Risque Cardiaque Chir Non Cardiaque bis - Reanesth
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01/02/2016 Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque Pr Alexandre OUATTARA Service d’Anesthésie Réanimation II, Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital du Haut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034) Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France [email protected] Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque Coordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR) Insuffisance coronaire périopératoire Anémie? • Première cause de morbidité postopératoire en chirurgie non cardiaque (10-20% chir vasc) • Esperance de vie à court, à moyen et à long terme • Valeur anormale de troponine 5 Meir et al. Arch Intern Med 2002; 162:1585-9 1 01/02/2016 Définition universelle de l’infarctus ESC: European Society of Cardiology ; ACC: American College of Cardiology ; AHA: American Hearth Association WHF: World Health Federation Inadéquation prolongée entre l’apport et la consommation en oxygène chez le coronarien stable Syndrome coronarien aigu (rupture de plaque) Elévation supérieure au seuil de détection d’un bio-marqueur cardiaque associée à : 1- Symptômes clinique d’ischémie (douleurs) 2 – Signes ECG: Modifications ST, Modification T, Apparition d’un BBG 3 – Imagerie évocatrice: Echocardiographie, Scintigraphie, IRM. 4 – Spécificité de l’infarctus post opératoire : du dommage myocardique à l’infarctus post opératoire 8 Physiopathologie du risque cardiaque – Incapacité du myocarde à faire face aux contraintes hémodynamiques et/ou métaboliques imposées au cours de la période périopératoire – Interaction entre facteurs liés au patient, à la chirurgie et à l’anesthésie 10 Evénements cardio-circulatoires Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 Dommage myocardique (élévation au dessus de seuil de détection de troponine) +++ Poussées d’insuffisance cardiaque 4.5 Myocardial infarction 3.5 ACS leading to myocardial infarction 2.5 1.5 Troubles du rythme malins (ventriculaires) ACS without infarction 0.8 0.6 Arrêt cardio-respiratoire Mortalité d’origine cardiaque 0.4 0.2 6 24 48 90 Hours following surgery 2 01/02/2016 Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102:885-91 Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54 Troponine Standard 4ème génération => Troponine hs-TnT , 5ème génération - Pas de différence moléculaire= cardiospécificité - dosage hypersensible de Troponine (amplification du signal analytique) -Elévation: 1 - 2 Heures vs 6 Heures -Précision et Reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses) - Résultats en ng/l - Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e percentile d’une population en bonne santé (de 18 à 71 ans) Mc Falls et al. Aucun intérêt à la revascularisation myocardique préopératoire La consultation pré opératoire Lee TH et al. Circulation. 1999;100:1043-9 Cohorte (n=4315) ≥ 50 ans Identification des FDR de complications cardiaques (IDM, OAP, FV, ACR, BAV complet) 3 01/02/2016 Major Cardiac Complications Reconnaître le risque chirurgical Surgical procedures Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 • Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie longue + pertes sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard • Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique • Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Eagle et al. Anesth Analg.2002; 94:1052-64 Evaluation de la capacité fonctionnelle à l’effort (Score de DUKE) Ann Intern Med. 2003;138:506-11 Mauvaise Modérée Excellente Années 1990 Recommandations complexes Examens non invasifs peu contributifs Revascularisation myocardique Années 2000 Scores cliniques (Score Lee+++) Années 2007-2009 Stratification du risque évaluation clinique Place « mieux définie » examens non invasifs (echo de stress) Optimisation Tt médicamenteux Peu de revascularisation prophylactique ETT réalisée chez 15.1% des patients Wijeysundera DN et al. BMJ 2011; 342:d3695 doi:10. 1136/bmj.d3695 Etude de cohorte rétrospective canadienne (n=264 823) Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril 1999 - Mars 2008) Plusieurs « database » afin d’identifier patients avec ETT ou ETO < 6 mois avant chirurgie, caractéristiques peropératoires et le devenir des patients Etude «Matching data » par un score de propension (n=35498 X 2 = 70996) 4 01/02/2016 Step 2 (signes patents) Syndrome coronaire instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Urgence Algorithme de prise en charge préopératoire des patients ayant une cardiopathie coronaire [Proposé par la SFAR/SFC] Step 3 (Faible risque) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Step 4 (> 4 METs) Monter un étage sans s’arrêter Marche soutenue (6 km/h) Jardinage, déménagement Activité sportives importantes (Score de Lee) Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie) Association stress (physique ou pharmacologique) Dépistage d’ischémie myocardique latente Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole) Induction ischémie myocardique -Anomalie contractilité segmentaire transitoire (initialement normale) Viabilité myocardique -Amélioration de la contractilité segmentaire 5 01/02/2016 Echographie de stress Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:38--96 Excellente VPN = 95-100% Scintigraphie myocardique Analyse multi-variée critères cliniques Age> 70 ans, angor, Atcds IDM, IC, Atcds AVC, DID, IRC Pas d’intérêt pronostique à ESD Intérêt pronostique à ESD Traitement médical optimal Revascularisation myocardique Boersma E, Poldermans D, et al. JAMA 2001;285:1865-73 Evaluation préopératoire • Stratification préopératoire risque cardiaque – bien définie (recommandations internationales) Risk reduction strategies in CAD patients undergoing non cardiac surgery : Pharmacological treatment • Evaluation clinique +++ – Score de risque, signes fonctionnels, capacité à l’effort • Cardioprotection médicamenteuse périopératoire – Efficace et permet une protection suffisante – pour la plupart des opérés ACEI Aspirin Catecholergic response B- Statin +++ inflammatory response +++ • Revascularisation coronaire – Concerne un nombre de cas limités – Ne pas en étendre les indications en préopératoire. increased thrombotic risk Endothelial dysfunction ++++ ++ ++ ++ • Place d’échocardiographie de repos – Symptomatique – Chirurgie à haut risque - Optimisation Plaque rupture ++ ++ • Pour l’échocardiographie de stress à la dobutamine… 6 01/02/2016 Gestion périopératoire des médicaments cardiovasculaires NEJM 1999;341:1789-94 Inhibiteurs du SRAA Bêta bloquants Statines Aspirine Etude randomisée Patients à haut riques cardiovasculaire (clinique + écho dobu) Bisoprolol versus placebo Arrêt préopératoire - Risque - Rebond - ++ ++ ++ + + + Poursuite - Bénéfice - Risque + ++ +/- +++ - + +/- 34% -90% 3,4% Anesth Analg 2008;106:1039-48 Potentiellement bénéfique Bénéfice conditionnel: titration nécessaire ++++ Potentiellement néfaste Bénéfice conditionnel: Influence du risque ++++ Etude multicentrique (23 pays, n=8351) A risque cardiovasculaire, chirurgie non cardiaque Metoprolol (n=4174) versus placebo (n=4177) [J-2 à J30] Critère de jugement principal composite: - décès d’origine cardiaque - IDM Arrêt cardiaque Yang H et al. Am Heart J 2006; 152:983-90 7 01/02/2016 Critère principal IDM Décés AVC Pour 1000 patients inclus (NNT) - 15 IDM - 53 hypotension + - 42 bradycardie + - 5 AVC + - 8 DC + Le Manach Y et al. Anesthesiology 2012;117:1203-11 > 780 000 patients L’efficacité des Beta bloquants est CONDITIONNEE par le saignement per-opératoire INDEX de LEE : Chirurgie à haut risque Coronaropathie Clinique IRC Maladie cérébrovasculaire Diabète 30±4 patients From Lindenauer, 2004 8 01/02/2016 Efficacité Per-Opératoire InConditionnelle des statines Effets Bénéfiques Propensity Score and Intraoperative variables Adjusted Relative Risk [95% CI] Number of Patients P Value Needed to Treat Death 0.34 [0.15; 0.75] 0.008 44 Cardiac Death 0.28 [0.09 ; 0.87] 0.028 81 Myocardial Infarction 0.57 [0.35 ; 0.92] 0.023 33 Renal Failure 0.64 [0.40 ; 0.98] 0.047 30 Stroke 0.11 [0.02 ; 0.68] 0.018 141 Le Manach Y et al. Anesth Analg 2007;104:1326-33 Délai 4 jours Effet rebond: mécanismes moléculaires Restauration partielle de l’activité du SRAA Le Manach Y, ANESTHESIOLOGY, 2008 Mantz J et al. Br J Anaesth 2011;107: 899-910 Interval between withdrawal and ACS 11.9 ± 0.8 days « Rebond Effect » 9 01/02/2016 Perioperative Guidelines Previous PCI Balloon 2S Angioplasty Bare-metal 6S stent Drug-eluting 1An stent Méta-analyse de 41 études (n= 49 590 dont 14 981 sous aspirine) Aspirine (faibles doses) augmentent risque de saignement (OR = 1.5 [1.0-2.5]) Time Since <14 days PCI >14 days >30-45 days <30-45 days <365 days >365 days Sans augmenter la morbi-mortalité périopératoire à l’exception de: - chirurgie intra-cranienne Delay for elective or non urgent surgery Proceed to the operation room with aspirin Delay for elective or non urgent surgery Proceed to the operation room with aspirin Palmer JD et al. Neurosurgery 1994; 35:1061-4 - RTUP Proposed approach to the management of patients with previous percutaneous coronary intervention (PCI) who require non-cardiac surgery, based on expert opinion. Thurston AV et al. Br J Urol 1993; 71:574-6 Fleisher L, et al. JACC 2007;50:1707-32. Gestion des antiplaquettaires préopératoires Circulation 2009; 119:1634-42 • Si l ’ intervention l ’ impose (???), les antiplaquettaires doivent être arrêtés 5 à 7 jours : Chez les patients arrêtant les deux AAP simultanément 75% des TS surviennent dans les 10 jours – Aspirine (5j) – Clopidogrel (5j) Chez les patients arrêtant la thiénopyridine et maintenant l ’ aspirine seuls 6% seulement des TS surviennent dans les 10 jours – Prasugrel (7j) – Ticagrelor (5j) Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 Br J Anaesth 2011 (in press) Probabilité d’IRA Probabilité d’IDM ≈ Score de Lee? PAM < 55 mmHg 59 10 01/02/2016 Il faut être réactif... PAS > 160 mmHg Walsh M et al. Anesthesiology 2013;119: 507-15 The catecholamines, cortisol and hemodynamic response Dogme de la stabilité tensionnelle Arguments physiologiques to mild perioperative hypothermia Frank SM et al. Anesthesiology 1995; 82:83-93 Ouattara A et Riou B. In C Martin. Physiologie de la circulation coronaire. Physiologie humaine appliquée. Chap 8:111-18 63 64 Frank SM et al. JAMA 1997; 277:1127-34 65 66 11 01/02/2016 Etude randomisée chirurgie vasculaire Contrôle glycémique strict périop (IVSE 110-150 mg.dL-1) vs conventionnel (IVD si > 150 mg.dL-1) Critère de jugement principal: Evts cardiovasculaires Frank SM, JAMA 1997. 277/ 1127-1134 67 68 Effects of propofol on cardiovascular dynamics, myocardial blood flow and myocardial metabolism in patients with coronary artery disease Effet inotrope négatif? Stephan H et al. Br J Anaesth 1986; 58:969-75 20 FC % de variation 10 PAD VES PAPO 0 RVS -10 -20 PAM IC PVC -30 -40 B Riou. In Vitro Effects of Propofol on Rat Myocardium. Anesthesiology 1992. 76:606-616 69 70 PAM FC -40% -17% RVS IC -32% -33% 71 Ischémie myocardique (n=1) 72 12 01/02/2016 Lecomte P, Ouattara A, et al. Anesth Analg 2006; 103:9-14 Modèle de cœur isolé et perfusé au sang Effets cardiaques rémifentanil (n=10) et sufentanil (n=8) Dose croissante 10 – 1000 nM 115 120 140 85 * 75 * 65 SVR 55 * * PVR 45 dP/dtmax (% of baseline) 110 95 % of baseline value % of baseline value 105 100 90 80 70 60 RAP 50 LAP NS 0.1 0.25 0.5 0.75 1 Doses de rémifentanil (µg.kg-1.min-1) 100 80 60 NS 40 40 Baseline Remifentanil Sufentanil 120 Baseline 0.1 0.25 0.5 0.75 1 Recovery 20 Doses de rémifentanil (µg.kg-1.min-1) BL 10 30 100 300 1000 nM 73 74 Anesthésie générale « stabilité hémodynamique » Br J Anaesth 2013;111:382-90 Sous analyse de l’étude POISE Anesthésie générale (n=4016) versus neuroaxiale (n=3909) Monitorage du segment ST Association DII et V5 permet le diagnostic de 80% des ischémies myocardiaques peropératoires Association DII, V4, V5 permet le diagnostic de 96% des épisodes ischémiques Sous décalage > 0,1 mV 13 01/02/2016 Conclusions • Evaluation préopératoire codifiée • Protection pharmacologique ++++ • Revascularisation myocardique exceptionnelle • Gestion optimale des médicaments • Stabilité hémodynamique • Limite des contraintes hémodynamiques (hypo- et hypertension artérielle, tachycardie) et métaboliques (anémie, hyperglycémie) • Lutte contrainte hypothermie (contraintes hémodynamiques) • Cinétique de troponine postopératoire et ECG • Reprise précoce des médicaments selon la tolérance et la balance bénéfice/risque • Exploration coronaire en cas de doute (discuter la remise sous AAP) Circulation 2006;113:2363-72. 14
