imagerie des tumeurs urotheliales
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IMAGERIE DES TUMEURS UROTHELIALES Dr Marlène BIAO Dr Nfally BADJI Objectifs • Connaitre les différentes modalités d’imagerie utiles • Connaître les éléments du diagnostic • Etablir le bilan d’extension des TU • Connaître les éléments du suivi post- thérapeutique Plan Introduction 1- Rappels 2- Moyens d’exploration 3- Résultats 3.1-Sémiologie élémentaire 3.2- TVES 3.3- Tumeurs vésicales 3.4- Bilan d’extension 4- Suivi post- thérapeutique Conclusion INTRODUCTION Introduction 1 • T épithéliales (développées aux dépens de l'épithélium urinaire) occupent la quasi totalité des tumeurs des cavités excrétrices( plus de 95 % ) . • Tumeurs urothéliales (paramalpighiennes / transitionnelles/ excréto-urinaires): plus fréquentes de l'ensemble des tumeurs épithéliales. • Localisations vésicales plus fréquentes que les localisations pyélourétérales (pyélo-calicielles++) • Multifocalité varie de 10 à 20 %: peuvent être étagées sur tout l'arbre urinaire, soit d'emblée ( théorie de l’implantation cellulairethéorie multicentrique) (1) soit secondairement. Introduction 2 • Epidémiologie (1): Sex ratio: entre 3 et 4 / Age moyen: 60-65 ans • - Rôle de l’imagerie: Diagnostique Bilan d’extension Surveillance post- thérapeutique • Diagnostic de certitude: anatomo-pathologique RAPPELS Rappels anatomiques Voie excrétrice urinaire: Calices- Bassinet- UretèreVessie- Urètre Rappels cliniques • Caractérisées par leur polymorphisme anatomo-pathologique (aspect bénin à malignité franche) d’où difficulté de classification précise et surtout incertitude pronostique. • Etiopathogénie: genèse imprécise (1, 2). - cancérogènes chimiques (tabac, amines aromatiques, phénacétine, cyclophosphamide) - irritation chronique (lithiase, infection, bilharziose, obstruction), - résidence en zone d’endémie de la néphropathie des Balkans. • Signes cliniques: - hématurie: en règle totale, abondance variable, habituellement précoce, intermittente - douleur (30 % des cas) - palpation d’une masse liée à l’hydronéphrose Rappels anatomo-pathologiques (1) Classification anatomo- pathologique des TVE Rappels anatomo-pathologiques (2) • Couche séreuse recouvre une sousséreuse fibroélastique • Elle entoure les deux couches musculaires longitudinale externe et circulaire interne. • La couche muqueuse ou urothélium est plissée longitudinalement; cela lui permet de se distendre pour s’adapter au volume du bolus urinaire ( aspect en étoile au repos ) • Au niveau des calices mineurs et de la jonction pyélo-urétérale: cellules dites «pacemaker» qui commandent les contractions Rappels anatomo-pathologiques (3) HISTOLOGIE: 2 groupes qui ont leur histoire naturelle propre - Tumeurs qualifiées de superficielles ou de non infiltrantes: restent cantonnées à la muqueuse et au chorion Frontière entre bénin et malin mal définie- fréquence des récidives tumorales caractéristique (imprévisible survenant soit sur le même type histologique, soit sur un mode plus agressif infiltrant). - Tumeurs infiltrantes : envahissent le muscle et se comportent d'emblée comme des tumeurs malignes graves. - Au niveau pyélo-caliciel, l'absence de musculeuse explique la plus grande fréquence des formes graves d'emblée. Rappels anatomo-pathologiques (4) Classification histologique double: • Selon les atypies cytologiques (grade) • Selon le degré d’envahissement de la paroi (stade): classification TNM (accès imagerie) MACROSCOPIE: 2 grand types - formes végétantes avec développement exophytique intraluminal, infiltrantes ou non - formes planes infiltrantes: diagnostic difficile en imagerie. MOYENS D’EXPLORATION MOYENS D’EXPLORATION 1 • Méthodes classiques: Opacifications - Urographie intraveineuse (UIV) - Opacification rétrograde++ (UPR) et antégrade • - Méthodes plus récentes Échographie Scanner multibarettes: uroscanner +++, urinoscanner IRM et uro-RM • Cystoscopie endoscopique ( non radiologique) MOYENS D’EXPLORATION 2 UIV: diagnostic dans un grand nombre de cas (87 %) (6) Jadis: Gold standard dans exploration des TVES mais technique dépassée • AVTGE: explore l’ensemble de l’appareil urinaire (fréquence des formes multiples) • Nécessite une technique parfaite MOYENS D’EXPLORATION 3 • UPR (Uretéro-pyélographie rétrograde) - Méthode de référence pour Dc positif TVES dans 93% des cas (6,7) - Visualise tumeur avec une excellente définition et permet un lavage pour étude cytologique - Réalisée svt au décours d’une urétrocystoscopie au bloc - Indications réduites (TDM couplée à UIV) • Pyélographie antegrade par ponction percutanée: échec UPR, indication exceptionnelle MOYENS D’EXPLORATION 4 ECHOGRAPHIE • Avantages - De 1ère intention dans l’exploration d’une hématurie - Complément d’une UIV ( rein peu ou pas fonctionnel, lacune atypique, obstacle de la jonction uretéro-vésicale - T vessie techniquement plus acessibles que TVES - TV: Dc +, parfois bilan d’extension (Voie sus- pubienne++ couplée écho endorectal) - Sensibilité très bonne, voisine de 3 mm pour les T végétantes. MOYENS D’EXPLORATION 5 • Limite écho: - Difficile pour les tumeurs pyélo- calicielles (hyperéchogénicité graisse sinusale) sauf si tumeur de grande taille d’où intérêt limité. - T peu saillantes ou planes (infiltrantes ) peuvent ne pas être visualisées URO SCANNER: Plus spécifique que UIV - Complément de l’UIV et/ou Echo - Dc, Bilan d’extension+++ surtout envahissement graisse périvésicale et adénomégalie MOYENS D’EXPLORATION 6 • Technique - Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante (1 l d’eau 30 à 60 mn avant l’examen) - Injection de furosémide : Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies excrétrices CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par diurétique, Déshydratation , Colique néphrétique – Différentes phases d’acquisition : o Sans injection : détection calculs, calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses solides o Cortico-médullaire (25 à 80 sec): détection anomalies Vx ou lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical o Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation masses rénales o Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrices MOYENS D’EXPLORATION 7 – Différents protocoles selon la technique d’injection : o Bolus simple de 100 à 150 cc réalisé à 2 à 3 cc/sec avec 3 acquisitions o Bolus simple de 100 à 150 cc avec une seule acquisition à 8min o Double injection : combine la phase néphrographique ou corticomédullaire (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée au 1er bolus) o Triple injection : combine la phase cortico-médullaire (liée au 3ème bolus), néphrographique (liée au 2ème bolus) et la phase excrétoire (liée au 1er bolus) URINO SCANNER: CI à l’injection de PDC++ MOYENS D’EXPLORATION 8 IRM: • Diagnostic+ bilan d’extension - Formes infiltrantes+++ - envahissement des organes de voisinage • Protocole - Séquences en pondération T2 FSE, type Haste (TE court) ou Rare (TE long) - Séquences en pondération T1 sans et après injection de chélat de gadolinium, séries dynamiques: phase cortico-médullaire, tubulointerstitielle, et éxcretoire (Gd-DTPA: 0,1ml/kgc) - Séquences pondérées en T1, acquisition volumique 3D (reconstructions MIP), en phase excretrice après injection du chélat de gadolinium et de furosémide (10 mg iv) - Diffusion RESULTATS - SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE - TVES - TUMEURS VESICALES - BILAN D’EXTENSION SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE Sémiologie UIV TVES 1 • Sémiologie radiologique identique qq soit topographie tumorale (pyélocalicielle ou uretérale) • 2 signes: LACUNE et RETRECISSEMENT - Lacune propre aux tumeurs végétantes - Rétrécissement propre aux tumeurs infiltrantes Sémiologie UIV TVES 2 • Lacune pyélique: étude plus facile que lacune calicielle, caractérisée par - des contours le plus souvent irréguliers, frangés ou polycycliques (reflet de la nature papillaire) - une implantation pariétale avec parfois base d’implantation restreinte (multiplication des incidences permet visualisation) - son immobilité Sémiologie UIV TVES 3 Lacune tumorale à bords irréguliers du bassinet avec amputation de la tige calicielle inférieure du rein droit. Lacune pyélique supérieure droite à contours irréguliers Sémiologie UIV TVES 4 • Lacunes calicielles isolées - Tumeur de petite taille et développée à l’extrémité distale d’un petit calice: diagnostic très difficile (image se confond à encoche normale papille) - Tumeur plus volumineuse: 2 aspects possibles o soit lacune irrégulière au sein d’un calice distendu o soit amputation calicielle si la tumeur remplit toute la lumière Sémiologie UIV TVES 5 Lacune calicielle supérieure gauche, à contours irréguliers, polycycliques au sein d’un calice distendu Lacune tumorale papillaire aux bords très anfractueux. Sémiologie UIV TVES 6 • Lacunes ureterales Aspect d’une lacune au sein d’une lumière dilatée avec un évasement sous lésionnel: signe de BERGMAN (grande valeur prédictive diagnostic) Lacune urétérale gauche à base d’implantation pariétale Lacune urétérale gauche au sein d’une lumière dilatée avec évasement sous lésionnel Sémiologie UIV TVES 7 • Rétrécissement Anomalies essentiellement représentées par des sténoses rigides, irrégulières et fixes. o Niveau pyélocaliciel: amputation pyélique ou calicielle o Niveau uretéral: obstruction d’amont fréquente et précoce. Sémiologie UIV TVES 8 Tumeur pyélocalicielle infiltrante: amputation des territoires caliciels supérieur et moyen Tumeur infiltrante de l’uretère: sténose irrégulière du bas uretère gauche avec ureterohydronephrose d’amont Sémio UIV TV FORMES VÉGÉTANTES: Lacune Lacune vésicale à bord lisse et régulier ou frangé et irrégulier ou encore polycyclique FORMES INFILTRANTES: pas d’aspect spécifique Tumeur de la vessie: Vaste lacune à contours irréguliers Sémiologie UPR Sémio identique à UIV Lacune du bas uretère G avec évasement de l’uretère souslésionnel (BERGMAN) Petites lacunes ureterales D nécessitant une haute définition pour être visualisée Sténose irrégulière du bas uretère G avec dilatation d’amont Sémiologie Echo TVES 1 Visibilité dépend de taille, topographie, présence ou non de dilatation des voies urinaires et conditions d’examens - Masse solide plus ou moins homogène avec respect du cortex rénal - échogénicité intermédiaire entre celle de la graisse sinusale et celle du liquide - En règle sans calcification - À base d’implantation pariétale - Existence de Vx tumorale mais TVES apparaissent svt sans codage Doppler couleur (raison techniques) en dehors des localisations du bas uretère (accessibles par voie endocavitaires) [5] Sémio Echo TVES 2 Voie endocavitaire: masse solide du bas uretère droit Codage Doppler couleur positif en flux lent Echo avec injection de contraste ultrasonore: tumeur se développant par sa portion sup végétante au sein du bassinet très dilaté et par sa portion inf dans le haut uretère, également dilaté. Sémio Echo TV 1 FORMES VÉGÉTANTES: - Masse échogène homogène ou hétérogène, attachée à la paroi et faisant saillie dans la vessie. - Topographie par rapport au trigone et aux orifices urétéraux doit être précisée. - Contours sont plus ou moins réguliers, arrondis ou frangés avec parfois un halo hyperéchogène continu ou non (foyers hémorragiques). - Rarement des calcifications - Echographie endocavitaire : analyse plus fine, tumeur de petite taille FORMES INFILTRANTES: possibilité d’épaississement pariétal Sémio Echo TV 2 Deux formations polypoïdes. Notez les îlots hyperéchogènes (flèches) à la surface de la tumeur dus à des foyers hémorragiques Multiples masses polypoïdes (flèche blanche) avec urétéro-hydronéphrose bilatérale (flèches noires) Sémio Echo TV 3 Masse tumorale vésicale de la paroi latérale gauche (flèche) avec caillots déclives (flèche creuse) Masse polypoide vésicale avec infiltration pariétale (Echographie endorectale) Sémiologie TDM TVES 1 Sémio tumorale variable selon formes macroscopiques FORMES VÉGÉTANTES - - Masse intra-cavitaire dans bassinet, calices ou uretère, densité tissulaire (4050 UH), iso ou hypodense au parenchyme rénal, parfois hétérogène, exceptionnellement partiellement calcifiée, unique ou multiple Temps secrétoire: rehaussement discret (60-70UH) Temps excréteur: aspect de lacune intra-luminale à base d’implantation pariétale, élargissant svt calice ou uretère Sémiologie TDM TVES 2 Temps secrétoire: processus tumoral intraluminal du bas uretère D réhaussé Temps excrétoire: coupes axiale et coronale Lacune intraluminale ureterale G à base d’implantation pariétale avec uretero- hydronéphrose d’amont Sémiologie TDM TVES 3 FORMES INFILTRANTES Aspect d’épaississement pariétal non spécifique, irrégulier, plus ou moins circonférentiel, sténosant rapidement les cavités. FORMES MIXTES INFILTRATIVES- VEGETANTES Sémio TDM TV 1 FORMES VÉGÉTANTES Masse de densité tissulaire rehaussée modérément après injection de PDC, homogène (lésions de petites taille++) OU hétérogène avec des zones de nécrose en son sein (masse volumineuse++) FORMES INFILTRANTES Infiltration pariétale (rétraction avec omblication au contact du processus); Sémio TDM TV 2 Coupe axiale scannographique Vessie, phase précoce artérielle. Prise de contraste tumeur et paroi (flèches) Coupe axiale scannographique Vessie, phase tardive . Tumeur hypodense au sein d’une plage hyperdense Rétraction de la vésicule séminale gauche (flèche) Infiltration graisse périvésicale Sémio TDM TV 3 Coupes axiales scannographiques Droite: Vessie, phase précoce artérielle: masse tumorale végétante hétérogène réhaussée Gauche: Vessie, phase tardive . Tumeur hypodense au sein d’une plage hyperdense Sémiologie IRM TVES 1 Superposable à sémio TDM FORME VEGETANTE T1 FSPGR après Gd phase sécrétoire Visualisation végétations tumorales au niveau du bassinet gauche étendues dans les groupes calicielles sup, moyens et dans le parenchyme rénal T1 FSPGR FS après Gd phase excrétoire Lacunes multiples au niveau du bassinet gauche étendues dans les groupes caliciels sup et moyens et dans le parenchyme rénal gauche Sémiologie IRM TVES 2 FORME INFILTRATIVE T1 FSPGR FS après Gd phase parenchymateuse Epaississement asymétrique au niveau des parois du bassinet et de l`uretère droit avec obstruction brutale en regard d’une sténose courte. Hydronéphrose moderée droite T1 FSPGR FS après Gd phase excretrice Sémiologie IRM TVES 3 T1 FSPGR après Gd: phase nephrographique FORME INFILTRATIVE-VÉGÉTANTE Petites végétations bassinet G étendues au niveau de l'urètere lombaire supérieur, avec 1 aspect infiltratif et sténosant à ce niveau. Hydronéphrose gauche T1 FSPGR après Gd: phase excrétoire Sémio IRM TV 1 • IRM performante pour infiltration pariétale. FORMES VEGETANTES ET INFILTRATIVES • Processus tumoral: signal faible en SpT1 et intermédiaire en SpT2, inférieur à celui de l'urine, mais supérieur à celui de la paroi. • Interruption de l’hyposignal de la paroi en Sp T2 = Infiltration pariétale Sémio IRM TV 2 IRM Sp T2 plan sagittal. Tumeur mixte, végétante et infiltrante, respectant la séreuse Sémio IRM TV 3 IRM SpT1, coronal Épaississement de la face latérale gauche (flèches blanches) avec adénopathies iliaques (flèche creuse) IRM Sp T2, coronal Disparition de l’hyposignal de la paroi traduisant une infiltration TVES Diagnostic positif Différentes modalités SIGNES DIRECTS - Lacune - Rétrécissement SIGNES INDIRECTS: obstruction Dilatation - calicielle - pyélocalicielle (hydronephrose) - Uretero-pyélo-calicielle (uretero- hydronephrose) Diagnostic différentiel 1 • • • Formes végétantes pyélo-calicielles ou urétérales Calcul radiotransparent Caillots Autres lacunes de densité tissulaires Formes infiltrantes pyélo-calicielles • Adénocarcinome rénal • Métastases et localisations lymphomateuses, etc. Formes infiltrantes urétérales • Compressions extrinsèques • Causes endoluminales: bénignes et malignes Diagnostic différentiel 2 FORMES VÉGÉTANTES, PYÉLOCALICIELLES OU URETERALES: toute autre cause de lacune endoluminale CALCUL RADIOTRANSPARENT • UIV: d’emblée suspectée devant - lacune mobile - Au niveau ureteral: aspect collabé de la lumière sous- jacente (# BERGMAN) !! Exception parfois pour calculs d’acide urique de grande taille • Echo: limite très échogène arciforme avec cône d’ombre post. • TDM affirme Dc de calcul de faible densité (autour de 300 UH) UIV (A) et scanner sans injection de produit de contraste (B). UIV: Lacune pyélique gauche à bords réguliers. TDM: Diagnostic de calcul Diagnostic différentiel 3 FORMES VÉGÉTANTES, PYÉLOCALICIELLES OU URETERALES: toute autre cause de lacune endoluminale CAILLOTS • Contexte post- hématurique immédiat • Densités spontanées élevées à la TDM (70- 80 UH) • Contour lisse, régulier, épousant le contour des cavités sans les distendre • Contrôle si doute ou à distance: disparition ou mobilisation des caillots A: UIV: Lacune rubanée du bas uretère gauche en rapport avec un caillot B:Caillot à caractère obstructif de l’uretère sous-pyélique droit C: 72 h après Dc. Lyse du caillot à l’urokinase urinaire Diagnostic différentiel 4 FORMES VÉGÉTANTES, PYÉLOCALICIELLES OU URETERALES: toute autre cause de lacune endoluminale AUTRES CAUSES DE LACUNES DE DENSITÉ TDM TISSULAIRE o ORIGINE INTRA- LUMINALE • Nécrose papillaire (contexte clinique, souvent calcifiée) • Amas mycelien ou « fugus ball » si infection urinaire au candida albicans ou à aspergillus fumigatus (contexte clinique, mobilité) o ORIGINE PARIETALE • Pyélo-ureterite kystique • Endométriose • Polype fibreux • Papille aberrante o ORIGINE EXTRINSEQUE • Empreinte Vx • Anévrysme de l’artère rénale Diagnostic différentiel 5 FORMES INFILTRANTES PYELOCALICIELLES • Adénocarcinome rénal (développement exorénal, importante PDC) • Métastases et localisations lymphomateuses (uniques, sans contexte) Plus rarement • Hématomes intra-sinusaux • Masses rénales non tumorales (Pyélonéphrite xanthogranulomateuse, Abcès) • Processus fibrosants (Tuberculose, fribrose) TDM C+, coupe axiale: Volumineuse masse rénale gauche, aux contours irréguliers, à developpement endo et exorénal, hétérogène et réhaussée après injection de contraste Adénocarcinome rénal IRM T1 Fat Sat + Gado, coupe coro: Temps secretoire et excrétoire Masse rénale corticale polaire supérieure gauche, bien limitée, hétérogène, réhaussée Diagnostic différentiel 6 FORMES INFILTRANTES URETERALES o COMPRESSION EXTRINSEQUE • ADP (Hémopathie, cancers pelviens ou digestifs) • Carcinose péritonéale et rétropéritonéale • Extension directe d’un KC de voisinage, d’une maladie de Chron, d’une endométriose • Fibrose rétropéritonéale o PATHOLOGIE INTRINSEQUE: Dc difficile • Bénigne: tuberculose, bilharziose, infection, sténose post-traumatique ou postradique, malacoplasie, hématome sous-muqueux, endométriose, amyloidose primaire, sarcoidose • Maligne: Métastases, exceptionnels sarcomes et lymphomes urétéraux TUMEURS VESICALES DIAGNOSTIC POSITIF Différentes modalités SIGNES DIRECTS - Lacune (UIV) - Visualisation du processus tumoral (autres modalités) SIGNE INDIRECT: obstruction méat urétéral Uretero- hydronephrose DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1 Ne se pose qu'avec l'échographie mais la cystoscopie redresse toujours le diagnostic. - Caillot Calcul Cystite localisée Hypertrophie du lobe médian DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 2 CAILLOT Masse mobile avec les mouvements du patient, échogène hétérogène, échostructure se modifiant au cours du temps. CALCUL Mobile, hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur. CYSTITE LOCALISÉE Evoquée sur la topographie (dôme) et l'antécédent de sondage récent. HYPERTROPHIE DU LOBE MÉDIAN Topographie médiane, même échogénicité que le reste de la prostate, soulève le plancher vésical. BILAN D’EXTENSION BILAN D’EXTENSION TVE • Connaissance classification TNM des TVES et des TV. • But de l’imagerie: répondre à ces questions • - CR: suivre les items de cette classification donc préciser envahissement local péri lésionnel? existence d’ADP? existence de métastase à distance? Classification TNM des TVES et AJCC (American Joint Committee on Cancer) Classification TNM Tumeur primitive…………................................................................................................................................... Stade-AJCC Tx : Tumeur non évaluable T0 : Absence de tumeur primitive Ta: Tumeur papillaire non invasive Tis : Carcinome in situ T1: Tumeur atteignant le chorion………………........................................................................... …...................…...............I/A T2: Tumeur atteignant la musculeuse……………………….................................................................................................... II/B T3 : Bassinet et calices : tumeur dépassant la musculeuse, atteignant la graisse péri-pyélique ou le parenchyme rénal..III/C : Uretère : tumeur dépassant la musculeuse pour atteindre la graisse péri-urétérale ……… .....................................III/C T4 : Tumeur envahissant les organes de voisinage ou la graisse péri-rénale à travers le rein pour les lésions du bassinet.. IV N Ganglions régionaux Nx Ganglions régionaux non évaluables N0 Absence de métastase ganglionnaire N1 Ganglion unique < 2 cm N2 Ganglion unique de 2 à 5 cm ou ganglions multiples < 5 cm N3 Ganglion(s) > 5 cm M Métastases à distance Mx Métastase(s) non évaluable(s) M0 Absence de métastase M1Métastase(s) à distance(s) Extension loco-régionale TVES 1 EXTENSION LOCALE (T) Imagerie ne permet pas de faire la distinction entre les différents stades d’envahissement intra-pariétal (Ta à T2 inclus). • Tumeurs infiltrantes (sténose) envahissent par définition les couches musculaires. • Tumeurs végétantes, au niveau pyélocaliciel, taille de moins de 3 cm de diamètre correspond dans 100 % des cas à un stade pTa/ tumeur superficielle (16). • Extension extrapariétale suspectée devant un aspect infiltré de la graisse (péri-urétérale ou sinusale). Extension loco-régionale TVES 2 EXTENSION LOCALE (T) • Envahissement du parenchyme rénal fréquent pour localisations pyélocalicielles. Aspect TDM et IRM caractéristique (différenciation avec adénocarcinome): plage tissulaire intraparenchymateuse adjacente à la tumeur avec disparition de la graisse sinusale; limites imprécises avec le parenchyme rénal; rein de morphologie externe normale de dimensions modérément augmentées; caractère hypovasculaire de la lésion. • Extension à la veine rénale et à la veine cave est exceptionnelle. CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS VESICALES T0: pas de tumeur décelable Tis: carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale) Ta: carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale) T1: Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion T2: Tumeur envahissant le détrusor A: Envahissement superficiel (moitié interne) B: Envahissement profond (moitié externe) T3: Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse périvésicale A: Atteinte microscopique B: Atteinte macroscopique T4: Tumeur envahissant les structures de voisinage A: Atteinte des organes avoisinants B: Atteinte de la paroi pelvienne ou abdominale No: Absence d’adénopathie régionale N1: Adénopathie unique et homolatérale à la tumeur inf à 2cm N2: Adénopathie unique de 2 à 5 cm ou multiple inf à 5 cm N3: Adénopathie sup 5cm unique ou multiple M0: Pas de métastase M1: Localisations à distance (poumons foie cerveau++) Extension loco-régionale TV 1 • T0, Tis, Ta, T1: Tumeur superficielle( n’atteind pas détrusor) • T2 à T4: Tumeur profonde Extension loco-régionale TV 2 • TDM: - Infiltration pariétale (rétraction avec omblication au contact du processus) - Envahissement graisse périvésicale • IRM: - Envahissement musculaire: rupture du liseré d'hyposignal de la paroi en Sp T2 - Infiltration de la graisse péri viscérale: diminution de l’hypersignal de la graisse en T1 EXTENSION GANGLIONNAIRE (N) et A DISTANCE (M) EXTENSION GANGLIONNAIRE (N) • TDM/ IRM+++: Coupes fines++ • Atteinte gg fréquente et pécoce dans les TVES avec localisation variable • Notion de GG sentinelle: pour vessie localisation préférentielle iliaque externe sous-veineux) EXTENSION A DISTANCE (M) Métastases dans 10% des cas Confrontation avec T primitive GG médiastino- hilaires ADP iliaque externe sous veineux Stade T4B N1 Axial T2 :Tumeur de vessie Tumeur de signal intermédiaire à faible, envahit la graisse périvésicale Extension postérieure dans le fascia périrectal. Ganglion pararectal droit (flèche) SUIVI POST- THERAPEUTIQUE SUIVI POST- THERAPEUTIQUE 1 • Type de TTT • Gravité (TNM, autres) • Intérêt: Diagnostiquer et traiter le plus tôt possible une récidive locale ou à distance • - Caractéristiques: Durée Rythme Examens à pratiquer SUIVI POST- THERAPEUTIQUE 2 TUMEURS SUPERFICIELLES • Durée: 15 ans • Si résections itératives ou instillations: Cystoscopie tous les 3 à 6 mois/ 2ans puis tous les ans TUMEURS INFILTRANTES: surveillance après cystectomie • Durée: 10 ans (récidives tardives possibles) • TDM TAP: Tous les 6 mois/ 2 ans puis tous les ans • Recherche d’une 2ème localisation (UIV ou Uroscanner/ 2 ans) TUMEURS RECIDIVANTES: IRM+++ CONCLUSION • TVE représentées principalement par les carcinomes de l’urothelium • Peuvent être multiples, synchrones ou métachrones, infiltrantes (sténosantes) ou végétantes. • Cliniquement: mode de révélation le plus fréquent = hématurie • Imagerie incontournable: diagnostic, bilan d’extension et suivi (Uro- TDM/ IRM++) Références 1. 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