescrire utile et au
meilleur coût, chaque
prescripteur doit tenir à jour
une liste limitée de principes
actifs dont il doit bien connaître
les bénéfices et les risques
Prescrire 1996;16:422
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Le choix au patient … informé !
Chaque patient est
unique…
•  Connaissances
•  Culture
•  Croyance
•  Maladie
Les médicaments génériques: mythes et réalités
Où trouver plus d’informations ?
•  Société Suisse des
Pharmaciens
www.okgeneriques.ch
•  OFSP
www.bag.admin.ch
→
→
→
→
Thèmes
Assurance-maladie
Prestations
Liste des spécialités