Utilisation du temps de coagulation par l`écarine en sang total pour

article original
Utilisation du temps de coagulation par l’écarine
en sang total pour la surveillance d’un traitement
anticoagulant par lépirudine (Refludan
®
)
au cours de circulation extracorporelle
dans un contexte de thrombopénie
induite par l’héparine
J. Devignes
1
E. de Maistre
1
S. Grosjean
2
A. Fohlen Walter
1
M. Hacquard
1
A. Mulot
1
D. Longrois
2
J.P. Carteaux
3
T. Lecompte
1
1
Service d’hématologie
biologie-hémostase,
<[email protected]>
2
Département d’anesthésie-réamination,
3
Service de chirurgie cardiovasculaire,
Centre hospitalier universitaire de Nancy,
Vandœuvre-les-Nancy
Article reçu le 10 août 2004,
accepté le 16 novembre 2004
Résumé.Le traitement par lépirudine (Refludan
®
), hirudine recombinante, est
utilisé pour les patients atteints de thrombopénie à l’héparine avec thrombose.
Nous rapportons ici notre méthode de surveillance biologique de l’anticoagula-
tion par l’hirudine au cours de chirurgie cardiaque avec le temps de coagulation
par l’écarine (ECT). L’écarine, extraite du venin de serpent Echis carinatus,
transforme (directement et sans cofacteur) la prothrombine en son intermé-
diaire, la meizothrombine, qui peut ensuite se lier de façon stœchiométrique à
l’hirudine à doser. La coagulation n’a lieu que lorsque la totalité de l’hirudine
est liée à la meizothrombine. Pour neutraliser l’effet de la dilution liée à la
CEC sur la prothrombine et le fibrinogène, allongeant ainsi l’ECT, l’échan-
tillon à étudier est dilué par la plupart des équipes dans du sang ou du plasma
témoin. En 1998, lors de la première CEC que nous avons réalisée, une seule
équipe (Pötzsch et al., 1997) avait décrit l’utilisation de l’ECT en sang total
pour la surveillance biologique d’un traitement par lépirudine au cours de
CEC. Nous décrivons dans ce travail notre technique de dosage de l’hirudiné-
mie au bloc opératoire par l’ECT, en sang total dilué dans du sang total témoin,
au cours de 8 CEC chez 7 patients atteints de thrombopénie (n = 6) ou d’aller-
gie à l’héparine (n = 1). Nous décrivons les conditions de réalisation et l’apport
informationnel de ce test, qui donne rapidement un résultat permettant une
adaptation de la posologie.
Mots clés :hirudine, temps de coagulation par l’écarine, thrombopénie à
l’héparine, circulation extracorporelle
Abstract.Lepirudin (Refludan
®
) is a recombinant hirudin, approved for anti-
coagulation treatment of heparin-induced thrombocytopenia patients with
thrombosis. We report here our method for laboratory monitoring with ecarin
clotting time (ECT) of hirudin therapy as anticoagulation for cardiac surgery.
Ecarin is extracted from the Echis carinatus snake venom and directly converts
prothrombin to its intermediate, meizothrombin. This one binds in a stoechio-
metric way to hirudin to be proportioned in whole blood. The activation of
coagulation starts up only when the totality of the hirudin is bound to the
meizothrombin. To minimize the effect of dilution related to the CEC on the
prothrombin and fibrinogen levels, thus lengthening the ECT, the specimen to
be tested is diluted with normal whole blood. In 1997, when we have perfor-
med our first surgery with cardiopulmonary bypass, only one team (Pötzsch et
al., 1997) had described the use of the ECT in whole blood. We describe in this
Tirés à part : J. Devignes
abc
Ann Biol Clin 2005 ; 63 (2) : 201-8
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 201
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work our assay to dose hirudin with ECT after dilution in whole blood. This
assay was used during 8 CEC among 7 patients affected with HIT (n=6) or
potentially sensitized with heparin (n=1). Experimental conditions and inter-
pretation of the assay are reported here. This test is fast enough to provide
useful information for adjusting the dose during cardiopulmonary bypass.
Key words:hirudin, ecarin clotting time, heparin-induced thrombocytopenia,
cardiopulmonary bypass
Le traitement par lépirudine (Refludan
®
) a été proposé dès
1996 [1, 2] comme traitement de remplacement pour la
circulation extracorporelle (CEC) dans un contexte de
thrombopénie induite par l’héparine (HIT). Cette molé-
cule appartenant à la classe des hirudines est obtenue par
génie génétique (r-hirudine). Contrairement à l’héparine,
l’hirudine est un peptide possédant une activité inhibitrice
directe et hautement spécifique de la thrombine, avec
laquelle elle forme de façon indépendante de l’antithrom-
bine un complexe stoechiométrique irréversible. Ce pep-
tide peut de plus, du fait de sa petite taille, se fixer sur la
thrombine liée à la fibrine du thrombus. Il n’a pas d’effet
activateur sur les plaquettes (l’agrégation à la thrombine
est inhibée). Il n’est pas neutralisé par le facteur 4 plaquet-
taire et de manière générale ne se lie pas aux protéines
plasmatiques [3].
Pour son utilisation, deux éléments sont à prendre en
compte : l’absence d’antidote et l’élimination rénale
exclusive (tableau d’adaptation des doses dans le résumé
des caractéristiques du produit et suivi biologique rappro-
ché de l’intensité d’anticoagulation en cas d’insuffisance
rénale). Ces inconvénients sont compensés du moins en
partie par la courte demi-vie du produit (0,8 à 1,7 heure).
L’autorisation de mise sur le marché (AMM) actuelle du
produit se limite au traitement de la maladie thromboem-
bolique par voie parentérale chez des patients atteints de
thrombopénie induite par l’héparine (HIT). Le suivi biolo-
gique proposé repose sur le temps de céphaline + activa-
teur (TCA) [4], en cherchant un allongement de 1,5 à 2,5
fois le temps témoin avec la plupart des réactifs. Le temps
de Quick (TQ) n’est pas assez sensible et le temps de
thrombine (TT) est trop sensible pour la surveillance bio-
logique d’un traitement par lépirudine aux posologies
recommandées. La concentration cible pour les thrombo-
ses veineuses profondes est de l’ordre de 1 lg/mL [4].
Pour les CEC, elle est de 4 lg/mL [5] et le TCA ne peut
être utilisé comme moyen de surveillance car ses valeurs
ne sont pas corrélées aux concentrations élevées d’hiru-
dine [2]. Le temps de coagulation activé ACT (activated
clotting time), utilisé pour la surveillance de l’anticoagu-
lation par l’héparine en cours de CEC, pose les mêmes
problèmes de corrélation avec l’hirudinémie [2]. Un autre
test est recommandé dans ce contexte très particulier : le
temps de coagulation par l’écarine (ECT pour ecarin clot-
ting time). L’écarine est une enzyme, provenant du venin
du serpent Echis carinatus, qui active la prothrombine en
un produit intermédiaire, la meizothrombine [6]. La mei-
zothrombine possède une faible activité coagulante, mais
elle est inhibée par la lépirudine en formant un complexe
stoechiométrique 1:1. La coagulation n’a lieu que lorsque
la totalité de l’hirudine est liée à la meizothrombine. Le
degré d’allongement de l’ECT est bien corrélé à la
concentration plasmatique d’hirudine, jusqu’à de fortes
concentrations (3 à 6 lg/mL) [2]. L’ECT peut être réalisé
avec un semi-automate non optique (KC10
®
, Amelung)
ou un automate (STA
®
, Diagnostic Stago). Il a de plus
l’avantage d’être réalisable en sang total, permettant une
surveillance biologique au bloc opératoire en temps réel et
des adaptations régulières et rapides de la posologie
d’hirudine, élément précieux pour l’équipe chirurgicale
compte tenu de l’absence d’antidote.
L’utilisation de l’ECT pour la surveillance biologique de
patients traités par lépirudine au cours d’une CEC a été
évaluée initialement en mesurant les concentrations
d’hirudine dans le plasma [7], puis dans le sang total [3].
D’autres équipes ont rapporté ultérieurement l’utilisation
de cette méthode de mesure de la lépirudine en sang total
[5, 8-10]. L’objet de cette publication est de décrire notre
méthode de mesure au bloc opératoire de la r-hirudine en
sang total à l’aide de l’ECT. Elle a été utilisée par notre
équipe au cours de 8 CEC chez 7 patients (6 avec HIT et
un patient avec allergie cutanée généralisée à l’héparine) ;
un patient a bénéficié de 2 CEC sous lépirudineà2ans
d’intervalle.
Matériels et méthodes
Prélèvements
Les échantillons ont été prélevés au niveau d’une voie
veineuse centrale. La mesure de la concentration de lépi-
rudine est réalisée avec un prélèvement de 4,5 mL de sang
total (9 volumes) anticoagulé avec un volume de solution
de citrate à 0,129 mol/L (3,8 %). Les patients sont préle-
vés avant CEC, puis, toutes les 15 minutes en cours de
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CEC et en post-CEC jusqu’à la sortie du bloc opératoire
afin de suivre l’élimination du produit.
Principe de la mesure de la concentration
de lépirudine à l’aide de l’ECT en sang total
Un test en sang total a été choisi pour rendre rapidement
un résultat et adapter la posologie en temps réel. L’équipe
s’est basée sur la publication de Pötzsch et al. [2] pour la
mise au point. Le test est décrit dans le tableau 1. L’ECT
en sang total impose la présence d’un membre du
laboratoire tout au long de la procédure et la disponibilité
d’un appareil (facilement transportable) de type KC10
(Amelung, Lengo, Allemagne). La courbe d’étalonnage de
l’ECT avec plusieurs points de concentrations différentes
de lépirudine, obtenues par surcharge in vitro de sang
total, permet de déduire la concentration de la lépirudine
d’un échantillon de sang total d’un sujet de la mesure de
l’ECT.
Réactifs
La solution d’écarine est reconstituée extemporanément à
température ambiante par dilution d’un flacon de prépara-
tion lyophilisée d’écarine (Diagnostica Stago
®
, Asnières,
France) à 50 Unités (U) en tampon Hepes (Hepes pH 7,5,
200 mmol/L, CaCL2 0,025 mmol/L) [3]). Le choix de la
concentration finale d’écarine dépend des temps observés
entre chaque point de gamme de la calibration. En effet,
pour une lecture aisée des concentrations de lépirudine sur
la droite de calibration, il est nécessaire qu’il y ait un
intervalle suffisant de temps entre chaque point de gamme,
au minimum de8à10secondes. Le titrage en écarine est
délicat. La valeur donnée par la firme est une estimation et
l’on peut s’attendre à des fluctuations. C’est pourquoi la
concentration finale d’écarine en tampon Hepes est soit
16,6 U/mL (3 mL de tampon), soit 20 U/mL (2,5 mL de
tampon) en fonction de la pente de la droite de calibration.
Gamme de calibration de lépirudine
et choix du témoin
La gamme d’étalonnage a été réalisée à partir d’un sang
total témoin chargé in vitro en lépirudine. Le sang total
témoin provenait d’un seul et même donneur, si possible
de groupe ABO compatible. Le choix préférentiel d’un
groupe ABO compatible permettait de s’affranchir d’une
éventuelle interférence par incompatibilité ABO liée aux
hémolysines naturelles ou immunes anti-A ou anti-B.
Néanmoins, une interférence sur les temps de coagulation
n’a jamais été constatée dans notre expérience ni rappor-
tée dans la littérature.
L’hémogramme, le temps de Quick, le temps de céphaline
+ activateur et la concentration de fibrinogène étaient nor-
maux. La préparation de lépirudine est obtenue en diluant
50 mg de poudre de lépirudine (Refludan
®
)dans1mLde
solution de NaCl 150 mmol/L. Cette solution mère est
secondairement diluée au 500
e
dans le tampon Hepes pH
7,5 permettant d’obtenir une solution de travail à une
concentration de 100 mg/L. Cette solution de travail est
utilisée pour réaliser une surcharge in vitro dans du sang
total témoin. Les concentrations finales des 5 points de
calibration sont de 0, 1, 2, 3 et 4 lg de lépirudine par
millilitre de sang total.
ECT
L’ecarin clotting time (ECT) est réalisé avec l’appareil
KC10 (tableau 1). La solution d’écarine est préchauffée à
37 °C pendant 10 minutes. Un volume de 100 lL de cha-
que dilution de la gamme d’étalonnage ou de l’échantillon
est préincubé 60 secondes à 37 °C. Un volume de 50 lL
de solution d’écarine est ajouté dans le milieu réactionnel.
Tableau 1. Description du temps de coagulation par l’écarine
(ECT) en sang total.
Tampon de dilution Hepes
Dilution de 0,78 g (200 mmol/L) de poudre Hepes dans 15 mL de CaCl
2
25 mmol/L
Ajustement du pH à 7,5
Conservation à 4 °C (15 jours)
Préparation de lépirudine
Dilution de 50 mg de lépirudine dans 1 mL d’eau physiologique (NaCl 0,15
mol/L)
Dilution secondaire au 500
e
dans du tampon Hepes pH = 7,5 :
concentration finale de 100 mg/L
Sang total témoin
Si possible isogroupe ABO au patient
a
Tests de coagulation (TCA, TQ, TT, fibrinogène) normaux
Prélèvement de sang total sur tube citraté (0,129 mol/L)
Gamme de calibration
Surcharge in vitro de lépirudine dans un sang total témoin (à partir de la
dilution au 500
e
en tampon Hepes)
Points de calibration : 0, 1, 2, 3, 4 µg/mL
Solution d’écarine
Ecarine
®
poudre lyophilisée 50 UI (Diagnostica Stago)
Concentration finale d’écarine à 16,6 U/mL et 20 U/mL
b
Échantillon du patient
Sang total citraté (0,129 mol/L)
Dilution extemporanée en sang total témoin (dilution au demi ou au tiers,
en fonction des premiers temps observés)
Mesure de l’ECT
Appareil KC10
®
(Amelung, Lengo, Allemagne)
Solution d’écarine à 16,6 U/mL ou 20 U/mL préchauffée 10 minutes à
37 °C
Échantillon : 100 µL
Écarine (16,6 ou 20 U/mL) : 50 µL
Lecture du temps de coagulation par le KC10
Mesures effectuées en double
a
Le choix préférentiel d’un sang ABO compatible permet d’éviter des
interférences liées aux hémolysines anti-A ou anti-B naturelles ou immu-
nes.
b
La concentration finale d’écarine est choisie en fonction de la valeur de
la pente de la droite de calibration (voir texte).
Surveillance d’un traitement anticoagulant
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L’échantillon de sang total à mesurer est prédilué soit au
demi soit au tiers pour les valeurs les plus élevées dans le
sang total témoin cité ci-dessus ; le sang du malade est
dilué dans le sang témoin pour s’affranchir de la dilution
des facteurs de coagulation (prothrombine, fibrinogène)
du fait de la CEC [2, 7]. En effet, l’écarine activant direc-
tement la prothrombine, le temps de coagulation par l’éca-
rine dépend de la prothrombine et de son substrat, le fibri-
nogène, qu’elle transforme en fibrine. En cours de CEC,
l’hémodilution associée abaisse ces facteurs, induisant un
allongement de l’ECT [7]. La dilution du sang à étudier
dans un sang total témoin (au demi voire au tiers) limite le
retentissement de l’hémodilution sur la mesure de l’ECT
en apportant le fibrinogène et la prothrombine nécessaires
au test [7].
Chaque mesure de l’ECT est réalisée en double. Le temps
de l’ECT retenu pour chaque point de calibration corres-
pond à la moyenne des deux temps mesurés. Il en est de
même pour les patients. L’écart admis entre les deux
mesures de l’ECT ne doit pas dépasser 10 %. Ce pourcen-
tage n’a jamais été atteint.
Étude de la répétabilité
L’étude de la répétabilité a été réalisée selon les recom-
mandations de la commission « Validation de techniques »
de la Société française de biologie clinique (SFBC) [11].
Elle a été réalisée par passage du même échantillon en
trois séries de4à8fois chacune (tableau 2). Les échan-
tillons correspondaient aux 4 premiers points de calibra-
tion (0;1;2;3lg/mL). Les points de calibration ont été
obtenus à partir d’un sang total témoin. Deux concentra-
tions initiales d’écarine ont été étudiées pour la prépara-
tion de la gamme de calibration (16,6 U/mL et 20 U/mL).
Les coefficients de variations ont été calculés à partir des
trois séries de mesures selon la méthode statistique décrite
par la commission de la Société française de biologie cli-
nique (SFBC).
La reproductibilité n’a pas été étudiée puisqu’il s’agit d’un
examen réalisé avec du sang total frais.
Traitement par la lépirudine (Refludan
®
)
au cours de la chirurgie cardiaque avec CEC
L’anticoagulant lépirudine a été utilisé pour 7 malades et 8
CEC dont les indications étaient les suivantes : pontage
aorto-coronaire n = 3 ; remplacement valvulaire n = 2 ;
exérèse d’une masse intra-auriculaire droite n = 2 dont
une réintervention. Le protocole d’anticoagulation avec
lépirudine est décrit dans le tableau 3. Il a été établi en se
basant sur les premières recommandations germaniques
[2]. En l’absence de traitement anticoagulant précédant
l’intervention, le patient recevait un bolus intraveineux de
0,25 mg/kg. La posologie était réduite en cas de traitement
pré-opératoire par lépirudine. Une dose de 0,2 mg/kg de
lépirudine était mélangée au liquide d’amorçage de CEC
(priming). La concentration de lépirudine avant et après le
bolus intraveineux était mesurée. Si la concentration ini-
tiale était inférieure à 3,5 lg/mL, un bolus supplémentaire
de 5 mg était injecté et la concentration de lépirudine était
de nouveau contrôlée 5 minutes après celui-ci. L’autorisa-
tion de commencer la CEC n’était donnée qu’avec une
valeur supérieure à 3,5 lg/mL de lépirudine en sang total.
La mesure de la concentration de lépirudine était contrôlée
une nouvelle fois 5 minutes après le début de la CEC.
Pendant la CEC, l’anticoagulation par lépirudine était réa-
lisée soit par perfusion continue de 30 mg/h, soit par injec-
tion de bolus itératifs de 5 mg. Le contrôle de la concen-
tration de lépirudine était réalisé toutes les 15 minutes au
moins. En cas de valeur supérieure à 4,5 lg/mL, le débit
était diminué de 10 mg/h. En cas de valeur entre 3,5 et
4,5 lg/mL, le débit de perfusion de lépirudine était main-
tenu. En cas de valeur inférieure à 3,5 lg/mL, un bolus
supplémentaire de 5 mg était injecté ou le débit de perfu-
sion continue était augmenté de 10 mg/h.
Dans les trente minutes avant la fin de la CEC, la perfu-
sion pouvait être arrêtée. Une surveillance de la concentra-
tion de lépirudine était réalisée ultérieurement toutes les
20 à 30 minutes en post-opératoire afin d’apprécier l’éli-
mination du produit. L’administration d’un bolus de 5 mg
d’hirudine dans le circuit après débranchement de la CEC
était proposée, afin de conserver un circuit fonctionnel en
cas de nécessité de redémarrer une CEC.
Résultats
Répétabilité
Les données concernant la répétabilité sont exposées dans
le tableau 2. Les coefficients de variation (CV) sont de
l’ordre de 5 %. Compte tenu du facteur de dilution avec le
sang total (1/2 ou 1/3), les valeurs pertinentes sur le plan
clinique sont comprises entre 1 et 3 lg/mL, intervalle qui
correspond à la zone de bonne répétabilité (tableau 2).
Tableau 2. Répétabilité de la mesure de l’ECT en sang total.
Écarine 16,6 U/L Écarine 20 U/L
Concentration
r-hirudine (µg/mL)
Nombre de
mesures
CV
(%)
Nombre de
mesures
CV
(%)
0 8 6,4 7 5,6
1 8 2,2 4 4,6
2 8 4,5 4 3,3
3 7 5,1 7 5,1
Les points de calibrations (0 ; 1 ; 2 ; 3 lg/mL) ont été obtenus par
surcharge in vitro d’un sang total témoin avec lépirudine. Le temps d’éca-
rine a été réalisé avec deux concentrations d’écarine (16,6 U/mL et
20 U/mL). L’étude de la répétabilité intra-série a été réalisée en 3 séries
deux jours consécutifs. Le nombre de mesures par série est indiqué.
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Courbe de calibration
Les courbes de calibration de l’ECT en fonction de la
concentration de lépirudine avant les 8 CEC réalisées sont
rapportées dans la figure 1A. L’équation de la droite de
régression linéaire et le coefficient de corrélation (r) de
chaque courbe sont notés sur la figure 1B. Dans les 8 cas
de CEC, la valeur de r est proche de 1. La régression de
l’ECT en fonction de la concentration de lépirudine est
linéaire dans tous les cas de CEC (test de la pente
p < 0,005 ; [12]). Néanmoins, pour les cas de CEC 5, 6, 7,
8, il n’a pas été pris en compte le point de calibration de
4lg/mL. Pour les valeurs élevées de lépirudine, une dilu-
tion au tiers de l’échantillon était réalisée. La droite de
calibration pour la CEC 6 a été de réalisation délicate,
avec des temps de coagulation plus longs, malgré une
concentration d’écarine augmentée à 20 U/mL. Les 8 CEC
ont été réalisées avec 8 lots différents d’écarine. Des pen-
tes très différentes ont été observées pour une même
concentration d’écarine et pouvaient faire envisager des
difficultés de reproductibilité dans la préparation des lots
d’écarine.
Surveillance biologique et adaptation
des posologies de lépirudine
Les évolutions au cours du temps du débit de perfusion de
la lépirudine chez 2 des 7 patients, sont décrits dans les
figures 2 et 3. Ils ont été choisis pour montrer l’hétérogé-
néité dans la sensibilité au traitement par lépirudine au
cours de CEC. Le premier malade a été traité par lépiru-
dine avant CEC ; il va être très rapidement en surdosage
biologique malgré une réduction des doses initiales. Le
second patient n’a pas été traité par lépirudine avant CEC ;
il va présenter au contraire une résistance biologique à la
lépirudine.
Malade 1
Le premier malade, de sexe masculin, âgé de 67 ans, a
bénéficié d’une CEC pour un remplacement valvulaire
aortique. L’administration de lépirudine était réalisée en
perfusion continue de 0,05 mg/kg/h depuis plusieurs jours
avant l’intervention, du fait d’une HIT avec thrombose
veineuse. Il présentait une insuffisance rénale avec une
clairance de la créatinine de 60 mL/min. La concentration
de lépirudine en sang total avant CEC était contrôlée à
3,3 lg/mL, d’où une réduction du bolus à 0,1 mg/kg
(7 mg). La concentration de lépirudine contrôlée 5 minu-
tes après l’injection était de 5,6 lg/mL, permettant le
démarrage de la CEC (15 mg de lépirudine dans le liquide
de priming). Le premier contrôle après le début de la CEC
était de 7,6 lg/mL ; la perfusion de lépirudine était alors
arrêtée. Vingt minutes après ce dernier contrôle, la
concentration de lépirudine était à 6,3 lg/mL, et dix minu-
tes plus tard, à 5,8 lg/mL. Un dernier contrôle était réalisé
à la fin de la CEC (4,1 lg/mL). Les deux derniers contrô-
les au bloc opératoire étaient de 3,2 et 3 lg/mL, réalisés
respectivement 15 et 30 minutes après la fin de la CEC. La
durée totale de la chirurgie a été de 120 minutes (durée de
Tableau 3. Protocole d’anticoagulation avec lépirudine au cours de la circulation extra-corporelle.
Temps opératoire Protocole, surveillance biologique et adaptation de la posologie guidée par l’ECT sang total
Avant CEC Apport 0,2 mg/kg de poids corporel de lépirudine dans le liquide d’amorçage de CEC (priming)
Bolus de 0,25 mg/kg en l’absence de traitement par lépirudine avant CEC
Posologie réduite en cas de traitement par lépirudine en pré-opératoire, adaptée au résultat de l’hirudinémie avant CEC
Mesure de la concentration 5 minutes après le bolus initial
Si concentration de lépirudine < 3,5 µg/mL, bolus additionnel de 5 mg et nouveau contrôle 5 minutes plus tard
Seuil d’hirudinémie
pour démarrage de la CEC
Hirudinémie > 3,5 µg/mL de sang total
Pendant la CEC 1- Soit bolus intraveineux de 5 mg en fonction des contrôles biologiques en sang total :
- 3,5 µg/mL < hirudinémie < 4,5 µg/mL : pas d’injection de bolus
- hirudinémie < 3,5 µg/mL : injection supplémentaire d’un bolus de 5 mg
- hirudinémie > 4,5 µg/mL : pas d’injection supplémentaire
2- Soit perfusion continue à 30 mg/h :
adaptation du débit en fonction des valeurs d’hirudinémie :
- hirudinémie < 3,5 µg/mL : augmenter le débit de 10 mg/h
- hirudinémie > 4,5 µg/mL : baisser le débit de 10 mg/h
Arrêt de la perfusion
de la lépirudine
Arrêt de la perfusion dans les dernières minutes de CEC (dans les 30 minutes avant la fin prévisible de la CEC selon certains
auteurs) [12] ou poursuite en cas de possibilité de réintervention [8]
Discuter un bolus de 5 mg dans le circuit de CEC (en cas de redémarrage de la CEC) [ 8]
Contrôle de la concentration de lépirudine à l’arrêt, puis toutes les 20 à 30 minutes en post-opératoire,
afin de suivre l’élimination du produit
Surveillance d’un traitement anticoagulant
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