Les psychotropes chez l`adolescent : étude des prescriptions dans

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 265–278
Article original
Les psychotropes chez l’adolescent : étude des prescriptions dans une unité
de
crise pour adolescents
et documentation du hors AMM
Pychotropic medications
used in adolescents: Study of prescriptions in a crisis
center
for adolescents and off-label prescriptions documentation
A.
Egrona,∗, A. Kompe-Tchamgoueb, D. Maletc, E. Queuillec
aPharmacie,
centre hospitalier de Cadillac, 89, rue Cazeaux-Cazalet, 33410 Cadillac, France
bCentre
de crise pour adolescents, centre hospitalier Charles-Perrens, 33076 Bordeaux, France
cPharmacie,
centre hospitalier Charles Perrens, 33076 Bordeaux, France
Résumé
La
prise en charge médicamenteuse des adolescents est un sujet d’actualité délicat en psychiatrie. Le Centre de crise pour adolescents (CCA)
de
notre établissement permet l’accueil et la prise en charge adaptée de ces jeunes patients en « crise » psychique. La récurrence des prescriptions
de
psychotropes hors AMM a motivé la réalisation par la pharmacie, en lien avec le psychiatre responsable du service, d’un état des lieux sur les
pratiques
de l’unité, avec pour objectifs l’évaluation de ces prescriptions et la réflexion sur des moyens de documentation et sécurisation du hors
AMM.
Le contenu de 832 ordonnances prescrites sur une année (2011) est recueilli rétrospectivement dans un fichier Excel®, complété avec les
données
issues du dossier patient informatisé. Ainsi, 32 psychotropes (DCI) de différentes classes ont été prescrits aux 129 patients, âgés de 11 à
18
ans, hospitalisés dans le service. Le taux de prescriptions hors AMM est de 38 %, si l’on considère uniquement l’âge des patients et de 56,4 %
si
l’on
y ajoute un non-respect de l’AMM vis-à-vis de l’indication. Ce travail confirme la problématique de la prescription médicamenteuse dans
cette
population, en lien avec le manque de données franc¸aises concernant l’utilisation des psychotropes chez l’adolescent. Il a également permis
la
mise en
place d’actions pour optimiser les conditions de prise en charge des adolescents dans l’unité : documents d’aide à la prescription, rappel
de
la
nécessité de
documenter le hors AMM et de l’importance du suivi biologique et clinique, en lien avec la ville, pour les psychotropes.
©
2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Mots clés
: Adolescent ; Psychotropes ; Prescriptions hors AMM ; Documentation
Abstract
The
medical care of adolescents is a delicate current topic in psychiatry. The Crisis center for adolescents (CCA) of our establishment allows
the
reception and the adapted medical care of these young patients in a state of psychic “crisis”. The recurrence of off-label prescriptions of
psychotropic
medications justified the realization by the pharmacy team, in collaboration with the psychiatrist responsible for the service, of an
investigation
of the service practices, in order to evaluate these prescriptions and reflect on the means of documentation and securisation of off-label
prescriptions.
The contents of 832 prescriptions made in 2011 were collected retrospectively in an Excel®file, and were supplemented with the
data
resulting from the computerized patient file. Thus, 32 psychotropic drugs of various classes were prescribed to the 129 patients, aged from 11
to
18, who were hospitalized in the service. The rate of off-label prescriptions is of 38%, if we only consider the age of the patients, and of 56.4%
if
we add to it a non-observance of respect to the indication. This work confirms the problem of medical prescriptions in this population, due to the
lack
of French data concerning the use of psychotropics in the adolescents. It also allowed the setting up of actions to optimize the conditions of the
medical
care of adolescents in the unit: documents of assistance for the medical prescription, recall of the need to document off-label prescriptions
and
of the importance of biological and clinical follow-ups, in collaboration with the city, for psychotropic drugs.
©
2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Adolescents; Psychotropic medications; Off-label prescriptions; Documentation
∗Auteur
correspondant.
Adresses
e-mail : [email protected] (A. Egron), [email protected] (A. Kompe-Tchamgoue), [email protected] (D. Malet),
[email protected] (E. Queuille).
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2016.05.008
0222-9617/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

266
A. Egron et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 265–278
1. Introduction
L’intérêt suscité par l’utilisation des psychotropes en dehors
de
leur Autorisation de mise sur le marché (AMM) chez les
adolescents
a mobilisé notre attention pour plusieurs raisons :
la
rareté
des études
à propos de la
population pédiatrique ;
la
particularité de la population adolescente, marquée par les
caractéristiques
de développement pubertaire et les implications
clinicobiologiques
qu’elle entraîne, notamment
sur la matura-
tion
cérébrale et son implication sur l’expression clinique de
certaines
pathologies (impulsivité) ; et enfin, le contexte clinique
de
l’hospitalisation : l’unité, dite de crise, rec¸oit les adolescents
âgés
de 12 à 18 ans, selon des modalités plus ou moins pro-
grammées,
en lien avec des situations de crise psychosociales,
psychocomportementales
ou psychiatriques, susceptibles d’être
pour
chacune d’elle révélatrice d’une pathologie psychiatrique
caractérisée
émergente.
La
prise en charge
thérapeutique de ces troubles comprend
un
volet chimiothérapeutique pour lequel nous avons fait le
constat
d’une certaine proportion de prescriptions en dehors
de
l’AMM. Il faut rappeler que les prescriptions « hors
AMM
» sont possibles dès l’instant qu’elles observent des
règles
établies. Elles sont autorisées, sous certaines conditions
juridiques,
économiques et éthiques : absence d’alternative
médicamenteuse
appropriée (possédant
une
AMM), justifica-
tion
et documentation scientifique, évaluation rigoureuse de la
balance
bénéfice-risque, information aux parents et adolescents
et
indication sur l’ordonnance « prescription hors AMM » pour
signaler
son caractère non remboursable.
Devant
le constat de ces prescriptions, il nous a paru intéres-
sant
et nécessaire d’analyser notre pratique tout en la confrontant
aux
données
de
la littérature.
Ce qui permettrait, d’autre part,
d’apporter
des éléments de réflexion à la communauté scien-
tifique
concernée, mais également l’élaboration de documents
permettant
une amélioration des pratiques.
Ce
travail est le fruit d’une collaboration entre l’équipe
médico-infirmière
de l’unité et l’équipe de la pharmacie de
l’établissement,
découlant d’une réflexion ayant émergé au tra-
vers
de staff évaluant les pratiques professionnelles (EPP) et,
notamment,
la pertinence des prescriptions.
2. Patients et méthode
Le Centre de crise pour adolescents accueille des adolescents
dits
« en crise » âgés de 12 à 18 ans, nécessitant une prise en
charge
psychiatrique. En 2011, un adolescent de 11 ans, pré-
sentant
ces critères d’hospitalisation, a exceptionnellement été
pris
en charge dans l’unité. Les motifs d’admission sont prin-
cipalement
des troubles du comportement ou des conduites,
des
évaluations d’éventuelles décompensations psychiatriques
d’allure
plus ou moins bruyantes sans adhésion évidente et a
priori
de l’adolescent. En 2011, l’unité dite « fermable » comp-
tait
10 lits, plus 1 d’appoint. L’étude porte sur les données
issues
du recueil rétrospectif des ordonnances papier prescrites
du
1er janvier au 31 décembre 2011. Le contenu intégral des
832
ordonnances prescrites, pour un total de 129 patients, a été
retranscrit
dans un tableau Excel®, permettant la constitution
d’une base de données complète. Ce tableau Excel®a permis
une
extraction et analyse de données, dont les résultats exploi-
tés
ont été les suivants : population étudiée (sexe, âge, durée
d’hospitalisation
et diagnostic), fonction des prescripteurs, dif-
férentes
classes
pharmacologiques de psychotropes prescrites
sur
cette période (année 2011), posologies prescrites et pres-
criptions
hors AMM, en fonction de l’âge (premier critère), de
l’indication
(deuxième
critère d’analyse), puis en regroupant les
deux
critères
(âge et
indication de l’AMM). Dans le cadre de cet
article,
nous ciblerons les données concernant le hors AMM.
Ainsi,
si un médicament avait l’AMM chez les moins de
18
ans dans une
indication, quelle qu’elle soit, la prescription
n’a
pas été considérée comme hors AMM pour le premier
critère,
même s’il a été prescrit dans une autre indication,
considérant
que des études avaient montré la tolérance de ce
médicament
au sein de la population pédiatrique lors des essais
cliniques.
L’analyse du second critère, hors AMM en fonction
de
l’indication,
s’est basée
sur la confrontation du diagnostic
posé,
selon la codification de la CIM-10, et retranscrit dans le
logiciel
Hopital Manager®(dossier patient informatisé), avec
l’indication
AMM du médicament prescrit chez les moins de
18
ans, ou chez l’adulte le cas échéant (données des Résu-
més
des caractéristiques du produit (RCP) du Vidal®, versions
papier
2011
et informatique 2012). La fusion de ces deux critères
a
permis
une «
quantification » de la proportion de prescriptions
de
psychotropes hors AMM dans la population de patients hos-
pitalisés
dans l’unité. Les actualisations d’AMM (modifications
depuis
2012) sont indiquées dans la partie résultats, mais n’ont
pas
été prises en compte pour l’analyse des prescriptions. Par
ailleurs,
l’analyse s’est faite en distinguant chaque classe de
psychotropes
sur le plan pharmacologique.
3. Résultats
Le recueil met en évidence la prescription de 32 psycho-
tropes,
appartenant aux classes suivantes : antipsychotiques de
1re et
2egénération, normothymiques, antidépresseurs, anxioly-
tiques
et hypnotiques. Ces prescriptions ont été réalisées par sept
psychiatres
praticiens hospitaliers et les internes ayant effectué
leur
semestre au sein de l’unité.
La
Fig. 1 montre la proportion de prescriptions hors AMM de
psychotropes
(nombre de prescriptions hors AMM par rapport
au
nombre de prescriptions en accord avec le RCP du point de
vue
de l’âge et de l’indication, dites « AMM »). Le nombre de
prescriptions
s’explique par le fait qu’un même patient pouvait
avoir
une prescription de plusieurs psychotropes de la même
classe
sur la durée de son hospitalisation.
Si
l’on s’intéresse premièrement aux prescriptions hors
AMM
en considérant l’âge du patient, on remarque une propor-
tion
non négligeable de 38 %. Il a paru plus judicieux de séparer
les
formes per os (PO) et injectables, dans la mesure où un même
médicament
peut avoir l’AMM chez les moins de 18 ans sous
sa
forme PO, mais pas sous sa forme injectable (exemple de la
cymémazine,
très utilisée dans le service). Si l’on confronte les
données
concernant le diagnostic posé et l’indication de l’AMM,
le
pourcentage de prescriptions hors AMM est de 27,3 %. Si l’on

A.
Egron et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 265–278 267
Fig.
1. Proportion de prescriptions de psychotropes hors AMM, en fonction de la classe pharmacologique, de l’âge et de l’indication, formes per os (PO) et
intramusculaires
(IM) différenciées.
intègre ces deux critères, la proportion de prescriptions hors
AMM,
en
tenant
compte à la fois de l’âge et de l’indication,
s’élève
alors
à 56,4
%.
Les
résultats concernant les psychotropes prescrits au Centre
de
crise pour adolescents en 2011 sont regroupés au sein du
Tableau 1. Les intitulés des sous-groupes de la classification
CIM-10,
retrouvés au sein de ce tableau, sont présentés dans
le
Tableau 2, avec le nombre de patients par sous-groupe. Le
Tableau 3 présente, quant à lui, les psychotropes qui possèdent
une
AMM chez
les moins
de 18 ans en 2011, mais qui n’ont pas
été
utilisés dans l’unité cette année-là.
4.
Discussion
L’enquête effectuée sur les prescriptions de psychotropes
dans
cette unité de crise pour adolescents a mis en évidence
une
part importante
de hors AMM. Ces résultats sont compa-
rables
à ceux de la littérature qui s’intéresse à la prescription de
psychotropes
en pédiatrie [1–4].
La
proportion de prescriptions hors AMM en fonction de
l’âge
représente 38 %. Ces résultats peuvent s’expliquer par le
fait
qu’il y a peu de psychotropes ayant l’AMM chez les enfants
et
adolescents [5]. En effet, parmi les 12 principes actifs de la
classe
des hypnotiques, ayant une indication en psychiatrie, seuls
6
ont une AMM chez les moins de 18 ans en 2011. En ce qui
concerne
les normothymiques, aucun n’a l’AMM chez les moins
de
18 ans. La question peut se poser pour les sels de lithium, pour
lesquels
aucune notion d’âge n’est indiquée dans le RCP du pro-
duit,
selon le Vidal®2011 [6]. Les prescriptions effectuées pour
les
deux adolescents de 17 ans, hospitalisés dans l’unité, n’ont
pas
été comptabilisées parmi les « hors AMM », du fait justement
de
l’absence de « contre-indication » ou « non recommanda-
tion
» dans le RCP, mais ce point de vue reste discutable. La
proportion
de hors AMM est importante pour les antidépresseurs
également,
mais on peut constater que seuls 3 antidépresseurs
sur
8 ont une AMM pour les moins de 18 ans, toutes indications
confondues.
Il s’agit de la fluvoxamine, la fluoxétine et la ser-
traline.
La loxapine est, dans notre étude, le seul neuroleptique
typique
per os prescrit hors AMM (AMM à partir de 15 ans).
La
proportion de hors AMM augmente avec les neuroleptiques
injectables, mais ces prescriptions, sont toutes de l’ordre du « si
besoin
»,
c’est-à-dire à administrer en cas d’agitation et/ou de
refus
de
la
voie
per os
pour
la plupart. L’utilisation des neuro-
leptiques
formes injectables s’explique par la nature de l’unité
qui
accueille des adolescents en crise, opposants, susceptibles
de
présenter parfois des agitations résistantes du fait de leurs
troubles
et pouvant parfois refuser la prise du traitement per os.
Ces
prescriptions sont toutes hors AMM vis-à-vis de l’âge des
patients,
mais l’administration ne serait que très limitée. Il en
est
de même
pour la
prescription d’anxiolytiques injectables,
qui
ne concerne ici que le clorazépate dipotassique. Les anti-
psychotiques
atypiques sont de plus en plus utilisés, notamment
chez
l’adolescent, en raison de leur efficacité et de leur meilleur
profil
de tolérance [7–10].
En
ce qui concerne le hors AMM selon le seul critère de
l’indication,
la proportion s’élève à 27,3 %. Cette partie de
l’analyse
est
très complexe,
dans la mesure où il est difficile pour
le
médecin de poser un diagnostic précis de pathologie psychia-
trique,
d’autant plus qu’il s’agit d’adolescents « en crise », qui ne
font
que de brefs séjours en hospitalisation (1 mois en moyenne).
Un
diagnostic formel et définitif ne pouvant être posé dans ce
contexte
particulier : de « crise », lors d’une hospitalisation
sur
une brève durée et à ce stade de développement psycho-
physiologique,
le prescripteur s’appuie alors sur un faisceau de
symptômes,
associé à un contexte ayant amené le patient à ce
stade
de décompensation clinique. Le choix de la prescription
va
alors se porter sur le principe actif qui lui semble présenter le
«
meilleur profil » pour tenter de stabiliser l’état du patient, en fai-
sant
courir le moins de risques au niveau des effets indésirables.
En
cas de rechute, ou de suivi, le psychiatre va choisir le médi-
cament
qui lui paraît le plus adapté en fonction de l’efficacité et
de
la tolérance
des
psychotropes prescrits auparavant. Une autre
problématique
reste l’existence du hiatus entre les intitulés des
indications
des AMM et les diagnostics posés. Très peu de diag-
nostics
décrits dans les différentes versions du DSM (Manuel
diagnostique
et statistique des troubles mentaux) sont retrouvés
tels
quels dans les intitulés des AMM. Pour citer un exemple,
l’intitulé
de l’AMM de la rispéridone, très utilisée en pédiatrie,
précise
« indiqué dans le traitement symptomatique de courte
durée
(jusqu’à 6 semaines) de l’agressivité persistante dans le

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Egron
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
64
(2016)
265–278
Tableau
1
Psychotropes
prescrits au
CCA en
2011
et proportion
de hors AMM selon l’âge, l’indication et selon les deux critères.
Classe
Médicament Âge AMM
(toutes
indications
confondues)
Nombre
de patients par âge (ans) Indications AMM (chez
les
moins de
18 ans,
ou
chez
l’adulte le cas
échéant)
Diagnostic
principal
(CIM-10)
(nombre de
patients)
Nombre
de
prescriptions
hors
AMM,
selon
l’indication
(%)
Nombre
de
prescriptions
hors
AMM,
selon l’âge
et
l’indication (%)
11 12 13 14 15 16 17 18 Total
(%
hors
AMM)
Antipsychotiques
de
1re génération
Cyamémazine
PO
(Tercian®)
3
ans (solution
buvable)
6 ans
(comprimé)
1
3 7 19 24 25 26 6 111 (0) Troubles graves du
comportement
avec
agitation
et agressivité
F10.25
(1), F20.0
(1),
F20.8
(1),
F21 (1), F22.9
(1),
F23 (1), F23.21 (3),
F25.9
(1), F28 (1), F31.0
(1),
F31.2
(2), F31.3
(1),
F31.4
(1), F32.0
(1),
F32.11
(1), F32.2 (4),
F32.3
(1), F32.9
(1),
F33.9
(1), F40.9
(1),
F41.0
(1), F41.8
(1),
F43.1
(2), F43.2 (17),
F43.25
(1), F43.8
(1),
F50.0
(1),
F84.8 (4),
F90.0
(2), F90.9 (1),
F91.0
(1), F91.1 (1),
F91.8
(4), F91.9
(10),
F92.0
(7),
F92.8 (6),
F92.9
(14),
F98.9 (1),
R45.6
(4), Z00.4 (7),
Z91.50
(3),
«
symptomatologie
délirante
» (1)
0
(0) 0 (0)
Cyamémazine
IM
(Tercian®)
«
Adulte
»1 4 7
20 21
26
20 6
105 (94,3) Traitement
de courte
durée
des états d’agitation
et
d’agressivité
au
cours
des
états
psychotiques
aigus
et chroniques
0
(0) 99 (94,3)
Lévomépromazine
PO
(Nozinan®)
3
ans
(solution
buvable)
2
4 5 6 2 19 (0) Troubles graves du
comportement
avec
agitation
et agressivité
(l’utilisation
chez l’enfant
de
moins de 6 ans est
réservée
à
des
situations
exceptionnelles
en
milieu
spécialisé)
F20.0
(1),
F31.3
(1),
F43.2
(5), F84.8 (2),
F90.0
(1), F90.9 (1),
F91.9
(2), F92.8 (3),
Z00.4
(3)
0
(0) 0 (0)
Lévomépromazine
IM
(Nozinan®)
«
Adulte
» 2
4 5 6 2 19 (89,5) Traitement de courte
durée
des états d’agitation
et
d’agressivité au cours
des
états psychotiques
aigus
et chroniques
0
(0) 17 (89,5)
Zuclopenthixol
PO
(Clopixol®)
NR
1 3 4 (0) États psychotiques aigus
et
chroniquesdet
traitement
de
courte
durée
des
états
d’agitation et
d’agressivité
au cours des
états
psychotiques aigus
et
chroniques
F38.0
(1), F43.2 (1),
F84.8
(1),
F91.8
(1)
0
(0) 0 (0)
Zuclopenthixol
ASP
IM(Clopixol®)
NR
1 1 (0) Traitement initial des
états
psychotiques aigus
et
chroniques
F84.8
(1) 0 (0) 0 (0)
Zuclopenthixol
IM
LP
(Clopixol®)
«
Enfant
»1
1
2
(0) États
psychotiques
aigus
et
chroniques et troubles
graves
du comportement
de
l’enfant avec agitation
et
agressivité
F38.0
(2),
F91.8
(2) 0
(0) 0
(0)

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Egron
et
al.
/
Neuropsychiatrie
de
l’enfance
et
de
l’adolescence
64
(2016)
265–278
269
Tableau
1 (Suite)
Classe
Médicament Âge AMM
(toutes
indications
confondues)
Nombre
de patients par âge (ans) Indications AMM (chez
les
moins de 18 ans, ou
chez
l’adulte le cas
échéant)
Diagnostic
principal
(CIM-10)
(nombre de
patients)
Nombre
de
prescriptions
hors
AMM,
selon
l’indication
(%)
Nombre
de
prescriptions
hors
AMM,
selon l’âge
et
l’indication (%)
11 12 13 14 15 16 17 18 Total
(%
hors
AMM)
Loxapine
PO (Loxapac®)15
ans 1
1 1 3 3 9 (22,2) États psychotiques aigus
et
chroniquesd
F23.21 (1), F31.2 (1),
F31.3
(1), F38.0 (1),
F43.1
(1), F43.2 (1),
F91.8
(1), F91.9 (1),
Z62.2
(1)
0
(0) 2 (22,2)
Loxapine
IM (Loxapac®) 1 1 1 2 2 7 (28,6) États d’agitation,
d’agressivité
et anxiété
associée
à des troubles
psychotiques
ou à certains
troubles
de
la personnalité
0
(0) 2 (28,6)
Aripiprazole
PO
(Abilify®)
15
ansg3 1 5 1 10 (30) Schizophrénie F20.0 (1), F20.8 (1), F21
(1),
F23.2 (1), F23.21 (1),
F32.0
(1), F43.2 (2),
F91.8
(1), F92.0 (1)
5
(50) 5 (50)
Antipsychotiques
de
2egénération
Amisulpride
PO
(Solian®)
18
ans (non
recommandé
de la
puberté
à 18 ans,
CI
<
15
ans)
1
4 2 7 (71,4) Schizophrénie F20.0 (1), F22.9 (1),
F25.9
(1), F31.2 (2),
F31.4
(1), F43.2 (1)
4
(57,1) 7 (100)
Amisulpride
IM
(Solian®)
1
1 (100) F31.2
(1) 1 (100) 1 (100)
Clozapine
PO
(Leponex®)
16
ans 1 1 (0) Patients schizophrènes
résistant
au traitement et
patients
schizophrènes
qui
présentent avec les
autres
agents
antipsychotiques,
y
compris
les
antipsychotiques
atypiques,
des effets
indésirables
neurologiques
sévères,
impossibles
à corrigere
F20.0 (1) 0 (0) 0 (0)
Rispéridone
PO
(Risperdal®)
5
ans 1
2
2
5 10 9 8 2 39 (0) Traitement
symptomatique
de courte
durée
(jusqu’à
6
semaines) de
l’agressivité
persistante
dans
le trouble des
conduites
chez les enfants
à
partir
de
5
ans
et les
adolescents
présentant un
fonctionnement
intellectuel
inférieur à la
moyenne
ou un retard
mental
diagnostiqués
conformément
aux
critères
du DSM-IV, chez
lesquels
la
sévérité
des
comportements
agressifs
ou
d’autres
comportements
perturbateurs
nécessitent
un
traitement
pharmacologique
(+
mesures
psychosociales
et
éducatives)f
F21 (1), F23.0 (1), F23.2
(1),
F23.21 (2), F31.4 (1),
F43.1
(1), F43.2 (5),
F50.0
(1), F84.8 (4),
F90.9
(1), F91.1 (1),
F91.8
(2), F91.9 (2),
F92.0
(4), F92.8 (3),
F92.9
(5),
R45.6
(1),
Z00.4
(2), Z91.50 (1)
39
(100) 39 (100)