BNP- NTPro BNP dans l`insuffisance cardiaque Quels marqueurs
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Atelier du CNCF – Mai 2010 BNP- NTPro BNP dans l’insuffisance cardiaque Quels marqueurs pour quels patients Erwan DONAL – CHU RENNES [email protected] Peptides natriurétiques de type B Stimuli de synthèse/relargage - Masse ventriculaire + - Pressions de remplissage - Contraintes pariétales myocyte - Catécholamines, AgII, ET-1 - Cytokines circulation Élimination rénale NTproBNP BNP Élimination - NEP - NPR-C - Rein 10000 NTproBNP (pg/ml) 1000 BNP (pg/ml) Diagnostic Suivi Dépistage 100 1000 0 0 Normal HVG (HTA) Dysfonction VG I II III Insuf cardiaque PTDVG Masse, volume VG IV Evaluation de la dyspnée, oedèmes… (symptômes compatibles avec l’insuf cardiaque) ¾ Aux urgences ou en consultation de ville Erreur/incertitude du jugement clinique initial : 30-50% ! Echographie : disponibilité aléatoire et pas toujours décisionnelle (échogénicité, FA, valvulopathie …) Dosage du BNP et NTproBNP : aide au diagnostic 1500 patients avec dyspnée Evaluation clinique seule par l’urgentiste urgencesdans 43% cas » ! Î « aux indécision 1400 BNP (pg/mL) 1200 1000 800 600 400 200 0 Pas IC IC décompensée décompensée Maisel et al. NEJM, 2002,347 Januzzi et al. AmJCardiol, 2005,95 Précision diagnostique - NHANES 67% - Framingham 73% - BNP/NTproBNP 83% aide au diagnostic Consultation Symptômes suspects Evaluation n°1 Evaluation n°2 sans NTproBNP 41% d’erreurs 50% d’erreurs Evaluation n°2 avec NTproBNP 30% d’erreurs NTproBNP réduit les erreurs de 27% Wright et al. JACC 2003; 42 Aux urgences : validé en prospectif avec analyse cout-efficacité favorable 452 patients (~71 ans) % hospitalisation 225 avec dosage 227 sans dosage 75% 85% p = 0,008 Durée d’hospit. 8j 11j p = 0,001 % admis en USI 15% 24% p = 0,01 Coût total ttt 5410 $ 7264 $ p = 0,006 Mueller et al, NEJM 2004 Dosage des peptides natriurétiques et diagnostic : recommandations européennes Approuvé et recommandé par les experts Quelles valeurs seuils décisionnelles ? - Nombreux facteurs autres que l’insuffisance cardiaque pouvant influencer les taux de ces biomarqueurs Î zone grise - BNP et NTproBNP : des valeurs différentes Zone grise Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) Cardiopathie sans insuffisance cardiaque (HVG, valvulopathies …) Fibrillation atriale Cœur pulmonaire, embolie pulmonaire Syndrome coronaire aigu (Sepsis sévère) Taux mais souvent modeste (NB : seule caractéristique clinique qui ↓ taux : obésité) Zone grise Age (> 75 ans), femmes Insuffisance rénale (< 60ml/min) Cardiopathie sans insuffisance cardiaque Fibrillation atriale Cœur pulmonaire, embolie pulmonaire Syndrome coronaire aigu Sepsis sévère Attention si le dosage diagnostique est fait après (12-24h..) la mise en route d’un traitement d’insuf card Taux mais souvent modeste Risque de faux négatifs nombreux dosages commercialisés R II S D D R S M M SS K K SS R R SS C C G G FF L proC pro-BNP C C C L 100 C CK 70 G KV SS G V 80 G G LL Q Q YY T 108 V R V R T LL 76 M M R R H —COOH R K R A PP K A PP H R R SS 90 1 H2N — H H PP LL G 10 G SS P PG G SS A A SS NT-proBNP Cleavage (corin) corin) R I D D R I SS M M SS K K S S R R SS C C G G FF L C C C BNP C L C CK G G KV S S VL G Q G L VV Q R R M M R R —COOH K K H P H P H2N— S S Biosite Triage BNP Bayer ADVIA Centaur BNP NTproBNP plus "gros" que BNP et demi-vie plus longue Abbott AxSYM BNP Roche Siemens Î Valeurs seuil NTproBNP > BNP BeckmanElecsys NTproBNP COOH— COOH — Biologically Inactive NTproBNP Biologically Active Coulter Access 2 BNP BNP/NTproBNP et valeurs seuils dans le diagnostic Symptômes Recos ESC BNP < 100pg/ml BNP 100-400pg/ml NTproBNP<300pg/ml NTproBNP 300-2000 Insuf cardiaque décompensée éliminée dans > 95% cas BNP > 400pg/ml NTproBNP>2000 pg/ml ? Age Insuf rénale Cœur pulmonaire Insuf card (stable…) Sepsis Insuf cardiaque décompensée très probable Echo, test thérapeutiques… BNP/NTproBNP et valeurs seuils dans le diagnostic Symptômes compatibles Recos ESC BNP < 100pg/ml BNP 100-400pg/ml NTproBNP<300pg/ml NTproBNP 300-2000 Insuf cardiaque décompensée éliminée dans > 95% cas BNP > 400pg/ml NTproBNP>2000 pg/ml ? Age Insuf rénale Cœur pulmonaire Insuf card (stable…) Sepsis Insuf cardiaque décompensée très probable Echo, test thérapeutiques… Probabilité clinique BNP Probabilité clinique + BNP 99 95 1 90 5 10 20 30 50 70 80 70 200 100 60 50 50 40 20 30 90 95 80 1000 500 Utilisation du BNP : en association avec la clinique 20 5 10 99 1 5 1 McCullough. et al. Circulation, 2002 Pronostic de l’insuffisance cardiaque à court terme The ICON Study (1256 patients dyspnéiques) Le NT-proBNP est un facteur prédictif puissant de mortalité à court terme Januzzi et al. Eur Heart J 2005 ; 95 Valeurs seuils (NTproBNP) 1 800 300 > 75 ans 900 50 à 75 ans 450 < 50 ans IC très improbable IC probable zone grise Change in BNP levels linked with change in mortality in HF patients LATINI R et al. Am J Med 2006; 119: 70 BNP (pg/mL) 300 250 Endpoint mortality (%) n=1370 High→high 25.4% n=462 Low→high 22.7% n=229 High→low 12.8% n=1679 Low→low 7.9% 200 150 100 50 0 0 4 months NEJM 2001;345:1667-1675 Echo et pronostic Rohde et al. J Cardiac Fail 2007; 13: 618 58,5% 38,5% p<0.001 PRIMA-study On NT-proBNP target: Mortality Survival (%) On NT-proBNP target Clinical guided p<0.001 Time (days)
