Traitement chirurgical du cancer de l estomac

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Traitement chirurgical du cancer de l’estomac
• P. Lasser*
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Le traitement du cancer de l’estomac repose essentiellement sur la chirurgie.
■
Les facteurs pronostiques les plus importants sont le type
de résection chirurgicale et l’existence d’un envahissement
ganglionnaire.
■
Les cancers médio-gastriques ou cardio-tubérositaires
nécessitent une gastrectomie totale. En revanche, une gastrectomie subtotale est le plus souvent suffisante en cas de
cancer antro-pylorique.
■
La splénectomie n’est indiquée qu’en cas de cancer cardiotubérositaire localisé sur la grande courbure avec envahissement de la séreuse et atteinte des ganglions du hile splénique.
■
résection curative à la fois macroscopique et microscopique. La
résection R1 (microscopic residual tumor) correspond à une
résection macroscopiquement curative mais microscopiquement incomplète, en particulier lorsque les recoupes duodénales
ou œsophagiennes sont envahies. Enfin, la résection R2 (macroscopic residual tumor) est une résection macroscopiquement
incomplète.
Une étude multifactorielle présentée par le German Gastric
Carcinoma Study Group concernant 1 654 cancers de l’estomac
réséqués, a montré que dans le groupe qui a eu une résection de
type R0, le facteur pronostique le plus important est l’existence
d’un envahissement ganglionnaire. La survie à 5 ans est de 60 à
80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire et n’est plus
que de 20 à 30 % en présence d’un envahissement ganglionnaire. Un deuxième facteur pronostique est prépondérant, c’est le
pourcentage de ganglions envahis par rapport au nombre de
ganglions examinés. Un pourcentage de ganglions envahis
supérieur à 20 % est un élément péjoratif. C’est dire l’importance des curages ganglionnaires dans la technique d’exérèse
des cancers de l’estomac.
■
La pancréatectomie reste une intervention de nécessité
réservée aux envahissements directs du pancréas.
QUEL CURAGE GANGLIONNAIRE FAUT-IL EFFECTUER
EN CAS DE CANCER GASTRIQUE ?
La question du curage ganglionnaire à effectuer est encore
débattue : les curages extensifs améliorent globalement la
survie, mais au prix d’une augmentation de la morbidité et de
la mortalité postopératoire essentiellement liée à la splénectomie et à la pancréatectomie.
Depuis plusieurs années, un débat chirurgical est ouvert concernant les lymphadénectomies dans le cancer de l’estomac. Les
techniques et l’étendue des curages effectués ainsi que la définition des curages ne sont pas univoques selon les pays, expliquant les résultats très différents obtenus en termes de survie
pour un même type de tumeur (tableau I).
■
L
e traitement du cancer de l’estomac repose essentiellement sur la chirurgie. En effet, actuellement ni la
radiothérapie, ni la chimiothérapie n’ont fait la preuve
de leur efficacité.
FACTEURS PRONOSTIQUES
Les deux facteurs pronostiques les plus importants sont le type
de résection chirurgicale et l’existence d’un envahissement ganglionnaire (1). On distingue trois types de résections (UICC
1992). La résection R0 (no residual tumor) correspond à une
* Chef du Département de chirurgie générale carcinologique,
Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
20
Tableau I. K. Estomac : survie à 5 ans (%).
Stades
Japon
Allemagne
I
II
IIIa
IIIb
IV
86,6
77
64
37
6
84
50
34
7
3,5
Etats-Unis
67
38
17
3
2
D’après Maruyama, Tokyo, 1991.
Ceci est lié à plusieurs raisons :
• la disposition anatomique des réseaux de drainage lymphatique de l’estomac qui comportent plusieurs pédicules princiLa Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
paux (artère coronaire stomachique, artère hépatique, artère
splénique) ;
• la multiplicité des classifications utilisées ;
• et surtout, la valeur que l’on attribue au curage ganglionnaire :
valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Il existe deux grandes classifications : la classification japonaise (Kodama) (2) et la classification TNM de l’UICC. La classification japonaise (schéma 1) distingue 16 sites ganglionnaires
numérotés de 1 à 16. Ces différents groupes sont classés en 4
catégories de N1 à N4, correspondant aux groupes ganglionnaires proximaux et distaux. À chaque groupe correspond un
type de curage D1 (D pour Dissection) pour le groupe N1, D2
pour le groupe N2 et D3 pour le groupe N3. Cette classification
est basée sur la fréquence des ganglions envahis en fonction du
siège du cancer sur l’estomac. La définition des ganglions
proximaux et distaux varie en fonction de la localisation du cancer et n’est pas univoque. Ainsi, un curage D1, D2 ou D3 ne
s’adressera pas aux mêmes groupes ganglionnaires et n’aura pas
la même importance selon que le cancer siège au niveau de
l’antre, du corps ou de la grosse tubérosité gastrique. Cette classification peut paraître complexe et d’application difficile mais
elle est logique. À titre d’exemple (tableau II), le groupe 1
(para-cardiaque droit) est classé N2 pour un cancer antral et N1
pour un cancer médio-gastrique. Les groupes 10 et 11 (hile splénique et artère splénique) sont classés N2 pour un cancer médiogastrique et N3 pour un cancer antro-pylorique.
La classification TNM de l’UICC (1978) distingue trois groupes
de patients : les patients pN1 en cas de ganglions N+ à moins de
3 cm de la tumeur gastrique le long de la petite courbure ou de
la grande courbure. Les patients pN2 en cas de ganglions N+
situés à plus de 3 cm de la tumeur, le long de l’un des trois
troncs artériels principaux de l’estomac (artère splénique, artère
hépatique et tronc cœliaque) et enfin, les patients pN3, en cas de
ganglions N+ siégeant à distance (para-aortiques, pancréatiques
et mésentériques).
Cette classification ne tient absolument pas compte du siège de
cancer sur l’estomac, la notion de ganglions proximaux et distaux reste univoque et enfin, la notion de 3 cm est peu anatomique et critiquable.
Devant ces différentes classifications, les auteurs allemands ont
proposé 2 types de curage (Siewert) (3) : un curage standard qui
correspond à moins de 25 ganglions examinés et un curage étendu qui enlève plus de 25 ganglions. Ceci ne préjuge pas du siège
exact des ganglions prélevés et examinés, mais a le mérite d’insister sur un nombre minimum de ganglions examinés. En effet,
une notion importante est que plus on examine de ganglions,
plus on trouve de ganglions envahis (Hermanek) (4), (tableau
III). Ceci explique en partie les chiffres de survie différents
observés selon que l’on pratique ou non des curages extensifs.
Les tumeurs sont certainement mieux classées lorsqu’on prélève un nombre suffisant de ganglions, et les stades II et III des
classifications japonaises sont certainement différents des
stades II et III de certaines séries anglo-saxonnes qui pratiquent
des curages limités.
La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
1 Para-cardiaque droit
2 Para-cardiaque gauche
3 Petite courbure
4 Grande courbure
5 Suprapylorique
6 Sous-pylorique
7 Artère coronaire stomachique
8 Artère hépatique commune
9 Tronc cœliaque
10 Hile splénique
11 Artère splénique
12 Pédicule hépatique
13 Rétro pancréatique
14 Racine du mésentère
15 Artère colique moyenne
16 Para-aortique
Schéma 1.
QUEL TYPE DE CURAGE GANGLIONNAIRE ?
Faut-il se limiter au curage D1 (ganglions proximaux) ou faut-il
étendre le curage et faire des curages de type D2, voire D3 (ganglions distaux) ? En l’absence de traitement adjuvant efficace,
la seule chance de guérison du patient repose sur un acte chirurgical bien fait avec un prélèvement suffisant de ganglions, en
espérant aller au-delà du dernier relais ganglionnaire envahi lors
de l’acte chirurgical.
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Tableau II. Classification japonaise (Kodama).
3 PC
4 GC
5 sus-pylorique
K. Antral
6 sous-pylorique
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1 para-cardiaque droit
7 coronaire stomachique
9 cœliaque
8 hépatique commune
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11 A. splénique
15 para-aortique
12 pédicule hépatique 16 colique moyenne
13 rétro-pancréatique
14 racine mésentère
(2 et 10)
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QUE FAUT-IL
FAIRE VIS-À-VIS
DE LA TUMEUR
GASTRIQUE ?
En c as de cancer antro - py l o3
4
5
6 7 coronaire stomachique 12 pédicule hépatique 15
ri q u e , il fa u t
+
8 hépatite commune
13 rétro-pancréatique 16
fa i re une ga sK. Médio-gastrique
1 para-cardiaque D. 9 cœliaque
14 racine mésentère
t re c tomie s ub11 A. splénique
totale (part i e l(2 et 10)
le inféri e u re )
1 para-cardiaque D.
7
8
9
1 1 12
15
La gastrectomie
2 para-cardiaque G.
+
13
16
totale est inutile,
10 hile splénique
14
K. Cardio-tubérositaire 3 PC
elle n’apporte
4 GC
(5 et 6)
aucun bénéfice supplémentaire concerN1
N2
N3
N4
nant la survie
comme l’a montré
une étude randomisée de l’ARC et
Proximaux
D I S TA U X
AURC.
En effet, le risque
de cancer sur moignon
gastrique
est
faible
si
l’on
respecte
une
marge de sécuriTableau III.
Nb ganglions
% N+
té suffisante entre le pôle supérieur de la tumeur et la recoupe
Envahissement
ganglionnaire en
gastrique (8 à 10 cm). Surtout, il faut s’assurer, avant d’eff e c<5
18
fonction du nombre
6-15
29
tuer une gastrectomie subtotale, du caractère sain de la
de ganglions
16-25
45
muqueuse cardio-tubérositaire en pratiquant systématiqueexaminés
26-35
55
ment des biopsies, l’existence d’une dysplasie pouvant impo(gastrectomies
36-45
59
ser une gastrectomie totale. Hormis ces cas particuliers, la gascuratives R0).
> 45
66
trectomie subtotale est l’intervention effectuée. Le rétablisseHermanek P. UICC-TNM 1993.
ment de la continuité digestive sera réalisé avec une anse jéjunale, ascensionnée en pré-colique, en anisopéristaltique.
L’anastomose sera effectuée à plein canal (intervention de
On a reproché aux curages extensifs une mortalité et une morPolya) ou après fermeture partielle de la tranche gastrique
bidité importantes, ce que semblent confirmer deux études ran(intervention de Finsterer). L’anse jéjunale peut être une anse
domisées récentes.
en Y ou une anse en Ω avec une anastomose au pied de l’anse
L’étude de Cushieri (5) portant sur 400 patients a montré une difpour éviter le reflux biliaire.
férence significative concernant la mortalité opératoire (6,5 %
versus 13,5 %) et la morbidité (28 % versus 48 %), celle-ci étant
QUEL TYPE DE CURAGE GANGLIONNAIRE FAUT-IL EFFECliée à la splénectomie et la spléno-pancréatectomie.
TUER AU COURS D’UNE GASTRECTOMIE DES 4/5 ?
L’étude de Bonenkamp (6) qui a randomisé 711 patients (308
ayant eu une dissection D1 et 331 une dissection D2) a montré de
Il faut faire un curage de type D2 (exérèse des ganglions périla même façon une différence significative concernant la mortagastriques : groupes 3, 4, 5, 6) (N 1) et l’exérèse des groupes 1,
lité (4 % versus 10 %) et la morbidité (25 % versus 43 %) avec
7, 8, et 9 (N 2) (groupes paracardiaque droit, coronaire stomaun taux significatif de réinterventions (8 % versus 18 %). Les
chique, cœliaque, hépatique commune). Ce type de curage
résultats préliminaires sur la survie (ASCO 1997) n’ont pas
n’augmente ni la mortalité (0 à 2 %) ni la morbidité. Il est
montré de différence significative à 3 ans (84 % versus 85 % en
inutile d’étendre le curage vers la rate, le hile splénique et
l’absence d’envahissement ganglionnaire et 46 % versus 48 %
l’artère splénique (groupes 10 et 11°, ce qui correspond à un
en cas de N+) mais le recul est insuffisant.
curage D3). En effet, l’envahissement ganglionnaire est
En revanche, les études japonaises, bien que non randomisées,
exceptionnel à ce niveau (0 à 1 %, Noguchi) (7) et si les ganont montré un bénéfice sur la survie lorsque sont effectués des
glions du hile splénique sont envahis en cas de cancer antrocurages extensifs, en particulier chez les patients ayant un envapylorique, il n’y a aucun bénéfice sur la survie à attendre de
hissement ganglionnaire proximal N1 ; survie à 5 ans : 38 % verleur exérèse (Sasako) (8).
sus 61 % (Maruyama).
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La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
En cas de cancer médio-gastrique ou du 1/3 supérieur
(cardio-tubérositaire)
Il faut faire une gastrectomie totale. Concernant le rétablissement de la continuité digestive, de multiples montages plus ou
moins complexes ont été décrits.
Le plus utilisé avec de bons résultats fonctionnels est l’ascension d’une anse jéjunale en Υ avec anastomose œso-jéjunale,
termino-latérale, effectuée manuellement ou à la pince mécanique. Pour éviter les reflux, l’anastomose au pied de l’anse
doit être située à 80 cm de l’anastomose supérieure. Faut-il
faire un réservoir gastrique pour améliorer le confort des
patients ? Il y a actuellement plusieurs études randomisées, certaines sont en faveur du réservoir mais d’autres n’y voient
aucun bénéfice.
La question primordiale est la suivante :
Faut-il faire une gastrectomie totale simple ou faut-il faire une
gastrectomie totale élargie à la rate et au pancréas permettant le
curage des groupes ganglionnaires du hile splénique (groupe
10) et de l’artère splénique (groupe 11) ?
La place de la splénectomie et de la pancréatectomie reste
débattue. Si l’on envisage un curage ganglionnaire de type D2
pour un cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire, il faut
réséquer les groupes ganglionnaires 2 (paracardiaques), 7
(coronaire stomachique), 8 (hépatique commune) et 9
(cœliaque) qui n’imposent pas de spléno-pancréatectomie,
mais il faut également réséquer les groupes 10 et 11 qui nécessitent l’exérèse de la rate et du pancréas. Avant d’envisager
une gastrectomie totale élargie, il faut toujours avoir à l’esprit
la mortalité et la morbidité engendrées par une telle intervention. La mortalité opératoire est faible après gastrectomie totale (0 à 1 %) ; en revanche, après gastrectomie totale élarg i e ,
elle est de 15 %.
QUELLE EST LA PLACE DE LA SPLÉNECTOMIE ?
Le risque d’envahissement ganglionnaire au niveau du hile
splénique et de l’artère splénique est très variable selon les
auteurs, selon le siège de la tumeur (médio-gastrique ou cardio-tubérositaire ou la totalité de l’estomac) et l’extension de
la tumeur (séreuse + ou séreuse -). Pour Fortner (9), l’envahissement des ganglions du hile splénique s’observerait dans
64 % des cancers cardio-tubérositaires lorsque la séreuse est
envahie, mais pour Noguchi (7), le risque de N+ splénique
n’est que de 14 %.
Seule, la splénectomie permet le curage des ganglions du hile
splénique. Mais cette splénectomie est responsable d’une
mortalité opératoire plus élevée, d’une morbidité et d’une
diminution des défenses immunitaires. Il y a peu d’études
randomisées concernant le rôle de la splénectomie dans la
c h i r u rgie du cancer de l’estomac. Les études sont rétrospectives et, il y a toujours un biais de sélection, le groupe des
patients ayant eu une splénectomie étant toujours plus grave
La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998
Tableau IV. Rôle de la splénectomie : survie.
Auteurs
Nombre
de patients
Pas de
splénectomie
Splénectomie
Griffitz
207
71 %
34 % stades III
45 %
25 % stades III
Cushieri
200
50 %
30 %
Noguchi
113
65 %
40 %
Hiroshima (Toge)
64
51 %
stades III-IV
12 %
68 %
stades III-IV
51 %
et la tumeur étant toujours plus évoluée (T4 ou N2). Le tableau
IV montre quelques études récentes comparant la survie des
groupes splénectomisés et non splénectomisés. Les groupes
sans splénectomie semblent avoir une meilleure survie. Seule
l’étude de Toge (Hiroshima) est randomisée et, après avoir
éliminé les cancers cardio-tubérositaires avec un envahissement de la séreuse et les patients qui avaient en peropératoire
un envahissement ganglionnaire évident du hile splénique,
cette étude montre qu’il y a un bénéfice sur la survie pour les
stades III et IV (12 % versus 51 %) dans le groupe splénectomisé (10).
En conclusion, il semble que la splénectomie ne soit indiquée qu’en cas de cancer cardio-tubérositaire, envahissant la
séreuse, et lorsqu’il y a un envahissement évident des ganglions du hile splénique. Elle est inutile et nuisible dans tous
les autres cas.
QUELLE EST LA PLACE DE LA PANCRÉATECTOMIE ?
Elle permet le curage du groupe 11 (artère splénique). Certains
auteurs ont proposé le curage de l’artère splénique sans pancréatectomie, mais le risque de complications semble aussi
important qu’après pancréatectomie distale. La pancréatectomie
ne doit être associée à la gastrectomie totale que de nécessité, en
cas d’envahissement direct du pancréas par une tumeur gastrique à développement postérieur.
En conclusion, on peut proposer l’attitude chirurgicale suivante :
• Cancer antro-pylorique : gastrectomie subtotale et curage de
type D2.
• Cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire : gastrectomie
totale simple chez les sujets âgés ou en cas de tumeur n’envahissant pas la séreuse, ou en cas de tumeur siégeant sur la petite courbure.
• Gastrectomie totale + splénectomie lorsque la tumeur siège sur
la grande courbure et lorsqu’elle envahit la séreuse, ou lorsqu’il
y a un envahissement ganglionnaire du hile splénique (examen
extemporané).
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• Gastrectomie totale + spléno-pancréatectomie, toujours de
nécessité lorsque le pancréas est envahi.
CONCLUSION
Si le type de gastrectomie subtotale ou totale en fonction du
siège du cancer sur l’estomac n’est plus discuté, l’importance du
curage ganglionnaire est encore débattue.
En faveur des curages extensifs, il y a une amélioration de la
survie, en particulier pour les stades II (27 % versus 55 %) et
pour les stades IIIA (25 % versus 38 %) (Siewert) ainsi qu’une
meilleure appréciation du stade (ratio entre N+ et N examinés).
Contre les curages extensifs, on retient une mortalité et une
morbidité plus élevées, liées essentiellement à la splénectomie
et à la pancréatectomie.
On gardera à l’esprit qu’il faut adapter l’extension des curages
en fonction de l’état général et de l’âge du patient, du siège du
cancer sur l’estomac, de l’extension de la tumeur (en particulier
de l’envahissement de la séreuse) et des découvertes peropératoires.
En l’absence de consensus actuel concernant les curages, il est
bien difficile de valider les études randomisées testant l’intérêt
d’un traitement adjuvant, en particulier une chimiothérapie. Un
nombre minimum de ganglions doit être examiné pour classer
valablement la tumeur. Le couple chirurgien-anatomopathologiste est primordial pour l’analyse des ganglions et la précision
de leur siège. Une standardisation des curages est indispensable
dans les années à venir.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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Mots-clés. Cancer gastrique - Traitement chirurgical Curage ganglionnaire.
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La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998