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Mise au point sur la nouvelle classification TNM du cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules A. Micheau, S. Bommart, F. Klein, C. Bousquet ,G. Gahide, JP. Sénac, H. Vernhet-Kovacsik Service d’imagerie thoracique et cardio-vasculaire – Hôpital Arnaud de Villeneuve – Service du Pr. H. Vernhet Kovacsik - Montpellier - France Objectifs pédagogiques Savoir que la stadification TNM du cancer du poumon non à petites cellules va changer en 2009. Connaître ces modifications apportées à l’ancienne nomenclature : présentation sous forme de cas cliniques courts en imagerie La nouvelle classification TNM En 1997, l’IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) a débuté un projet pour créer une nouvelle classification TNM du carcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBNPC). Cette 7ème version devrait être publiée en 2009 De multiples études parues depuis 2007 tendent à valider cette nouvelle stadification, bien que certains points ne soient pas encore fixés. L’ancienne classification présentait de multiples défauts, avec par exemple : Absence de différence de pronostic pour les formes IB et IIA Un nodule satellite dans un même lobe classé T4 a un pronostic meilleur que les autres éléments du sous-groupe T4 Une différence pronostique peu marquée entre les groupes IIIA et IIIB Changements proposés pour le T Reclassification des tumeurs T en fonction de la taille : T1 : T2 : T1a : ≤ 2 cm T1b : > 2 cm et ≤ 3 cm T2a : > 3 cm et ≤ 5 cm T2 b : > 5 cm et ≤ 7 cm T3 : > 7 cm Reclassification des tumeurs T en fonction de leur nombre et localisation : Lésion satellite dans le même lobe : T4 devient T3 Lésion satellite homolatérale dans un lobe différent : M1 devient T4 Changements proposés pour le N Aucun Changements proposés pour le M Reclassification de l’épanchement pleural malin, épanchement péricardique et/ou nodules pleuraux de T4 en M1a Sous-classification de M1 en M1b pour les métastases à distance de la plèvre ou des poumons Changements proposés pour le stade Reclassification des T2aN1 de IIB en IIA Reclassification des T2bN0 de IB en IIA Reclassification T4N0 et T4N1 de IIIB en IIIA Future classification : T Tx Tumeur prouvé prouvée par la cytologie bronchique, mais non visualisé visualisée ni à la radio, ni en bronchoscopie T0 Pas de tumeur primaire Tis Carcinome in situ T1 Tumeur de 3 cm ou moins, entouré entourée de parenchyme pulmonaire ou de plè plèvre, sans invasion des bronches lobaires proximales. T1a ≤ 2 cm T1b 2 cm et ≤ 3 cm T2 Tumeur > 3 cm mais ≤ 7 cm ou tumeur ≤ 7 cm avec un de ces critè critères : Envahissement de la plè plèvre viscé viscérale Associé Associée à une até atélectasie ou pneumonie obstructive pouvant s’é tendre à la ré s’étendre région hilaire mais n’ n’inté intéressant pas tout un poumon Tumeur envahissant la bronche principale mais ≥ 2 cm de la carè carène T2a > 3 cm mais ≤ 5 cm T2b > 3 cm mais ≤ 7 cm T3 Tumeur > 7 cm ou avec envahissement direct de : Paroi thoracique Diaphragme Nerf phré phrénique Plè Plèvre mé médiastinale Péricarde parié pariétal Ou tumeur envahissant la bronche principale mais sans atteinte de la carè carène Ou associé associée à une até atélectasie ou une pneumonie obstructive du poumon entier Ou nodule(s) sé séparé paré(s) dans un même lobe T4 Tumeur de n’ n’importe quelle taille envahissant le médiastin, le cœ cœur, les gros vaisseaux, la traché trachée, le nerf ré sophage, un corps récurrent laryngé laryngé, l’œ l’œsophage, verté vertébral, la carè carène. Ou nodule(s) sé séparé paré(s) homolaté homolatéral dans un lobe diffé différent Classification N Nx Envahissement locorégional inconnu N0 Absence de métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastases ganglionnaires péri-bronchiques homolatérales et/ou hilaires homolatérales et/ou intrapulmonaires incluant une extension directe Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou dans les ganglions sous carénaires N2 N3 Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales, ou hilaires controlatérales, ou scalénique, susclaviculaires homolatérales ou contro latérales Future classification : M Mx Envahissement métastatique à distance inconnu M0 Pas de métastase à distance M1 Existence de métastases à distance M1a Nodule (s) séparé(s) dans un lobe controlatéral Tumeur avec épanchement pleural malin, M1b épanchement péricardique malin ou nodules pleuraux Métastases à distance Future stadification T1a, T1b T2a T2b T3 T4 M1a, M1b N0 IA IB IIA IIB IIIA IV N1 IIA IIA IIB IIIA IIIA IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV Cas clinique 1 Femme de 60 ans, tabagisme, hémoptysie : bilan Cas clinique 1 2,7 cm Pas d’autre lésion par ailleurs : quel est le stade TNM ? Ancienne TNM : T1N0M0 Future TNM : T1b N0 M0 (car lésion > 2 cm et ≤ 3 cm) Cas clinique 2 Michel, 64 ans, fumeur, adénocarcinome primitif du LSD. Bilan préthérapeutique : cTNM ? Ancienne TNM : T2N0M0 Future TNM : T2a N0 M0 (car lésion > 3 cm et ≤ 5 cm) Cas clinique 3 TNM ? Ancienne TNM : T4N0M0 Future TNM : T3 N0 M0 car nodules multiples dans un même lobe Cas clinique 4 Homme de 55 ans, fumeur. Nodule lobaire moyen droit. = 2 cm TNM ? Ancienne TNM : T1N3M0 Future TNM : T1a (≤ 2 cm) N3 (car le N ne change pas) M0 Cas clinique 5 Bilan préthérapeutique d’une lésion lobaire inférieure droite TNM ? Ancienne TNM : T4NxMx Future TNM : Tx Nx M1a car reclassification de la dissémination pleurale (épanchement pleural malin, épanchement péricardique et nodules pleuraux) de T4 en M1a Cas clinique 6 Bilan préthérapeutique d’une lésion lobaire inférieure gauche TNM ? Ancienne TNM : TxNxM1 Future TNM : Tx Nx M1b Car sous-classification de M1 en M1b pour les métastases à distance de la plèvre ou des poumons Conclusion La classification TNM et la stadification vont changer en 2009 afin d’obtenir des groupes pronostiques plus fiables. Une majeure partie de la classification de 2007 va être conservée. Certains éléments ne sont pas encore sûrs : certaines classeraient par exemple l’épanchement péricardique en M1b. Bibliographie Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:593-602. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:603-12. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P,Patz EF Jr, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:686-93. Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC staging revisions of the T4 and M nonsmall cell lung cancer descriptors using data from 23,583 patients in the California Cancer Registry. J Thorac Oncol. 2008 Mar;3(3):216-27. PMID: 18317063 [PubMed - indexed for MEDLINE]
