Hypoxémie réfractaire lors du sevrage d`un ECMO artério

Hypoxémie réfractaire lors du sevrage
d’une ECMO artério-veineuse
Pauline Fournier, Caroline Biendel-Picquet, Matthieu Audoubert, Matthieu Gautier,
Nicolas Dumonteil, Sebastien Hascoet, Michel Galinier
Session Cas Cliniques
Journées Français de l’Insuffisance Cardiaque 2013
Toulouse
Mme G.
• Patiente de 37 ans adressée pour BAV3.
• Origine Malgache, travaille comme saisonnière en
France depuis plusieurs années
• Pas d’antécédents médico-chirurgicaux
• Pas de facteur de risque cardio-vasculaire
• Pas de voyage récent, pas de prise de toxique ou de
médicament.
Histoire de la maladie
Vertiges et nausées
depuis 48 heures
↑ Symptômes:
Malaise avec prodromes et
vomissements
Hospitalisation
J0
ECG: BAV 3, échappement à 45/minute
ETT:
HD stable:
Normale
-FC=40/min, TA:120/70, SaO2:100%,
T°:37°
-Pas de signe d’IVG ni d’IVD
-Pas de souffle cardiaque
Biologie:
USIC
- CRP=15
-
petite cytolyse hépatique
-
-Reste de l’examen sans particularité
-
tropo =8
Nt-pro BNP=400
H+30min:
Syncope convulsivante sur FC<30/min
→mise sous ISUPREL avec récupération FC>60/min
→pose SEC sous scopie
H+12
Dégradation HD avec
collapsus:
- TA 80/50
- SaO2:87%
- Crepitants
bilatéraux
- TJ, RHJ
- T°38°5
Stabilisation HD sous:
Dobutamine
Noradrenaline
VNI
ETT:
- FEVG:25-30%
- Hypokinesie infero-latérale, akinesie antero-septale
- Pas de dysfonction ventriculaire droite
Bilan
Biologie:
Coronarographie:
Réseau coronarien sain
Sérologies virales Hémocultures -
Biopsies myocardique:
Nécrose myocytaire diffuse, prédominance PNN
Pas de granulome epithelio-giganto-cellulaire, pas de cellules géantes
Myocardite fulminante
J3
Aggravation nette de
l’hemodynamique malgré
fortes doses d’amines
Intubation oro-trachéale
ETT:
FEVG 10%
Dysfonction VD
Foie de choc
I. Rénale aigue avec anurie
Assistance
???
Hemodialyse
TV à 130:
Echec 3CEE
Echec overdriving SEC
Cède sous Cordarone
Assistance cardiaque et myocardite
Myocardite fulminante en choc cardiogénique → Assistance cardiaque en urgence
Bilan pré-transplantation lancé
(mais pas d’inscription en phase aigue)
CI à Impella :
Petit calibres axes sous-claviers
Dysfonction VD
Implantation ECMO arterio-veineuse
femoro-femorale droite
J4
Aspect
laminaire du
flux sous ECMO
Dégradation
paramètres
respiratoires
Surcharge
radiologique
Décharge VG?
CPIA?
Septotomie atriale percutanée?
Assistance gauche par Impella?
ECMO centrale?
Atrioseptotomie
Objectif:
Eviter la survenue d’un OAP sur ↑ post-charge VG et dilatation VG
quand débit ECMO> débit cardiaque
J5
Transfert de la patiente
dans le service de
Réanimation médicale
Contrôle ETT:
-Absence d’éjection VG
-Sludge intra-VG et aortique
Poursuite ECMO + Noradrenaline
Déplacement de la SEC
Mise en place nouvelle SEC au lit,
sous contrôle échographique
J6-J11
Pas d’étiologie à la myocardite mais amélioration progressive de
l’état clinique, sans complication sous ECMO
SEC repositionnée à plusieurs
reprises, sous contrôle
échographique
Alternance de BAV complet et de
rythme entrainé
Reprise d’une contraction et d’une éjection VG
Sevrage d’ECMO envisagé
Mais
Hypoxémie sévère lors de chaque tentative de
baisse du débit de l’ECMO
J12
ETT:
- FEVG= 20%
- CIA
- IT
Hypoxemie à chaque
tentative de
diminution du débit
de l’ECMO
Hypothèse:
Hypoxémie secondaire à un shunt droit-gauche via la CIA,
déclenché par la baisse du débit de l’ECMO
Fermeture CIA par voie percutanée pour permettre
sevrage ECMO
Premières images…
Une SEC quelque peu « deplacée »…
Une IT… iatrogène
Retrait de la SEC
Disparition insuffisance
tricuspidienne
Diminution débit ECMO sans hypoxemie
après contrôles gazometriques en salle de KT
De la SEC à l’hypoxémie…
SEC « emmêlée » dans la tricuspide
IT massive
↓ débit ECMO
↑ débit ECMO
Retrait de la SEC
↓ prélèvement OD
OD déchargée
IT minime
POD>>>POG
Shunt via septotomie:
droit→ gauche
Hypoxémie (shunt gazo)
POD stable quand
↓débit ECMO
Shunt négligeable
ou gauche→ droit
Pas de shunt
droit →gauche
Pas d’hypoxémie au sevrage de l’ECMO
Normoxie
Fermeture de la CIA
Fermer le shunt gauche/droit en anticipation du sevrage d’ECMO
Soulager la surcharge en volume des cavités droites
Implantation amplatzer septal
Et remise en place d’une SEC sous scopie…
Evolution
Sevrage ECMO J13 (J10 ECMO)
Extubation
Amélioration rein et foie
Sortie avec réadaptation cardiaque programmée
après 2 mois d’hospitalisation
Merci