Mode d`emploi

Antécédents Médicaux
Trouble de coagulation du sang:
oui
non
Anémie:
oui
non
Infarctus du myocarde:
oui
non
Angine de poitrine:
oui
non
Maladie cardiaque congénitale:
oui
non
Maladie des valves du cœur:
oui
non
Hypertension artérielle:
oui
non
Arythmie cardiaque:
oui
non
Décompensation cardiaque:
oui
non
oui
non
Mucoviscidose:
Insuffisance pulmonaire grave:
oui
non
Asthme:
oui
non
Insuffisance rénale:
oui
non
oui
non
Pierre aux reins:
Insuffisance hépatique (foie):
oui
non
Ulcère estomac ou duodénum:
oui
non
Maladie de WHIPPLE:
oui
non
Diabète:
oui
non
Leucémie:
oui
non
oui
non
Hypothyroïdie:
Hyperthyroïdie:
oui
non
Sclérose en plaques:
oui
non
Poliomyélite:
oui
non
Epilepsie:
oui
non
Handicap cérébral:
oui
non
Myopathie (muscles):
oui
non
Myasthènie:
oui
non
Handicap de la moëlle épinière:
oui
non
Tumeur ou malformation de la bouche:
oui
non
Tumeur du larynx:
oui
non
Surdité(sourd):
oui
non
Cécité(aveugle):
oui
non
Borgne:
oui
non
Mutité (muet):
oui
non
Glaucome (hypertension oculaire):
oui
non
Prostatisme:
oui
non
Malaria:
oui
non
Hépatite virale:
oui
non
SIDA:
oui
non
oui
non
Tuberculose:
Autre maladie: ...........................................................................................................................................................
Antécédents chirurgicaux (suite)
Cholécystectomie:
oui
Anévrisme aorte thoracique:
oui
Anévrisme aorte abdominale:
oui
oui
Carrefour aortique abdominal:
oui
Hystérectomie:
oui
Cystectomie (vessie):
oui
Appendicectomie:
oui
Colectomie (gros intestin):
oui
Duodénopancréatectomie:
oui
Tumeur osseuse:
Hernie discale:
oui
oui
Fracture de colonne:
oui
Tumeur oesophagienne:
oui
Cataracte:
oui
Pacemaker cardiaque:
Type de pacemaker: .....................................................
oui
oui
oui
non
non
non
Autres: ......................................................................
......................................................................
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Antécédents chirurgicaux
Opération au cerveau:
Tumeur cérébrale:
Anévrisme cérébral:
Traumatisme cérébral:
Hémorragie cérébrale:
Pontage coronarien:
Greffe cardiaque:
Valvuloplastie cardiaque:
Valve cardiaque remplacée:
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
Maladie congénitale opérée:
Obstruction de carotide:
"Stent" coronaire:
Dilatation coronaire:
Pneumectomie partielle:
Pneumectomie totale:
Gastrectomie partielle:
Gastrectomie totale:
Néphrectomie totale:
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
Pompe à morphine implantée:
oui
non
Stimulateur nerveux implanté:
oui
non
Dérivation ventriculaire
cérébrale:
oui
non
Fistule artério-veineuse:
oui
non
Splénectomie (rate):
oui
non
Césarienne:
oui
non
Greffe de foie:
oui
non
Greffe de rein:
oui
non
Greffe coeur et poumons:
oui
non
Amputation de membre
(doigt, main, avant-bras, bras,
orteil, pied, jambe, cuisse):
oui
non
Autres: ...........................................................................
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Médicaments en cours
Anticoagulant:
Antiaggrégant plaquettaire:
Antiarythmique:
Antihypertenseur:
Bétabloquant:
Digitalique:
Dérivé nitré:
Bronchodilatateur:
Oxygène (intermittent/permanent):
Antidépresseur tricyclique:
Antidépresseur IMAO:
Antiépileptique:
Barbiturique:
Cortisone ou dérivé:
Hormones thyroïdiennes:
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
oui
oui
non
non
oui
non
Insuline:
oui
non
Antidiabétique oral:
oui
non
Antiulcéreux:
oui
non
Morphine ou dérivé:
oui
non
Anti-inflammatoire:
oui
non
Immunodépresseur:
oui
non
Antimyasthénique:
oui
non
Antabuse (disulfiram):
Benzodiazépine:
oui
non
Théophylline:
oui
non
oui
non
Lithium:
Méthadone:
oui
non
oui
non
Hormones surréaliennes:
Hormones hypophysaires:
oui
non
Médicaments actuels: ....................................................
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Traitement de longue durée en cours
Radiothérapie cancéreuse:
Chimiothérapie cancéreuse:
Soins palliatifs:
Toxicomanie(s)
Tabac:
Alcool:
Café:
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
non
non
oui
non
oui
non
Dialyse rénale chronique:
Autres: .....................................................................
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Vaccinations en ordre à la date de ce formulaire
Tétanos:
Diphtérie:
Coqueluche:
Poliomyélite:
Varicelle:
Rougeole:
Rubéole:
Oreillons:
Hépatite A:
Hépatite B:
Pneumocoque:
Méningocoque:
Hemophilus Influenzae:
Fièvre jaune:
Choléra:
Fièvre Typhoïde:
Rage:
Autres: ........................................................................................
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TM