Utilisation du temps de coagulation par l`écarine en sang total pour
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article original abc Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Ann Biol Clin 2005 ; 63 (2) : 201-8 Utilisation du temps de coagulation par l’écarine en sang total pour la surveillance d’un traitement anticoagulant par lépirudine (Refludan®) au cours de circulation extracorporelle dans un contexte de thrombopénie induite par l’héparine J. Devignes1 E. de Maistre1 S. Grosjean2 A. Fohlen Walter1 M. Hacquard1 A. Mulot1 D. Longrois2 J.P. Carteaux3 T. Lecompte1 1 Service d’hématologie biologie-hémostase, <[email protected]> 2 Département d’anesthésie-réamination, 3 Service de chirurgie cardiovasculaire, Centre hospitalier universitaire de Nancy, Vandœuvre-les-Nancy Résumé. Le traitement par lépirudine (Refludan®), hirudine recombinante, est utilisé pour les patients atteints de thrombopénie à l’héparine avec thrombose. Nous rapportons ici notre méthode de surveillance biologique de l’anticoagulation par l’hirudine au cours de chirurgie cardiaque avec le temps de coagulation par l’écarine (ECT). L’écarine, extraite du venin de serpent Echis carinatus, transforme (directement et sans cofacteur) la prothrombine en son intermédiaire, la meizothrombine, qui peut ensuite se lier de façon stœchiométrique à l’hirudine à doser. La coagulation n’a lieu que lorsque la totalité de l’hirudine est liée à la meizothrombine. Pour neutraliser l’effet de la dilution liée à la CEC sur la prothrombine et le fibrinogène, allongeant ainsi l’ECT, l’échantillon à étudier est dilué par la plupart des équipes dans du sang ou du plasma témoin. En 1998, lors de la première CEC que nous avons réalisée, une seule équipe (Pötzsch et al., 1997) avait décrit l’utilisation de l’ECT en sang total pour la surveillance biologique d’un traitement par lépirudine au cours de CEC. Nous décrivons dans ce travail notre technique de dosage de l’hirudinémie au bloc opératoire par l’ECT, en sang total dilué dans du sang total témoin, au cours de 8 CEC chez 7 patients atteints de thrombopénie (n = 6) ou d’allergie à l’héparine (n = 1). Nous décrivons les conditions de réalisation et l’apport informationnel de ce test, qui donne rapidement un résultat permettant une adaptation de la posologie. Mots clés : hirudine, temps de coagulation par l’écarine, thrombopénie à l’héparine, circulation extracorporelle Article reçu le 10 août 2004, accepté le 16 novembre 2004 Abstract. Lepirudin (Refludan®) is a recombinant hirudin, approved for anticoagulation treatment of heparin-induced thrombocytopenia patients with thrombosis. We report here our method for laboratory monitoring with ecarin clotting time (ECT) of hirudin therapy as anticoagulation for cardiac surgery. Ecarin is extracted from the Echis carinatus snake venom and directly converts prothrombin to its intermediate, meizothrombin. This one binds in a stoechiometric way to hirudin to be proportioned in whole blood. The activation of coagulation starts up only when the totality of the hirudin is bound to the meizothrombin. To minimize the effect of dilution related to the CEC on the prothrombin and fibrinogen levels, thus lengthening the ECT, the specimen to be tested is diluted with normal whole blood. In 1997, when we have performed our first surgery with cardiopulmonary bypass, only one team (Pötzsch et al., 1997) had described the use of the ECT in whole blood. We describe in this Tirés à part : J. Devignes Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 201 article original work our assay to dose hirudin with ECT after dilution in whole blood. This assay was used during 8 CEC among 7 patients affected with HIT (n=6) or potentially sensitized with heparin (n=1). Experimental conditions and interpretation of the assay are reported here. This test is fast enough to provide useful information for adjusting the dose during cardiopulmonary bypass. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Key words: hirudin, ecarin clotting time, heparin-induced thrombocytopenia, cardiopulmonary bypass Le traitement par lépirudine (Refludan®) a été proposé dès 1996 [1, 2] comme traitement de remplacement pour la circulation extracorporelle (CEC) dans un contexte de thrombopénie induite par l’héparine (HIT). Cette molécule appartenant à la classe des hirudines est obtenue par génie génétique (r-hirudine). Contrairement à l’héparine, l’hirudine est un peptide possédant une activité inhibitrice directe et hautement spécifique de la thrombine, avec laquelle elle forme de façon indépendante de l’antithrombine un complexe stoechiométrique irréversible. Ce peptide peut de plus, du fait de sa petite taille, se fixer sur la thrombine liée à la fibrine du thrombus. Il n’a pas d’effet activateur sur les plaquettes (l’agrégation à la thrombine est inhibée). Il n’est pas neutralisé par le facteur 4 plaquettaire et de manière générale ne se lie pas aux protéines plasmatiques [3]. Pour son utilisation, deux éléments sont à prendre en compte : l’absence d’antidote et l’élimination rénale exclusive (tableau d’adaptation des doses dans le résumé des caractéristiques du produit et suivi biologique rapproché de l’intensité d’anticoagulation en cas d’insuffisance rénale). Ces inconvénients sont compensés du moins en partie par la courte demi-vie du produit (0,8 à 1,7 heure). L’autorisation de mise sur le marché (AMM) actuelle du produit se limite au traitement de la maladie thromboembolique par voie parentérale chez des patients atteints de thrombopénie induite par l’héparine (HIT). Le suivi biologique proposé repose sur le temps de céphaline + activateur (TCA) [4], en cherchant un allongement de 1,5 à 2,5 fois le temps témoin avec la plupart des réactifs. Le temps de Quick (TQ) n’est pas assez sensible et le temps de thrombine (TT) est trop sensible pour la surveillance biologique d’un traitement par lépirudine aux posologies recommandées. La concentration cible pour les thromboses veineuses profondes est de l’ordre de 1 lg/mL [4]. Pour les CEC, elle est de 4 lg/mL [5] et le TCA ne peut être utilisé comme moyen de surveillance car ses valeurs ne sont pas corrélées aux concentrations élevées d’hirudine [2]. Le temps de coagulation activé ACT (activated clotting time), utilisé pour la surveillance de l’anticoagulation par l’héparine en cours de CEC, pose les mêmes problèmes de corrélation avec l’hirudinémie [2]. Un autre 202 test est recommandé dans ce contexte très particulier : le temps de coagulation par l’écarine (ECT pour ecarin clotting time). L’écarine est une enzyme, provenant du venin du serpent Echis carinatus, qui active la prothrombine en un produit intermédiaire, la meizothrombine [6]. La meizothrombine possède une faible activité coagulante, mais elle est inhibée par la lépirudine en formant un complexe stoechiométrique 1:1. La coagulation n’a lieu que lorsque la totalité de l’hirudine est liée à la meizothrombine. Le degré d’allongement de l’ECT est bien corrélé à la concentration plasmatique d’hirudine, jusqu’à de fortes concentrations (3 à 6 lg/mL) [2]. L’ECT peut être réalisé avec un semi-automate non optique (KC10®, Amelung) ou un automate (STA®, Diagnostic Stago). Il a de plus l’avantage d’être réalisable en sang total, permettant une surveillance biologique au bloc opératoire en temps réel et des adaptations régulières et rapides de la posologie d’hirudine, élément précieux pour l’équipe chirurgicale compte tenu de l’absence d’antidote. L’utilisation de l’ECT pour la surveillance biologique de patients traités par lépirudine au cours d’une CEC a été évaluée initialement en mesurant les concentrations d’hirudine dans le plasma [7], puis dans le sang total [3]. D’autres équipes ont rapporté ultérieurement l’utilisation de cette méthode de mesure de la lépirudine en sang total [5, 8-10]. L’objet de cette publication est de décrire notre méthode de mesure au bloc opératoire de la r-hirudine en sang total à l’aide de l’ECT. Elle a été utilisée par notre équipe au cours de 8 CEC chez 7 patients (6 avec HIT et un patient avec allergie cutanée généralisée à l’héparine) ; un patient a bénéficié de 2 CEC sous lépirudine à 2 ans d’intervalle. Matériels et méthodes Prélèvements Les échantillons ont été prélevés au niveau d’une voie veineuse centrale. La mesure de la concentration de lépirudine est réalisée avec un prélèvement de 4,5 mL de sang total (9 volumes) anticoagulé avec un volume de solution de citrate à 0,129 mol/L (3,8 %). Les patients sont prélevés avant CEC, puis, toutes les 15 minutes en cours de Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 Surveillance d’un traitement anticoagulant CEC et en post-CEC jusqu’à la sortie du bloc opératoire afin de suivre l’élimination du produit. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Principe de la mesure de la concentration de lépirudine à l’aide de l’ECT en sang total Un test en sang total a été choisi pour rendre rapidement un résultat et adapter la posologie en temps réel. L’équipe s’est basée sur la publication de Pötzsch et al. [2] pour la mise au point. Le test est décrit dans le tableau 1. L’ECT en sang total impose la présence d’un membre du laboratoire tout au long de la procédure et la disponibilité d’un appareil (facilement transportable) de type KC10 (Amelung, Lengo, Allemagne). La courbe d’étalonnage de l’ECT avec plusieurs points de concentrations différentes de lépirudine, obtenues par surcharge in vitro de sang Tableau 1. Description du temps de coagulation par l’écarine (ECT) en sang total. Tampon de dilution Hepes Dilution de 0,78 g (200 mmol/L) de poudre Hepes dans 15 mL de CaCl2 25 mmol/L Ajustement du pH à 7,5 Conservation à 4 °C (15 jours) Préparation de lépirudine Dilution de 50 mg de lépirudine dans 1 mL d’eau physiologique (NaCl 0,15 mol/L) Dilution secondaire au 500e dans du tampon Hepes pH = 7,5 : concentration finale de 100 mg/L Sang total témoin Si possible isogroupe ABO au patienta Tests de coagulation (TCA, TQ, TT, fibrinogène) normaux Prélèvement de sang total sur tube citraté (0,129 mol/L) Gamme de calibration Surcharge in vitro de lépirudine dans un sang total témoin (à partir de la dilution au 500e en tampon Hepes) Points de calibration : 0, 1, 2, 3, 4 µg/mL Solution d’écarine Ecarine® poudre lyophilisée 50 UI (Diagnostica Stago) Concentration finale d’écarine à 16,6 U/mL et 20 U/mLb Échantillon du patient Sang total citraté (0,129 mol/L) Dilution extemporanée en sang total témoin (dilution au demi ou au tiers, en fonction des premiers temps observés) Mesure de l’ECT Appareil KC10® (Amelung, Lengo, Allemagne) Solution d’écarine à 16,6 U/mL ou 20 U/mL préchauffée 10 minutes à 37 °C Échantillon : 100 µL Écarine (16,6 ou 20 U/mL) : 50 µL Lecture du temps de coagulation par le KC10 Mesures effectuées en double a Le choix préférentiel d’un sang ABO compatible permet d’éviter des interférences liées aux hémolysines anti-A ou anti-B naturelles ou immunes. b La concentration finale d’écarine est choisie en fonction de la valeur de la pente de la droite de calibration (voir texte). Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 total, permet de déduire la concentration de la lépirudine d’un échantillon de sang total d’un sujet de la mesure de l’ECT. Réactifs La solution d’écarine est reconstituée extemporanément à température ambiante par dilution d’un flacon de préparation lyophilisée d’écarine (Diagnostica Stago®, Asnières, France) à 50 Unités (U) en tampon Hepes (Hepes pH 7,5, 200 mmol/L, CaCL2 0,025 mmol/L) [3]). Le choix de la concentration finale d’écarine dépend des temps observés entre chaque point de gamme de la calibration. En effet, pour une lecture aisée des concentrations de lépirudine sur la droite de calibration, il est nécessaire qu’il y ait un intervalle suffisant de temps entre chaque point de gamme, au minimum de 8 à 10 secondes. Le titrage en écarine est délicat. La valeur donnée par la firme est une estimation et l’on peut s’attendre à des fluctuations. C’est pourquoi la concentration finale d’écarine en tampon Hepes est soit 16,6 U/mL (3 mL de tampon), soit 20 U/mL (2,5 mL de tampon) en fonction de la pente de la droite de calibration. Gamme de calibration de lépirudine et choix du témoin La gamme d’étalonnage a été réalisée à partir d’un sang total témoin chargé in vitro en lépirudine. Le sang total témoin provenait d’un seul et même donneur, si possible de groupe ABO compatible. Le choix préférentiel d’un groupe ABO compatible permettait de s’affranchir d’une éventuelle interférence par incompatibilité ABO liée aux hémolysines naturelles ou immunes anti-A ou anti-B. Néanmoins, une interférence sur les temps de coagulation n’a jamais été constatée dans notre expérience ni rapportée dans la littérature. L’hémogramme, le temps de Quick, le temps de céphaline + activateur et la concentration de fibrinogène étaient normaux. La préparation de lépirudine est obtenue en diluant 50 mg de poudre de lépirudine (Refludan®) dans 1 mL de solution de NaCl 150 mmol/L. Cette solution mère est secondairement diluée au 500e dans le tampon Hepes pH 7,5 permettant d’obtenir une solution de travail à une concentration de 100 mg/L. Cette solution de travail est utilisée pour réaliser une surcharge in vitro dans du sang total témoin. Les concentrations finales des 5 points de calibration sont de 0, 1, 2, 3 et 4 lg de lépirudine par millilitre de sang total. ECT L’ecarin clotting time (ECT) est réalisé avec l’appareil KC10 (tableau 1). La solution d’écarine est préchauffée à 37 °C pendant 10 minutes. Un volume de 100 lL de chaque dilution de la gamme d’étalonnage ou de l’échantillon est préincubé 60 secondes à 37 °C. Un volume de 50 lL de solution d’écarine est ajouté dans le milieu réactionnel. 203 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. article original L’échantillon de sang total à mesurer est prédilué soit au demi soit au tiers pour les valeurs les plus élevées dans le sang total témoin cité ci-dessus ; le sang du malade est dilué dans le sang témoin pour s’affranchir de la dilution des facteurs de coagulation (prothrombine, fibrinogène) du fait de la CEC [2, 7]. En effet, l’écarine activant directement la prothrombine, le temps de coagulation par l’écarine dépend de la prothrombine et de son substrat, le fibrinogène, qu’elle transforme en fibrine. En cours de CEC, l’hémodilution associée abaisse ces facteurs, induisant un allongement de l’ECT [7]. La dilution du sang à étudier dans un sang total témoin (au demi voire au tiers) limite le retentissement de l’hémodilution sur la mesure de l’ECT en apportant le fibrinogène et la prothrombine nécessaires au test [7]. Chaque mesure de l’ECT est réalisée en double. Le temps de l’ECT retenu pour chaque point de calibration correspond à la moyenne des deux temps mesurés. Il en est de même pour les patients. L’écart admis entre les deux mesures de l’ECT ne doit pas dépasser 10 %. Ce pourcentage n’a jamais été atteint. Étude de la répétabilité L’étude de la répétabilité a été réalisée selon les recommandations de la commission « Validation de techniques » de la Société française de biologie clinique (SFBC) [11]. Elle a été réalisée par passage du même échantillon en trois séries de 4 à 8 fois chacune (tableau 2). Les échantillons correspondaient aux 4 premiers points de calibration (0 ; 1 ; 2 ; 3 lg/mL). Les points de calibration ont été obtenus à partir d’un sang total témoin. Deux concentrations initiales d’écarine ont été étudiées pour la préparation de la gamme de calibration (16,6 U/mL et 20 U/mL). Les coefficients de variations ont été calculés à partir des trois séries de mesures selon la méthode statistique décrite par la commission de la Société française de biologie clinique (SFBC). La reproductibilité n’a pas été étudiée puisqu’il s’agit d’un examen réalisé avec du sang total frais. Tableau 2. Répétabilité de la mesure de l’ECT en sang total. Écarine 16,6 U/L Concentration r-hirudine (µg/mL) 0 1 2 3 L’anticoagulant lépirudine a été utilisé pour 7 malades et 8 CEC dont les indications étaient les suivantes : pontage aorto-coronaire n = 3 ; remplacement valvulaire n = 2 ; exérèse d’une masse intra-auriculaire droite n = 2 dont une réintervention. Le protocole d’anticoagulation avec lépirudine est décrit dans le tableau 3. Il a été établi en se basant sur les premières recommandations germaniques [2]. En l’absence de traitement anticoagulant précédant l’intervention, le patient recevait un bolus intraveineux de 0,25 mg/kg. La posologie était réduite en cas de traitement pré-opératoire par lépirudine. Une dose de 0,2 mg/kg de lépirudine était mélangée au liquide d’amorçage de CEC (priming). La concentration de lépirudine avant et après le bolus intraveineux était mesurée. Si la concentration initiale était inférieure à 3,5 lg/mL, un bolus supplémentaire de 5 mg était injecté et la concentration de lépirudine était de nouveau contrôlée 5 minutes après celui-ci. L’autorisation de commencer la CEC n’était donnée qu’avec une valeur supérieure à 3,5 lg/mL de lépirudine en sang total. La mesure de la concentration de lépirudine était contrôlée une nouvelle fois 5 minutes après le début de la CEC. Pendant la CEC, l’anticoagulation par lépirudine était réalisée soit par perfusion continue de 30 mg/h, soit par injection de bolus itératifs de 5 mg. Le contrôle de la concentration de lépirudine était réalisé toutes les 15 minutes au moins. En cas de valeur supérieure à 4,5 lg/mL, le débit était diminué de 10 mg/h. En cas de valeur entre 3,5 et 4,5 lg/mL, le débit de perfusion de lépirudine était maintenu. En cas de valeur inférieure à 3,5 lg/mL, un bolus supplémentaire de 5 mg était injecté ou le débit de perfusion continue était augmenté de 10 mg/h. Dans les trente minutes avant la fin de la CEC, la perfusion pouvait être arrêtée. Une surveillance de la concentration de lépirudine était réalisée ultérieurement toutes les 20 à 30 minutes en post-opératoire afin d’apprécier l’élimination du produit. L’administration d’un bolus de 5 mg d’hirudine dans le circuit après débranchement de la CEC était proposée, afin de conserver un circuit fonctionnel en cas de nécessité de redémarrer une CEC. Écarine 20 U/L Nombre de mesures CV (%) Nombre de mesures CV (%) 8 8 8 7 6,4 2,2 4,5 5,1 7 4 4 7 5,6 4,6 3,3 5,1 Les points de calibrations (0 ; 1 ; 2 ; 3 lg/mL) ont été obtenus par surcharge in vitro d’un sang total témoin avec lépirudine. Le temps d’écarine a été réalisé avec deux concentrations d’écarine (16,6 U/mL et 20 U/mL). L’étude de la répétabilité intra-série a été réalisée en 3 séries deux jours consécutifs. Le nombre de mesures par série est indiqué. 204 Traitement par la lépirudine (Refludan®) au cours de la chirurgie cardiaque avec CEC Résultats Répétabilité Les données concernant la répétabilité sont exposées dans le tableau 2. Les coefficients de variation (CV) sont de l’ordre de 5 %. Compte tenu du facteur de dilution avec le sang total (1/2 ou 1/3), les valeurs pertinentes sur le plan clinique sont comprises entre 1 et 3 lg/mL, intervalle qui correspond à la zone de bonne répétabilité (tableau 2). Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 Surveillance d’un traitement anticoagulant Tableau 3. Protocole d’anticoagulation avec lépirudine au cours de la circulation extra-corporelle. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Temps opératoire Protocole, surveillance biologique et adaptation de la posologie guidée par l’ECT sang total Avant CEC Apport 0,2 mg/kg de poids corporel de lépirudine dans le liquide d’amorçage de CEC (priming) Bolus de 0,25 mg/kg en l’absence de traitement par lépirudine avant CEC Posologie réduite en cas de traitement par lépirudine en pré-opératoire, adaptée au résultat de l’hirudinémie avant CEC Mesure de la concentration 5 minutes après le bolus initial Si concentration de lépirudine < 3,5 µg/mL, bolus additionnel de 5 mg et nouveau contrôle 5 minutes plus tard Seuil d’hirudinémie pour démarrage de la CEC Hirudinémie > 3,5 µg/mL de sang total Pendant la CEC 1- Soit bolus intraveineux de 5 mg en fonction des contrôles biologiques en sang total : - 3,5 µg/mL < hirudinémie < 4,5 µg/mL : pas d’injection de bolus - hirudinémie < 3,5 µg/mL : injection supplémentaire d’un bolus de 5 mg - hirudinémie > 4,5 µg/mL : pas d’injection supplémentaire 2- Soit perfusion continue à 30 mg/h : adaptation du débit en fonction des valeurs d’hirudinémie : - hirudinémie < 3,5 µg/mL : augmenter le débit de 10 mg/h - hirudinémie > 4,5 µg/mL : baisser le débit de 10 mg/h Arrêt de la perfusion de la lépirudine Arrêt de la perfusion dans les dernières minutes de CEC (dans les 30 minutes avant la fin prévisible de la CEC selon certains auteurs) [12] ou poursuite en cas de possibilité de réintervention [8] Discuter un bolus de 5 mg dans le circuit de CEC (en cas de redémarrage de la CEC) [ 8] Contrôle de la concentration de lépirudine à l’arrêt, puis toutes les 20 à 30 minutes en post-opératoire, afin de suivre l’élimination du produit Courbe de calibration Les courbes de calibration de l’ECT en fonction de la concentration de lépirudine avant les 8 CEC réalisées sont rapportées dans la figure 1A. L’équation de la droite de régression linéaire et le coefficient de corrélation (r) de chaque courbe sont notés sur la figure 1B. Dans les 8 cas de CEC, la valeur de r est proche de 1. La régression de l’ECT en fonction de la concentration de lépirudine est linéaire dans tous les cas de CEC (test de la pente p < 0,005 ; [12]). Néanmoins, pour les cas de CEC 5, 6, 7, 8, il n’a pas été pris en compte le point de calibration de 4 lg/mL. Pour les valeurs élevées de lépirudine, une dilution au tiers de l’échantillon était réalisée. La droite de calibration pour la CEC 6 a été de réalisation délicate, avec des temps de coagulation plus longs, malgré une concentration d’écarine augmentée à 20 U/mL. Les 8 CEC ont été réalisées avec 8 lots différents d’écarine. Des pentes très différentes ont été observées pour une même concentration d’écarine et pouvaient faire envisager des difficultés de reproductibilité dans la préparation des lots d’écarine. Surveillance biologique et adaptation des posologies de lépirudine Les évolutions au cours du temps du débit de perfusion de la lépirudine chez 2 des 7 patients, sont décrits dans les figures 2 et 3. Ils ont été choisis pour montrer l’hétérogénéité dans la sensibilité au traitement par lépirudine au Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 cours de CEC. Le premier malade a été traité par lépirudine avant CEC ; il va être très rapidement en surdosage biologique malgré une réduction des doses initiales. Le second patient n’a pas été traité par lépirudine avant CEC ; il va présenter au contraire une résistance biologique à la lépirudine. Malade 1 Le premier malade, de sexe masculin, âgé de 67 ans, a bénéficié d’une CEC pour un remplacement valvulaire aortique. L’administration de lépirudine était réalisée en perfusion continue de 0,05 mg/kg/h depuis plusieurs jours avant l’intervention, du fait d’une HIT avec thrombose veineuse. Il présentait une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine de 60 mL/min. La concentration de lépirudine en sang total avant CEC était contrôlée à 3,3 lg/mL, d’où une réduction du bolus à 0,1 mg/kg (7 mg). La concentration de lépirudine contrôlée 5 minutes après l’injection était de 5,6 lg/mL, permettant le démarrage de la CEC (15 mg de lépirudine dans le liquide de priming). Le premier contrôle après le début de la CEC était de 7,6 lg/mL ; la perfusion de lépirudine était alors arrêtée. Vingt minutes après ce dernier contrôle, la concentration de lépirudine était à 6,3 lg/mL, et dix minutes plus tard, à 5,8 lg/mL. Un dernier contrôle était réalisé à la fin de la CEC (4,1 lg/mL). Les deux derniers contrôles au bloc opératoire étaient de 3,2 et 3 lg/mL, réalisés respectivement 15 et 30 minutes après la fin de la CEC. La durée totale de la chirurgie a été de 120 minutes (durée de 205 article original CEC 60 minutes). La demi-vie d’élimination post-CEC a été estimée être d’une heure environ. mentation des posologies a permis d’obtenir des concentrations de lépirudine au dessus du seuil. Il s’agissait donc d’une résistance « relative » à la lépirudine. Le deuxième patient, âgé de 59 ans, a bénéficié d’un pontage aorto-coronaire avec CEC. La fonction rénale était normale (clairance de la créatinine : 90 mL/min). Après l’induction de l’anesthésie, il a reçu un bolus de 0,25 mg/kg de lépirudine (20 mg). La valeur du contrôle obtenue avec la mesure de l’ECT était insuffisante (< 3,5 lg/mL) et des bolus additionnels de lépirudine ont été administrés (figure 3) avant le début de la CEC. Durant la CEC, la concentration d’hirudine restait à la limite inférieure de 3,5 lg/mL, nécessitant l’administration d’une perfusion continue de 10 mg/h de lépirudine, dont le débit a dû être augmenté en cours de CEC, malgré un bolus supplémentaire de 15 mg (figure 3). Néanmoins, l’aug- Discussion Cette modalité de mesure de la concentration de lépirudine en sang total avec l’écarine pour la surveillance du traitement anticoagulant par lépirudine au cours de CEC, n’avait été utilisée avec succès que par Pötzsch et al. [2], lorsque nous avons débuté son utilisation en 1998 dans notre laboratoire. Plusieurs équipes l’ont utilisée depuis [8-10]. À notre connaissance, les performances de la méthode de mesure de la concentration de lépirudine en sang total avec l’écarine ont été analogues à celles rapportées dans la littérature [2]. Lors des calibrations, la régression de l’ECT en fonction de la concentration de lépirudine était Temps de coagulation à l'écarine (s) 140 A 120 CEC4 CEC6 100 CEC5 80 CEC2 CEC8 60 40 CEC7 CEC1 CEC3 20 0 0 1 2 3 4 Hirudinémie (mg/L de sang total) 140 B Temps de coagulation à l'écarine Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Malade 2 y6 = 34,905x + 20,23 r6 = 0,9822 y5 = 21,085x + 25,41 r5 = 0,9988 120 100 y4 = 19,815x + 28,66 r4 = 0,9993 y2 = 10,52x + 28,54 y8 = 11,62x + 25,345 r2= 0,995 r8 = 0,9984 y = 8,44x + 29,99 80 60 3 40 y7= 10,245x + 22,62 r7 = 0,9999 20 0 0 1 y1 = 7,4x + 30,8 r1 = 0,9995 2 3 Hirudinémie (mg/L de sang total) r3 = 0,999 4 Figure 1. A : courbes de calibrations de l’ECT en fonction de l’hirudine réalisées au bloc opératoire. Chaque courbe de calibration correspond à une gamme de dilution préparée avec un lot différent d’écarine du même fournisseur. Après reconstitution, la préparation d’écarine avait une concentration de 16,6 U/mL dans tous les cas sauf dans le cas de la CEC n° 6, où la gamme de calibration a été préparée avec l’écarine à 20 U/mL. Les points de calibration ont été mesurés en double sauf pour les 2 premières CEC. Dans les cas n° 5, 6, 7 et 8, la courbe de calibration n’a été réalisée qu’avec 4 points de mesure (0 ; 1 ; 2 ; 3 lg/L). B : étude de la régression linéaire des courbes de calibration de l’ECT réalisées au bloc opératoire avant CEC (n = 8). Les valeurs de r et les équations des droites de régression linéaires sont indiquées par un indice correspondant au rang de la CEC. La corrélation est linéaire entre 0 et 3 lg/L (le test de la pente est significatif dans tous les cas avec p < 0,005). 206 Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 linéaire dans tous les cas. Les coefficients de variation au cours de l’étude de la répétabilité par point de calibration sont compris entre 2,2 et 6,4 % avec une concentration d’écarine reconstituée à 16,6 U/mL et entre 3,3 et 5,6 % avec une concentration d’écarine reconstituée à 20 U/mL. La pente des droites de calibration a varié entre 7,4 à 34,9. Bien que dans tous les cas, la régression de l’ECT en fonction de la concentration d’hirudine soit linéaire, dans un cas la valeur du coefficient de corrélation était plus éloignée de 1 que dans les autres cas. Pour chaque CEC, un lot d’écarine différent a dû être utilisé. À facteur opérateur équivalent, la technique étant répétable, ces différences de pente de droite de calibration et de linéarité pourraient être liées à la qualité de la préparation d’écarine, qui peut varier selon les lots et la source d’approvisionnement du venin d’écarine, induisant une variabilité de la concentration liée au fournisseur. Il est donc nécessaire de vérifier la pente pour chacun des lots et d’ajuster éventuellement la concentration d’écarine selon la valeur de la pente. La mesure de l’hirudinémie paraît indispensable pour surveiller l’anticoagulation d’une CEC par la lépirudine. Dans notre expérience, les besoins ont été en effet très variables d’un patient à un autre (exemple des patients 1 et 2). Les posologies administrées pour atteindre une hirudinémie supérieure à la valeur seuil de 3,5 lg/mL chez le deuxième malade étaient largement supérieures à celles 8 Hirudinémie (mg/L) 7 6 15 mg circuit CEC 5 4 7 mg (bolus initial) 3 2 CEC 1 12 h 05 11 h 50 11 h 35 11 h 05 10 h 55 10 h 35 10 h 30 8 h 35 0 Figure 2. Évolution de la concentration de lépirudine en sang total au cours de la CEC du malade 1. Malade de sexe masculin (67 ans ; 76 kg), opéré d’un remplacement de valve aortique. Traitement avec la lépirudine en intraveineux avant CEC, clairance de la créatinine : 60 mL/min. L’administration de lépirudine a été réalisée sous forme de bolus (↑) et de perfusion continue (k). Injection d’un bolus intraveineux en pré-CEC de 0,1 mg/kg (7 mg) et d’un bolus dans le liquide de priming de 0,2 mg/kg (15 mg). 8 CEC 6 5 4 3 12 mg circuit CEC 15 mg 15 mg 2 Perfusion lépirudine 14 h 12 h2 5 11 h5 0 11 h3 0 0 5 h2 h0 11 0 h5 11 10 0 h4 10 h2 10 0 5 15 mg 10 mg 20 mg 1 9h 45 10 h1 5 Hirudinémie (mg/L) 7 8h 30 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Surveillance d’un traitement anticoagulant 20 Lépirudine 10 mg/h mg/h Figure 3. Évolution de la concentration de lépirudine au cours de la CEC du malade 2. Sujet de sexe féminin (59 ans ; 81 kg) opérée d’un pontage aorto-coronaire sous CEC. Absence de traitement par la lépirudine avant CEC ; clairance de la créatinine : 90 mL/min. L’administration de lépirudine a été réalisée sous forme de bolus (↑) ou de perfusion continue (k). Injection de plusieurs bolus successifs et d’un bolus de 12 mg (0,15 mg/kg) dans le liquide de priming. Ann Biol Clin, vol. 63, n° 2, mars-avril 2005 207 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. article original administrées chez le premier. Il est donc nécessaire de disposer d’une méthode de mesure performante de l’hirudinémie au bloc opératoire permettant d’adapter de façon rapide les posologies. L’ACT, utilisée pour la surveillance de l’anticoagulation par l’héparine au cours de CEC, a des limites importantes, soulignées dans la littérature [2]. La mesure de l’hirudinémie en sang total présentée dans ce travail est une méthode adaptée. Le risque hémorragique est majeur au moment de la fermeture chirurgicale du thorax. Par contre, le risque hémorragique est faible au cours de la CEC, le risque étant surtout la coagulation dans le circuit. De fortes concentrations d’hirudine ont donc été recherchées au début de la CEC, le produit s’éliminant rapidement. La concentration minimale préconisée de lépirudine mesurée dans le sang total pour une anticoagulation autorisant le départ en CEC varie selon les auteurs et la méthode de mesure (dans le plasma ou dans le sang total) [2, 5, 7, 9]. Cependant, la comparaison des valeurs cibles entre ces différentes études est délicate du fait de la dilution du sang du patient dans un sang témoin pour les unes ou dans un plasma témoin pour les autres. Les valeurs cibles recommandées avec dilution en plasma sont inférieures aux valeurs cibles recommandées avec dilution en sang total. Pötzsch et al. recommandent la dilution de l’échantillon à tester dans du plasma alors que la calibration a été réalisée par surcharge de lépirudine en sang total [13]. Nous avons conservé une dilution du sang à étudier dans un sang total témoin (et non un plasma témoin) afin de rester homogène et proche de la nature de l’échantillon utilisé pour la calibration (sang total témoin). Nous avons retenu la concentration minimale à 3,5 lg/mL de sang total avant CEC et maintenu la concentration entre 3,5 lg/mL et 4,5 lg/mL pendant la CEC sans qu’aucun accident hémorragique n’ait été observé. Dans le deuxième cas que nous avons décrit, la concentration de lépirudine augmente peu malgré plusieurs bolus itératifs et une perfusion continue de lépirudine dont le débit est accéléré à plusieurs reprises. La molécule de lépirudine est un peptide de faible poids moléculaire, ayant une diffusion tissulaire rapide. Cette particularité du volume de distribution pourrait expliquer dans certains cas la difficulté à obtenir des concentrations sanguines supérieures au seuil permettant une anticoagulation suffisante pendant la CEC [14]. Pötzsch et al. [13] préconisent un arrêt de la perfusion de lépirudine 15 minutes avant la fin de la CEC. Nous avons poursuivi la perfusion jusqu’à la fin de la CEC, afin de conserver le circuit en cas de reprise de la chirurgie cardiaque et de la CEC. Il n’y a pas eu dans notre pratique de cas de CEC avec survenue d’accident hémorragique en relation avec cet arrêt retardé. 208 Conclusion La mesure de l’ECT en sang total est performante, permettant la surveillance au bloc opératoire de patients atteints de HIT et bénéficiant d’une anticoagulation par lépirudine, donnant un résultat rapide (temps de coagulation < 1 minute), permettant une adaptation en temps réel des posologies prescrites en particulier en cas d’insuffisance rénale. Le seuil de concentration minimale de lépirudine permettant une anticoagulation suffisante pour une CEC sans s’exposer à un surdosage et donc à un risque hémorragique mériterait néanmoins d’être mieux précisé, car il existe des différences entre les équipes au niveau de la méthode de mesure de l’ECT, notamment en fonction de la nature du diluant utilisé (dilution de l’échantillon à mesurer en sang total ou en plasma). Références 1. Greinacher A, Völpel H, Pötzsch B. 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