Risque Cardiaque Chir Non Cardiaque bis - Reanesth

01/02/2016
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Pr Alexandre OUATTARA
Service d ’ Anesthésie Réanimation II, Pôle d ’ Anesthésie-Réanimation
Hôpital du Haut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux
Adaptation Cardiovasculaire à l ’ ischémie (Unité INSERM 1034)
Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France
alex[email protected]
Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque
Prise en charge du coronarien qui doit être opéré
en chirurgie non cardiaque
Coordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR)
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Anémie?
Insuffisance coronaire périopératoire
• Première cause de morbidité postopératoire en
chirurgie non cardiaque (10-20% chir vasc)
• Esperance de vie à court, à moyen et à long
terme
• Valeur anormale de troponine
Meir et al. Arch Intern Med 2002; 162:1585-9

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ESC: European Society of Cardiology ; ACC: American College of
Cardiology ; AHA: American Hearth Association WHF: World
Health Federation
Elévation supérieure au seuil de détection d’un bio-marqueur cardiaque
associée à :
1- Symptômes clinique d’ischémie (douleurs)
2 – Signes ECG: Modifications ST, Modification T, Apparition d’un BBG
3 – Imagerie évocatrice: Echocardiographie, Scintigraphie, IRM.
4 – Spécificité de l’infarctus post opératoire : du dommage
myocardique à l’infarctus post opératoire
Définition universelle de l’infarctus
Syndrome coronarien aigu
(rupture de plaque)
Inadéquation prolongée entre l’apport
et la consommation en oxygène chez le
coronarien stable
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Physiopathologie du risque cardiaque
– Incapacité du myocarde à faire face aux
contraintes hémodynamiques et/ou
métaboliques imposées au cours de la période
périopératoire
– Interaction entre facteurs liés au patient, à la
chirurgie et à l’anesthésie 10
Evénements cardio-circulatoires
Dommage myocardique (élévation au dessus de
seuil de détection de troponine) +++
Poussées d’insuffisance cardiaque
Troubles du rythme malins (ventriculaires)
Arrêt cardio-respiratoire
Mortalité d’origine cardiaque
Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9
0.2
0.4
0.6
0.8
1.5
2.5
3.5
4.5
6 24 48 90
Hours following surgery
Myocardial infarction
ACS leading to myocardial
infarction
ACS without
infarction

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Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml
Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102:885-91
Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54
Troponine Standard 4ème génération =>
Troponine hs-TnT , 5ème génération
- Pas de différence moléculaire= cardiospécificité
-dosage hypersensible de Troponine
(amplification du signal analytique)
-Elévation: 1 - 2 Heures vs 6 Heures
-Précision et Reproductibilité du dosage ++
(valeurs basses)
- Résultats en ng/l
- Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e percentile d’une
population en bonne santé (de 18 à 71 ans)
Mc Falls et al.
Aucun intérêt à la revascularisation myocardique préopératoire
La consultation pré opératoire
Cohorte (n=4315) ≥ 50 ans
Identification des FDR de complications cardiaques (IDM, OAP, FV, ACR, BAV complet)
Lee TH et al. Circulation. 1999;100:1043-9

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Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9
Major Cardiac Complications
Surgical procedures
Reconnaître le risque chirurgical
•Elevé (> 5 %)
Chirurgie aortique ou majeure
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie longue + pertes sanguines
importantes
Chirurgie majeure en urgence, en particulier
chez le vieillard
•Modéré (1 à 5 %)
Endartériectomie carotidienne
Chirurgie de la tête et du cou
Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique
Chirurgie orthopédique
Chirurgie prostatique
•Faible (< 1 %)
Procédures endoscopiques
Chirurgie superficielle
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie du sein
Eagle et al. Anesth Analg.2002; 94:1052-64
Evaluation de la capacité fonctionnelle à
l’effort (Score de DUKE)
Mauvaise
Modérée
Excellente Années 1990
Recommandations complexes
Examens non invasifs peu
contributifs
Revascularisation myocardique
Années 2000
Scores cliniques
(Score Lee+++)
Années 2007-2009
Stratification du risque évaluation
clinique
Place « mieux définie » examens
non invasifs (echo de stress)
Optimisation Tt médicamenteux
Peu de revascularisation
prophylactique
Ann Intern Med. 2003;138:506-11
Etude de cohorte rétrospective canadienne (n=264 823)
Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité
Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril 1999 - Mars 2008)
Plusieurs « database » afin d’identifier patients avec ETT ou ETO < 6 mois
avant chirurgie, caractéristiques peropératoires et le devenir des patients
Etude «Matching data » par un score de propension (n=35498 X 2 = 70996)
Wijeysundera DN et al. BMJ 2011; 342:d3695 doi:10. 1136/bmj.d3695
ETT réalisée chez 15.1% des patients

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Step 3 (Faible risque)
Procédures endoscopiques
Chirurgie superficielle
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie du sein
Step 2 (signes patents)
Syndrome coronaire instable
Insuffisance cardiaque décompensée
Troubles du rythme graves
BAV de haut degré
Valvulopathie sévère
Step 4 (> 4 METs)
Monter un étage sans
s’arrêter
Marche soutenue (6 km/h)
Jardinage, déménagement
Activité sportives importantes (Score de Lee)
Urgence Algorithme de prise en charge préopératoire des patients ayant une cardiopathie coronaire
[Proposé par la SFAR/SFC]
Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie)
Association stress (physique ou pharmacologique)
Dépistage d’ischémie myocardique latente
Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole)
Induction ischémie myocardique
-Anomalie contractilité segmentaire transitoire
(initialement normale)
Viabilité myocardique
-Amélioration de la contractilité segmentaire