Curages ganglionnaires dans le cancer de l`estomac

Mini-revue
Curages ganglionnaires
dans le cancer de l’estomac
Philippe Lasser
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Département de chirurgie générale carcinologique, Institut Gustave-Roussy,
39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex. E-mail : [email protected]
Le traitement du cancer de l’estomac est chirurgical. Le facteur
pronostique le plus important est l’existence d’un envahissement
ganglionnaire, en particulier le rapport entre le nombre de ganglions positifs et le nombre de ganglions examinés. Depuis plusieurs années, un débat chirurgical a lieu concernant l’étendue des
lymphadénectomies à effectuer lors de l’exérèse d’un cancer gastrique. Les techniques, l’étendue et la définition des curages
n’étaient pas univoques selon les pays, ce qui explique les résultats
très différents obtenus en termes de survie pour un même type de
tumeur. La classification récente de l’UICC, qui tient compte uniquement du nombre de ganglions envahis, est actuellement adoptée
par tout le monde. Elle remplace la classification japonaise et ses
16 groupes ganglionnaires, dont on ne peut néanmoins oublier la
logique. La définition des ganglions proximaux et distaux varie en
fonction de la localisation du cancer sur l’estomac et n’est de ce fait
pas univoque. Pour classer correctement un cancer gastrique, il faut
prélever 15 ganglions au minimum. Plus on prélève de ganglions,
plus on trouve de ganglions envahis. Le curage ganglionnaire a un
intérêt pronostique mais aussi thérapeutique et en cas de N+ les
résultats sont meilleurs s’il y a plus de 15 ganglions prélevés. On a
reproché au curage extensif d’entraîner une mortalité et une
morbidité importantes liées essentiellement à la splénectomie et à la
pancréatectomie. Mais les curages extensifs sont susceptibles
d’améliorer la survie de certains cancers évolués (stades II et III). En
cas de gastrectomie subtotale pour cancer antropylorique, on peut
parfaitement réaliser un curage de type D2 sans augmenter la
mortalité ni la morbidité. En cas de gastrectomie totale pour cancer
médiogastrique ou cardio-tubérositaire, un vrai curage D2 impose
une splénectomie et une pancréatectomie. Dans ces cas, un curage
« à la carte » est justifié, tenant compte du risque d’envahissement
des ganglions du hile splénique et le long de l’artère splénique. On
pourra parfois se contenter d’un curage D1,5 respectant la rate en
cas de cancer limité. Quant à la pancréatectomie, elle ne sera faite
qu’en cas d’envahissement direct du pancréas par la tumeur.
Tirés à part : P. Lasser
Mots clés : cancer de l’estomac, curage ganglionnaire, facteurs pronostiques
Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
353
Mini-revue
L
e traitement du cancer de l’estomac repose essentiellement sur la chirurgie. La place exacte de
la radiothérapie et de la chimiothérapie reste à
démontrer malgré une étude récente [1] qui a montré
un effet bénéfique de la radiochimiothérapie postopératoire après résection chirurgicale d’un cancer de
l’estomac.
Facteurs pronostiques
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Les deux facteurs pronostiques les plus importants sont
le type de résection chirurgicale et l’existence d’un
envahissement ganglionnaire [2].
On distingue trois types de résection (UICC 1992) :
– la résection R0 (no residual tumor) correspond à
une résection curative à la fois macroscopique et
microscopique ;
– la résection R1 (microscopic residual tumor) correspond à une résection macroscopiquement curative
mais microscopiquement incomplète ;
– la résection R2 (macroscopic residual tumor) est une
résection macroscopiquement incomplète.
Une étude multifactorielle présentée par le German
Gastric Carcinoma Study Group concernant
1654 cancers de l’estomac réséqués a montré que,
dans le groupe qui a eu une résection de type R0, le
facteur pronostique le plus important est l’existence
d’un envahissement ganglionnaire [3]. La survie à
5 ans est de 60 à 80 % en l’absence d’envahissement
ganglionnaire et n’est plus que de 20 à 30 % en
présence d’un envahissement ganglionnaire.
Le nombre de ganglions envahis a une valeur pronostique et, dans l’étude d’Hermanek [4], lorsqu’il y a
moins de 6 ganglions envahis (pN1) la survie est de
44 %, lorsqu’il y a entre 7 et 15 ganglions envahis
(pN2) elle est de 22 % et lorsqu’il y a plus de 15 ganglions envahis (pN3) elle n’est plus que de 11 %. Enfin,
un facteur pronostique important est le pourcentage de
ganglions envahis par rapport au nombre de ganglions examinés (N ratio). Dans l’étude de Siewert [3],
lorsque le pourcentage de ganglions envahis par rap-
port aux ganglions prélevés est inférieur à 20 %, le
risque relatif est de 1,8 et, lorsque ce pourcentage est
supérieur à 20 %, il est de 2,8, la survie à 5 ans étant
respectivement de 35 % et de 10 %. Cela est confirmé
par l’étude de Nitti [5] : lorsque le ratio est inférieur à
25 %, la survie à 5 ans est de 50 % et le risque relatif
de 1,72, lorsque le ratio est supérieur à 25 %, la survie
à 5 ans n’est plus que de 14 % et le risque relatif de
5,52 (tableau 1). C’est dire l’importance des curages
ganglionnaires dans la technique d’exérèse des cancers de l’estomac qui ont un intérêt pronostique et
thérapeutique.
Quel curage ganglionnaire
effectuer ?
Depuis plusieurs années un débat chirurgical est ouvert
concernant les lymphadénectomies dans le cancer de
l’estomac. Les techniques et l’étendue des curages
ganglionnaires effectués ainsi que la définition des
curages ne sont pas univoques selon les pays, ce qui
explique les résultats très différents obtenus en termes
de survie pour un même type de tumeur (tableau 2) [2,
6, 7, 13]. Cela est lié à plusieurs raisons :
– la disposition anatomique des réseaux de drainage
lymphatique de l’estomac qui comporte plusieurs pédicules principaux (artère coronaire stomachique, artère
hépatique, artère splénique) ;
– la multiplicité des classifications utilisées ;
– et surtout la valeur que l’on attribue au curage
ganglionnaire : diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Pendant de nombreuses années, on a opposé deux
grandes classifications : la classification japonaise Kodama [8] et la classification TNM de l’UICC [9, 10].
La classification japonaise distingue 16 sites ganglionnaires numérotés de 1 à 16 (figure 1). Ces différents
groupes sont classés en quatre catégories de N1 à N4
correspondant aux groupes ganglionnaires proximaux
et distaux. À chaque groupe correspond un type de
curage (D1 pour dissection du groupe N1, D2 pour le
Tableau 1. Facteurs pronostiques ratio N+ / N examinés.
N Ratio
354
Patients (nb)
Survie à 5 ans
Risque relatif
0
< 20 %
> 20 %
536
424
694
70 %
35 %
10 %
1
1,9
2,8
(Siewert)
0
1 - 10 %
11 - 25 %
> 25 %
117
46
41
73
82
61
50
14
%
%
%
%
Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
1,60
1,72
5,52
(Nitti)
Tableau 2. Survie à 5 ans en fonction des pays.
Pays
Nombre
USA : Hundahl [6]
Japon : Ichikura [7]
Allemagne : Roder [2]
Corée : Lee [13]
32 532
587
1 017
4 789
Stades
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IA
78
95
86
93
%
%
%
%
IB
58
86
72
84
%
%
%
%
groupe N2 et D3 pour le groupe N3). Cette classification repose sur la fréquence des ganglions envahis en
fonction du siège du cancer sur l’estomac.
La définition des ganglions proximaux et distaux varie
en fonction de la localisation du cancer, elle n’est pas
univoque. Ainsi, un curage D1, D2 ou D3 ne s’adressera pas au même groupe ganglionnaire et n’aura pas
la même importance selon que le cancer siège au
niveau de l’antre, du corps ou de la grosse tubérosité
gastrique. La classification peut paraître complexe et
d’application difficile mais elle est logique. À titre
d’exemple (tableau 3), le groupe 1 (para-cardiaque
droit) est classé N2 pour un cancer antral et N1 pour
un cancer médiogastrique. Les groupes 10 et 11 (hile
splénique et artère splénique) sont classés N2 pour un
cancer médiogastrique ou cardiotubérositaire et N3
pour un cancer antropylorique. Ainsi, un vrai curage
ganglionnaire D2 pour un cancer du tiers moyen ou du
tiers supérieur de l’estomac doit comporter une splénectomie pour permettre l’exérèse du groupe 10 et une
pancréatectomie distale pour l’exérèse du groupe 11
(figures 2 et 3). Nous y reviendrons.
La classification TNM de l’UICC et de l’AJCC (American Joint Comitee) [11] distingue trois groupes de
patients : 1) les patients pN1 en cas de ganglions N+
à moins de 3 cm de la tumeur gastrique le long de la
petite courbure ou de la grande courbure ; 2) les
patients pN2 en cas de ganglions N+ situés à plus de
3 cm de la tumeur, le long de l’un des trois troncs
artériels principaux de l’estomac (artère splénique,
artère hépatique et tronc-cœliaque) ; 3) les patients
pN3 en cas de ganglions N+ siégeant à distance
(para-aortique, pancréatique et mésentérique). Cette
classification ne tient absolument pas compte du siège
du cancer sur l’estomac, la notion de ganglions proximaux et distaux reste univoque et, enfin, la notion de
3 cm est peu anatomique est critiquable.
Ces deux classifications, l’une complexe mais logique,
l’autre plus simple mais imparfaite, n’étant pas satisfaisantes, la classification récente de l’UICC semble faire
l’unanimité [12]. Elle n’est plus fondée sur le siège mais
sur le nombre de ganglions envahis (N1 = 1 à 6 ganglions positifs, N2 = 7 à 15 ganglions positifs et
N3 = plus de 15 ganglions positifs). Elle a le mérite de
la simplicité et, surtout, elle montre bien qu’il faut
II
34
71 %
47 %
68 %
IIIA
20
59
34
51
%
%
%
%
IIIB
IV
8%
35 %
25 %
31 %
7%
17 %
16 %
18 %
prélever un minimum de ganglions pour pouvoir classer correctement une tumeur de l’estomac.
Nombre minimum
de ganglions prélevés
Plus on prélève de ganglions, plus on trouve de ganglions envahis. L’étude d’Hermanek [10] montre bien
que le pourcentage de N+ est fonction du nombre de
ganglions prélevés (tableau 4). Il est admis actuellement par tous que le nombre minimum de ganglions
examinés doit être de 15.
Ce nombre minimum de ganglions a une valeur pronostique, comme le montre deux études récentes, celle
de Lee [13] et celle de Karpeh [14]. La première,
coréenne, a colligé 4789 patients ayant eu une résection RO. Elle montre que la survie à 5 ans est variable
en fonction du nombre de ganglions examinés.
Lorsqu’il y a plus de 15 ganglions examinés, elle est
augmentée de 10 % pour les stades Ib, de 12 % pour
les stades II et surtout de 27 % pour les stades III.
Dans la deuxième étude, qui a porté sur 1038 patients
opérés au Memorial Cancer Center de New York, la
survie passe de 30 à 54 % pour les stades II et de 19 %
à 37 % pour les stades IIIa lorsqu’il y a moins ou plus
de 15 ganglions examinés (tableau 5).
Dans cette dernière étude, les auteurs ont comparé la
survie des patients N+ en fonction du nombre de
ganglions examinés (inférieur ou supérieur à 15) et en
fonction du nombre de ganglions envahis selon la
classification récente de l’UICC. La survie est significativement meilleure pour les patients classés N1 et N2
lorsqu’il y a plus de 15 ganglions prélevés lors du
curage (tableau 6). Cela montre bien non seulement la
valeur pronostique du curage ganglionnaire mais aussi
sa valeur thérapeutique.
Si la classification récente de l’UICC permet de faire
l’impasse sur la classification japonaise et sa complexité, elle ne doit pas faire perdre de vue la logique
de la classification japonaise, les groupes ganglionnaires susceptibles d’être envahis ne sont pas les mêmes
selon le siège du cancer sur l’estomac ; s’il faut prélever
un minimum de 15 ganglions, encore faut-il les préle-
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110
111
4
2
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12
12
16
6
13
13
7
10
3
9
11
11
4
16 14 16
14
4
4
3
3
8
5
6
9
10
16
9
12
8
6
1
4
14
4
4
15
1. Para-cardiaque droit
2. Para-cardiaque gauche
3. Petite courbure
4. Grande courbure
5. Suprapylorique
6. Sous-pylorique
7. Artère coronaire stomachique
8. Artère hépatique commune
9. Tronc cœliaque
15
10. Hile splénique
11. Artère splénique
12. Pédicule hépatique
13. Rétro-pancréatique
14. Racine du mésentère
15. Artère colique moyenne
16. Para-aortique
Figure 1. Classification japonaise.
ver dans les groupes ganglionnaires susceptibles d’être
envahis en premier.
acte chirurgical bien fait avec un prélèvement suffisant
de ganglions en espérant aller au-delà des relais ganglionnaires envahis lors de l’acte chirurgical.
Type de curage ganglionnaire ?
Faut-il se limiter au curage D1 (ganglions proximaux)
ou faut-il étendre le curage et faire des curages de type
D2, voire D3 (ganglions distaux) ? Actuellement, la
seule chance de guérison d’un patient repose sur un
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Mortalité et morbidité
On a reproché aux curages extensifs d’entraîner une
mortalité et une morbidité importantes, ce que semblait
confirmer deux études randomisées.
Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
Tableau 3. Localisation du cancer.
Antral
3
4
5
6
3
PC
GC
sus-pylorique
sous-pylorique
456
Médio- gastrique
+
1 paracardiaque
1 paracardiaque droit
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Cardio-tubérositaire
2 paracardiaque gauche
3 PC
4 GC
↑
N1
L’étude de Cushieri [15], portant sur 400 patients, a
montré une différence significative concernant la mortalité opératoire (6, 5 % versus 13, 5 %) et la morbidité
(28 % versus 46 %), celles-ci étant liées à la splénectomie et à la splénopancréatectomie qui étaient effectuées lors des curages D2. L’étude de Bonenkamp [16],
qui a randomisé 711 patients (308 ayant eu une dissection D1 et 331 une dissection D2), a montré de la
même façon une différence significative concernant la
mortalité (4 % versus 10 %) et la morbidité (24 %
versus 43 %) avec un taux significatif de réinterventions (8 % versus 18 %). Les résultats sur la survie n’ont
pas montré de différence significative à 5 ans (45 %
versus 47 %). Dans cette étude, la survie à 5 ans est de
69 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire,
quel que soit le type de curage D1 ou D2, et de 26 %
versus 30 % en cas d’envahissement ganglionnaire
(D1 versus D2). Cette étude avait alors conclu à l’inutilité du curage ganglionnaire de type D2 dans le
cancer de l’estomac (tableau 7).
1
7
9
8
7
paracardiaque droit
coronaire stomachique
cœliaque
hépatique commune
coronaire stomachique
8 hépatique commune
9 cœliaque
11 artère splénique (2 et 10)
7 8 9 11
+
10 hile splénique (5 et 6)
↑
N2
11
12
13
14
12
artère splénique
pédicule hépatique
rétropancréatique
racine mésentère (2 et 10)
pédicule hépatique
13 rétropancréatique
14 racine mésentère
12
13
14
↑
N3
Curages extensifs
Les études japonaises, bien que non randomisées, ont
montré un bénéfice sur la survie lorsque sont effectués
les curages extensifs, en particulier chez les patients
ayant un envahissement ganglionnaire proximal N1 :
survie à 5 ans 38 % versus 61 % [17]. Il en est de
même dans l’étude de Siewert [18, 19] qui compare
deux types de curage : le curage D1 qui prélève moins
de 25 ganglions et le curage D2 qui en prélève plus de
25. L’auteur a montré que la survie à 5 ans pour les
stades II était de 30 % en cas de curage D1 et de 57 %
en cas de curage D2. Il en est de même pour certains
sous-groupes de patients dont la tumeur est classée pT2
N1 : la survie en cas de curage D1 est de 28 % et en
cas de curage D2 de 51 % (p = 0,003) ; si la tumeur
est classée pT3 N0, la survie est de 26 % en cas de
curage D1 et de 53 % en cas de curage D2
(p = 0,05 %). De même, dans l’étude de Bonenkamp
[20], lorsque l’on compare la survie à 5 ans en fonc-
Figure 2. Siège des ganglions proximaux et distaux en cas de cancer cardio-tubérositaire A) G1 = N1. B) G2 = N2. C) G3 = N3.
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Figure 3. Siège des ganglions proximaux et distaux en cas de cancer antro-pylorique A) G1 = N1. B) G2 = N2. C) G3 = N3.
tion des stades du cancer de l’estomac et du type de
curage effectué, on observe un bénéfice sur la survie
pour les stades IIIa qui est de 11 % en cas de curage
D1 et de 28 % en cas de curage D2 (p = 0,07)
(tableau 8).
En conclusion, il semble bien qu’un curage extensif de
type D2 augmente la mortalité et la morbidité mais
Tableau 4. Envahissement ganglionnaire en fonction
du nombre de ganglions examinés. D’après Hermanek [4].
Gastrectomies curatives Ro
Ganglions (nb)
N + (%)
>5
6 - 15
16 - 25
26 - 35
36 - 45
> 45
18
29
45
55
59
66
celles-ci sont liées essentiellement à la splénectomie et
à la splénopancréatectomie. Il apparaît bien aussi
qu’un curage extensif soit bénéfique pour une certaine
catégorie de patients, en particulier les stades II et III
ayant un envahissement ganglionnaire. En fait, comme
souvent, la vérité se situe à mi-chemin entre les minimalistes et les maximalistes.
Gastrectomie des 4/5e
pour cancer antropylorique
Il faut faire un curage de type D2 (exérèse des ganglions péri-gastriques) : groupes 3, 4, 5, 6 (N1) et
l’exérèse des groupes 1, 7, 8 et 9 (N2), c’est-à-dire les
groupes para-cardiaque droit, coronaire stomachique,
cœliaque et hépatique commune. En effet, ce type de
curage n’augmente ni la mortalité (de 0 à 2 %), ni la
morbidité. Il est inutile d’étendre le curage vers la rate,
le hile splénique et l’artère splénique (groupes 10 et
11), ce qui correspond à un curage D3. En effet,
Tableau 5. Valeur pronostique du nombre de ganglions examinés : survie à 5 ans en fonction du stade.
Ganglions
examinés (nb)
IA
IB
Stades
II
IIIA
IIIB
Auteurs
< 15
≥ 15
93 %
93 %
75 %
85 %
57 %
69 %
26 %
53 %
30 %
31 %
Lee [13]
< 15
> 15
90 %
95 %
83 %
85 %
30 %
54 %
19 %
37 %
4%
11 %
Karpeh [14]
Tableau 6. Valeur thérapeutique du curage ganglionnaire : survie médiane. D’après Karpeh M. [14].
Ganglions examinés (nb)
1 à 14 (144 pts)
≥ 15 (491 pts)
358
1 à 6 N+
7 - 15 (N+)
> 15 N+
23 mois (118 pts)
46 mois (274 pts)
N1
12 mois (26 pts)
22,5 mois (152 pts)
N2
13 mois (65 pts)
N3
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Tableau 7. Essais randomisés : D1 versus D2.
Place de la splénectomie
et de la pancréatectomie
Essais
Bonenkamp
Patients (nb)
Mortalité opératoire
Morbidité
D1
D2
380
4%
24 %
331
10 % (S)
43 % (S)
Cuschieri
Patients (nb)
Mortalité opératoire
Morbidité
200
6,5 %
28 %
200
13 % (S)
46 % (S)
l’envahissement ganglionnaire est exceptionnel à ce
niveau (0 à 1 % [21]) et si les ganglions du hile
splénique sont envahis en cas de cancer antropylorique, il n’y a aucun bénéfice sur la survie à attendre de
leur exérèse [22].
Gastrectomie totale
En cas de cancer médiogastrique ou du tiers supérieur
de l’estomac (cancer cardiotubérositaire), faut-il faire
une gastrectomie totale simple ou une gastrectomie
totale élargie à la rate permettant le curage du groupe
ganglionnaire du hile splénique (groupe 10) et au
pancréas permettant le curage ganglionnaire le long
de l’artère splénique (groupe 11) ?
En effet, si l’on envisage un curage ganglionnaire de
type D2 pour un cancer médiogastrique ou cardiotubérositaire selon la classification japonaise, il faut réséquer les groupes 10 et 11 qui nécessitent une splénectomie et une pancréatectomie. Avant d’envisager une
gastrectomie totale élargie, il faut toujours avoir à
l’esprit la mortalité et la morbidité engendrées par une
telle intervention. La mortalité opératoire est faible
après gastrectomie totale (0 à 1 %) ; en revanche,
après gastrectomie totale élargie, elle est de l’ordre de
15 %, voire plus si une pancréatectomie est associée.
Kasakura [23] a rapporté une étude prospective non
randomisée mais portant sur 1 938 patients. Il a comparé la morbidité des patients ayant eu une gastrectomie seule, une gastrectomie plus splénectomie et une
gastrectomie plus pancréatectomie. Les pourcentages
de complications postopératoires étaient respectivement de 18 %, 40 % et 75 %.
• La splénectomie
Le risque d’envahissement ganglionnaire au niveau du
hile splénique et de l’artère splénique est variable selon
le siège de la tumeur (médiogastrique ou cardiotubérositaire ou la totalité de l’estomac), son extension
(séreuse envahie ou non) et sa taille. Pour la plupart des
Tableau 8. Survie en fonction du stade et du curage (D1 versus D2) : survie à 5 ans.
Stades
IB
II
IIIA
Curages
Bonenkamp [20]
Siewert [3]
D1
D2
D1
D2
D1
D2
60 %
61 %
38 %
42 %
11 % S
28 %
68 %
68 %
30 %
57 %
24 %
32 %
S
Tableau 9. Envahissement ganglionnaire hile splénique (groupe 10).
Auteurs
Takahashi [24]
Patients (nb)
Siège
N+
Stades
N+
249
1/3 M 1/3 supérieur
Tout
13 %
Séreuse -
0%
36 %
Séreuse +
S3
3%
6%
9%
10 %
10 %
18 %
II
IIIA
IIIB
T2
T3
T1
T2
T3
17,5 %
38,5 %
0%
1%
11 %
3%
13 %
3%
19 %
36 %
Kwon [25]
260
Maruyama [17]
150
1/3 M.
1/3 supérieur
Tout
1/3 supérieur
Mönig [26]
Sakaguhi
112
204
1/3 supérieur
1/3 supérieur
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Tableau 10. Étude randomisée comparant gastrectomie (GT) totale versus GT totale +
splénectomie : tiers supérieur. D’après Csendes A. [29].
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Mortalité opératoire
Abcès sous-phrénique
Survie à 5 ans
Stades
II
IIIA
IIIB
N+ groupe 10
N+ groupe 11
GT + splénectomie (90 pts)
GT totale (97 pts)
4%
11 % p < 0,05
42 % NS
60 % (p = 0,4)
45 % (p = 0,3)
40 % (p = 0,2)
9%
11 %
3%
4%
36 %
30 %
20 %
15 %
auteurs, le taux d’envahissement ganglionnaire du hile
splénique est de 10 % lorsque le cancer siège au
niveau du tiers supérieur. Lorsque la tumeur atteint la
totalité de l’estomac, le taux est de 36 % pour Takahashi (tableau 9) [17, 24-27].
Pour juger de la place de la splénectomie, on ne peut
pas se fonder sur de nombreuses études non randomisées qui montrent une meilleure survie dans le groupe
sans splénectomie. En effet, il y a un biais de sélection,
il est probable que le groupe de patients ayant eu une
splénectomie avait un stade plus évolué que le groupe
sans splénectomie. Il n’y a en fait que deux études
randomisées, l’une japonaise, celle de Toge [28], n’a
comparé que 64 patients. Après avoir éliminé les cancers cardiotubérositaires avec un envahissement de la
séreuse et les patients qui avaient en peropératoire un
envahissement ganglionnaire évident du hile splénique, cette étude montre qu’il y a un bénéfice sur la
survie pour les stades III et IV (12 % versus 51 %) dans
le groupe splénectomisé.
Les chirurgiens chiliens [29] ont fait une étude prospective randomisée comparant la gastrectomie totale simple avec un curage de type D2 et la gastrectomie totale
avec splénectomie pour les cancers du tiers supérieur
de l’estomac. Dans le premier groupe (97 patients), il a
été fait une gastrectomie totale avec un curage réséquant les ganglions proximaux N1 (groupes 1 à 6) et
les ganglions distaux N2 (groupes 7 à 11) mais sans
splénectomie donc sans exérèse du groupe 10 (hile
splénique). Le curage pancréatique (groupe 11) réséquait 4 à 5 ganglions situés le long de l’artère splénique mais sans pancréatectomie selon la technique de
Maruyma [30]. Dans le deuxième groupe (90 patients), il était effectué une gastrectomie totale associée
à une splénectomie réséquant le groupe 10. Dans cette
étude, il a été retrouvé 9 % de ganglions N+ au niveau
du hile splénique et 11 % le long de l’artère splénique.
La morbidité est plus importante dans le groupe avec
splénectomie avec 11 % d’abcès sous-phréniques versus 4 %. La survie à 5 ans est de 36 % dans le groupe
sans splénectomie et de 42 % dans le groupe avec
360
14 %
splénectomie mais cela n’est pas significatif. La conclusion de cette étude était que la splénectomie n’améliore
pas la survie après gastrectomie totale dans les stades
localisés. Cependant, en fonction des stades du cancer, on constate une amélioration de la survie pour les
stades IIIa (20 % versus 45 %) et pour les stades IIIb
(15 % versus 40 %) (tableau 10).
En conclusion la splénectomie reste indiquée en cas de
volumineux cancer cardiotubérositaire envahissant la
séreuse et lorsqu’il y a un envahissement évident des
ganglions du hile splénique ainsi qu’un envahissement
ganglionnaire macroscopique le long de l’artère splénique avec invasion directe du hile splénique. Cette
splénectomie est inutile et nuisible dans tous les autres
cas.
• La pancréatectomie
Elle permet le curage du groupe 11 (artère splénique).
Certains auteurs, comme Maruyama [30], ont proposé
le curage de l’artère splénique sans pancréatectomie
mais le risque de complications semble aussi important
qu’après pancréatectomie distale et ce curage n’intéresse pas les ganglions situés au niveau de la veine
splénique. On sait que la pancréatectomie grève la
mortalité et la morbidité postopératoires après gastrectomie totale.
Kitamura [31] a comparé, dans une étude rétrospective non randomisée, 190 patients qui avaient une
gastrectomie totale plus splénopancréatectomie à
206 patients qui avaient eu une gastrectomie totale
plus splénectomie. Il n’a pas été observé de différence
significative sur la survie mais une mortalité opératoire
similaire et une morbidité plus élevée après pancréatectomie, avec en particulier un taux de diabète de
17 %, un taux de fistules pancréatiques de 12 % et un
taux de fistules anastomotiques de 12 %. La tumeur
gastrique adhérait au pancréas chez 83 patients ayant
eu une pancréatectomie mais seuls 46 patients (55 %)
ont eu une histologie positive confirmant l’envahissement pancréatique. Parmi ceux-ci, 6 sont vivants à
5 ans. Cent quatre patients présentaient des ganglions
Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
suspects ou envahis macroscopiquement le long de
l’artère splénique. Seuls 22 (21 %) avaient un envahissement ganglionnaire confirmé histologiquement et,
parmi ceux-ci, 2 sont vivants à 5 ans et 20 sont décédés de récidive. Cette étude a conclu que la pancréatectomie n’est justifiée qu’en cas d’envahissement direct du corps du pancréas et n’est pas justifiée si les
ganglions sont envahis le long de l’artère splénique.
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Attitude chirurgicale
On peut donc proposer l’attitude chirurgicale suivante
[32] :
– En cas de cancer antropylorique, on fera une gastrectomie subtotale et un curage de type D2. Ce curage
ne comporte ni splénectomie ni pancréatectomie et
l’exérèse des groupes ganglionnaires distaux N2
n’augmente ni la mortalité ni la morbidité.
– En cas de cancer médiogastrique ou cardiotubérositaire, on pratiquera une gastrectomie totale
sans splénectomie si la tumeur est peu évolutive, peu
volumineuse, siégeant sur la petite courbure et si elle
n’envahit pas la séreuse. On réalise alors dans ce cas
un curage intitulé D1,5 qui ne comporte ni splénectomie ni pancréatectomie.
On effectuera une gastrectomie totale plus splénectomie lorsque la tumeur est de siège cardiotubérositaire,
qu’elle est volumineuse, qu’elle envahit la séreuse ou
lorsqu’il y a un envahissement ganglionnaire du hile
splénique (intérêt de l’examen histologique extemporané). Enfin, on pratiquera une gastrectomie totale plus
splénopancréatectomie lorsque le pancréas est envahi
par contiguïté en sachant qu’une fois sur deux les
adhérences ne sont qu’inflammatoires, il s’agit alors
d’une splénopancréatectomie de nécessité.
Conclusion
Le curage ganglionnaire dans le cancer de l’estomac a
un intérêt pronostique et thérapeutique. Il faut prélever
un nombre minimum de ganglions et le chiffre de 15 est
actuellement admis par tous les auteurs. Ce curage
minimal permet une classification précise du cancer et
explique en partie pourquoi le pronostic des cancers
de l’estomac est meilleur chez les Japonais que chez les
Anglo-Saxons. En effet, les stades II et III ne sont pas
classés de la même façon selon que le curage est à
minima ou extensif. Un curage de type D1 avec moins
de 15 ganglions entraîne forcément un down staging.
Le curage ganglionnaire extensif donne de meilleurs
résultats pour les stades évolués, en particulier les
stades III.
Ainsi donc, l’idéal serait de faire un curage ganglionnaire « à la carte », certaines tumeurs peu évoluées
n’ont pas besoin de curage extensif, d’autres plus
évoluées avec un envahissement ganglionnaire proximal semblent bénéficier d’un curage extensif. On
pourra s’aider en peropératoire d’un examen histologique extemporané des ganglions suspects et, en cas
de positivité, préférer un curage étendu avec en particulier une splénectomie, sachant que seule une chirurgie adéquate apporte des chances de guérison. Les
traitements adjuvants n’ont pas jusqu’à présent montré
un bénéfice. Seule l’étude de Mac Donald [1] semble
montrer un bénéfice en faveur de la radiochimiothérapie postopératoire. Il s’agit d’une étude randomisée
comparant, après résection R0 d’un cancer gastrique,
la chirurgie seule (275 patients) à la chirurgie plus
radiothérapie 45 Gy et chimiothérapie (Fufol)
(281 patients). L’association radiochimiothérapie augmenterait la survie globale de 9 %. Cependant, on
peut reprocher à cette étude une chirurgie insuffisante
et des curages inadaptés puisque 10 % seulement des
patients ont eu un curage D2, 36 % un curage D1 et
54 % un curage inférieur à D1. Cela montre bien que
la majorité des chirurgiens qui ont participé à cette
étude n’ont toujours pas compris l’intérêt des curages
ganglionnaires. Malheureusement, malgré une chirurgie inadéquate, cette étude semble faire actuellement
l’unanimité et la radiochimiothérapie postopératoire
est souvent considérée par beaucoup comme un standard actuellement.
En résumé
• En cas de résection de type R0, le facteur pronostique le plus
important est l’existence d’un envahissement ganglionnaire. La
survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l’absence d’envahissement
ganglionnaire et n’est plus que de 20 à 30 % en présence d’un
envahissement ganglionnaire.
• Le nombre minimum de ganglions examinés et le pourcentage
de ganglions envahis par rapport au nombre de ganglions
examinés ont une valeur pronostique.
• La survie est significativement meilleure pour les patients classés N1 et N2 lorsqu’il y a plus de 15 ganglions prélevés lors du
curage.
• Le curage extensif de type D2 (exérèse des ganglions périgastriques) augmente la mortalité et la morbidité mais celles-ci sont
liées essentiellement à la splénectomie et à la splénopancréatectomie.
• Un curage extensif est bénéfique pour les patients ayant des
tumeurs de stades II et III avec un envahissement ganglionnaire.
• La splénectomie reste indiquée en cas de volumineux cancer
cardio-tubérositaire envahissant la séreuse et lorsqu’il y a un
envahissement évident des ganglions du hile splénique ou le long
de l’artère splénique.
• La pancréatectomie n’est justifiée qu’en cas d’envahissement
direct du corps du pancréas.
Hépato-Gastro, n° 5, vol. 11, septembre-octobre 2004
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Mini-revue
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