Place de l`échocardiographie préopératoire en chirurgie
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Place de l’échocardiographie préopératoire en chirurgie non cardiaque Alexandre OUATTARA Service d’ d’Anesthé Anesthésie Ré Réanimation II, Hôpital du HautHaut-Lévêque, vêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de BORDEAUX Avenue Magellan 33604 Pessac cedex [email protected]@chu-bordeaux.fr Risque cardiaque et anesthésie « Un problème de santé publique… » Activité anesthésique • 9 millions d’anesthésies/an en France – 14 % population /an – 8- 10 anesthésies /français • % de la population concernée par an - Homme 70 ans : 32 % - Femme 75 ans : 25 % Insuffisance coronaire périopératoire • Première cause de morbidité postopératoire en chirurgie non cardiaque (10-20% chir vasc) • Esperance de vie à court, à moyen et à long terme • Valeur anormale de troponine Meir et al. Arch Intern Med 2002; 162:1585-9 « Dommage myocardique périopératoire » • Potentiel cellulaire myocardique (nombre de cellules myocardiques viables) conditionne l’espérance de vie du coronarien • Taux de troponine plasmatique reflète la réalité et l’étendue de la perte cellulaire myocardique 2008 IDM périopératoire IDM périopératoires • Thrombose coronaire (early) • Rupture de plaque athéromateuse (impulsion inflammatoire périopératoire) – – Synthèse de métalloprotéases matricielles Apoptose des cml • Dysfonction endothéliale (baisse DSC régional) • Hypercoagulabilité sanguine (plaquettes, FT) • Episodes d’ischémies myocardiques (late) • Contraintes circulatoires (tachycardie, hypertension, hypotension, frissons,…) • Contraintes métaboliques (anémie, hypoxémie) • Dysfonction endothéliale (dysrégulation du DSC) • Hypercoagulabilité • Syndrome inflammatoire vasculaire Postoperative Troponin I release 4.5 Myocardial infarction 3.5 ACS leading to myocardial infarction 2.5 1.5 ACS without infarction 0.8 0.6 0.4 0.2 6 24 48 Hours following surgery 90 Définition universelle de l’infarctus ESC: European Society of Cardiology ; ACC: American College of Cardiology ; AHA: American Hearth Association WHF: World Health Federation Elévation supérieure au seuil de détection d’un bio-marqueur cardiaque associée à : 1- Symptômes clinique d’ischémie (douleurs) 2 – Signes ECG: Modifications ST, Modification T, Apparition d’un BBG 3 – Imagerie évocatrice: Echocardiographie, Scintigraphie, IRM. 4 – Spécificité de l’infarctus post opératoire : du dommage myocardique à l’infarctus post opératoire Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102:885-91 Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54 2009 Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque Coordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR) 1 1 0 2 r e i r v é f 5 s i . . u . g p e r.or d e s fa n i l . n w o le r ww b i n o su p s Di Ann Intern Med. 2003;138:506-11 Années 1990 Recommandations complexes Examens non invasifs peu contributifs Revascularisation myocardique Années 2000 Scores cliniques (Score Lee+++) Années 2007-2009 Stratification du risque évaluation clinique Place « mieux définie » examens non invasifs (echo de stress) Optimisation Tt médicamenteux Peu de revascularisation prophylactique Evaluation clinique pré-anesthésique Mc Falls et al. Intérêt à la revascularisation myocardique prophylactique? Risques liés à l’acte chirurgical • Risque élevé (> 5% evts cardiaques) – Chirurgie aortique et chirurgie vasculaire périphérique – Chirurgie longue associée à des pertes sanguines ou liquidiennes importantes • Risque moyen (1-5% evts cardiaques) – Chirurgie carotidienne, ORL, carcinologique – Chirurgie abdominale : digestive, gynécologique, urologique et chirurgie intrathoracique. • Risque faible (<1% evts cardiaques) – Chirurgie superficielle, endoscopie Capacité fonctionnelle Evaluation de la capacité fonctionnelle à l’effort (score de Duke) Mauvaise Modérée Excellente Lee TH et al. Circulation. 1999;100:1043-9 Cohorte (n=4315) ≥ 50 ans Identification des FDR de complications cardiaques (IDM, OAP, FV, ACR, BAV complet) Major Cardiac Complications Surgical procedures Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 Step 2 (signes patents) Syndrome coronaire instable Insuffisance cardiaque dé décompensé compensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Urgence Step 3 (Faible risque) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Step 4 (> 4 METs) METs Monter un étage sans s’arrêter Marche soutenue (6 km/h) Jardinage, déménagement Activité sportives importantes (Score de Lee) >3 1-2 0 Circulation 2007; 116:e418-99 Major Cardiac Complications Surgical procedures Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9 A l’issue d’une stratification clinique… • Adaptation thérapeutique préopératoire +++ • Stratégie anesthésique et analgésique • Monitorage biologiques) périopératoire (hémodynamique et • Structure d’accueil postop (SSPI ou USI ou Réa) • Demande examens complémentaires préopératoires… Modification de la prise en charge – Modification traitement médical – Revascularisation myocardique • Endovasculaire ou chirurgicale – Chirurgie valvulaire (RAC serré) Echocardiographie • Patients à haut risque +++ • Dépistage de marqueurs de risque – Altération de la fonction VG – Facteurs associés aggravants • Valvulopathies (RAC serré +++) • Cardiomyopathie hypertrophique – Dépister ischémie myocardique latente Echocardiographie de repos Echocardiographie de stress ETT de repos préopératoire • FEVG – IC non évaluée dans l ’année ou présentant une aggravation de sa symptomatologie – Peu prédicitve d’evts cardiaque périéopratoires Halm EA et al. Ann Intern Med 1996;125:433-41 • Cardiomyopathie Hypertrophique – Incidence élevée d’évènements cardiaques (poussées d’insuffisance cardiaque) – Moindre tolérance au variation de volémie – Gestion optimale du remplissage vasculaire Haering JM et al. Anesthesiology 1996;85:254-9 • Rétrécissement aortique serré – (SAo < 0,5 cm2.m-2 et/ou GDM> 50 mmHg) symptomatique ou non – Associé à plus de mortalité et IDM postopératoire – Antibioprophylaxie endocardite Raymer K et al. Can J Anaesth 1998; 45:855-9 • Rétrécissement mitral − Ne pas réduire la période de remplissage ventriculaire (éviter bradycardie) − Risque aggravation du gradient trans-valvulaire (risque d’OAP) • Insuffisance mitrale − Eviter augmentation de la post-charge VG (aggrave l’IM) − FEVG surestime la performance myocardique intrinsèque Echocardiographie de repos Fenêtre parasternale Coupe PS GA Coupe PS PA Fenêtre sous costale Fenêtre apicale Fonction Fonction systolique systolique VTD VTD==79.6 79.6ml ml VTD VTD==37.5 37.5ml ml FEVG= 79.6-37.5/79.6 = 53% Fonction diastolique Flux veineux pulmonaire TM couleur de remplissage protodiastolique du VG S D Arev Doppler transmitral Rohde LE et al. Am J Cardiol 2001;87:478-83 • Etude observationnelle (n=1005) • Patients chirurgie vasculaire (lapartomie et endovasculaire) • Objectif: impact de la dysfonction systolique (FE) et/ou diastolique asymptomatique (E/A, FVP) sur les evts cardiaques postopératoires • Critères de jugement principaux: ischémie myocardique, IDM, mortalité cardiovascualire à court et long terme Etude de cohorte rétrospective Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril 1999 - Mars 2008) Plusieurs « database » afin d’identifier patients avec ETT ou ETO dans les 6 mois précédant la chirurgie, les caractéristiques peropératoires et le devenir des patients Etude «Matching data » par un score de propension (n=70996) Pas de pouvoir discriminant sur le pronostic du patient Pas d’échocardiographie de repos sans point d’appel (valvulopathie, insuffisance cardiaque, symptomatologie fonctionnelle) Eur Heart J 2009; 30:2769-2812 Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie) Association stress (physique ou pharmacologique) Dépistage d’ischémie myocardique latente Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole) Induction ischémie myocardique -Anomalie contractilité segmentaire transitoire (initialement normale) Viabilité myocardique -Amélioration de la contractilité segmentaire Echocardiographie de stress Pharmacologique (dobutamine + atropine) Effort Systématisation 17 segments Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:38--96 Excellente VPN = 95-100% Analyse multi-variée critères cliniques Age> 70 ans, angor, Atcds IDM, IC, Atcds AVC, DID, IRC Pas d’intérêt pronostique à ESD Intérêt pronostique à ESD Traitement médical Revascularisation myocardique optimal Boersma E, Poldermans D, et al. JAMA 2001;285:1865-73 Cardiomyopathie ischémique • Origine ischémique (coronarographie) • Recherche viabilité – – – – Echographie dobutamine Scintigraphie d’effort PET-Scan IRM (réhaussement à l’injection de Gadolinium) • Revascularisation bénéfique – remodelage ventriculaire – Amélioration FEVG (en moyenne 8%) Allman K et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-8 Etude cohorte prospective (n=54) Chirurgie AAA, athérome abdominal, chirurgie périphérique Score de Lee Hypothèse: - Corrélation anomalies cinétique segmentaire à l’échocardiographie dobu préopératoire et ETO peropératoire (repos et induits) - Corrélation entre anomalies cinétique segmentaire et évts cardiaques postopératoires Préop ESD vs ETO Ischémie préop ESD vs ischémie perop ETO Strain rate imaging (vitesse de déformation) Perk G et al. J Am Soc Echocardiogr Echocardiographie transoesophagienne (ETO) Major Complications Related to the Use of TEE in Cardiac Surgery Piercy M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008 - Etude observationnelle sur 2 ans - Incidence lésions œsophagiennes ou gastriques 1 pour 1000 patients Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography A report by the american society of anesthesiologists (ASA) and the society of cardiovascular anesthesiologists (SCA) task force on transesophageal echocardiography Anesthesiology 1996; 84: 986-1006 Conclusion • Stratification préopératoire risque cardiaque – bien définie (recommandations internationales) • Evaluation clinique +++ – Score de risque, signes fonctionnels, capacité à l’effort • Cardioprotection médicamenteuse périopératoire – Efficace et permet une protection suffisante – pour la plupart des opérés • Revascularisation coronaire – Concerne un nombre de cas limités – Ne pas en étendre les indications en préopératoire. • Echocardiographie de stress: rôle discriminatif (VPN +++) • Echocardiographie de repos – Patients symptomatiques (dyspnée, souffle cardiaque) – Chirurgie à haut risque
