Cardiomyopathie Dilatée

CARDIOMYOPATHIE DILATÉE
Stéphanie Demers
Éric Peters
Anthony Sultan
PLAN DE PRÉSENTATION
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Definition
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Pathophysiologie
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Presentation clinique
➤
Traitement
➤
Considérations anesthésiques
➤
Pronostic
➤
Bibliographie
OBJECTIFS DU COLLÈGE ROYAL
4.3 Démontrer ses connaissances sur le sujet suivant:
4.3.3 Pathophysiologie
4.3.3.1 Démontrer une compréhension d’une maladie cardique
pré-existante dans la prise en charge d’une chirurgie noncardiaque et d’une chirurgie cardiaque. L’anesthésiologiste doit
démontrer son habileté à prendre en charge:
4.3.3.1.7 Cardiomyopathies
4.3.3.1.7.1 Cardiomyopathie dilatée
DÉFINITION
Maladie progressive du muscle cardiaque définie par:
1. Dilatation ventriculaire
2. Anomalie de contractilité
3. Épaisseur du VG préservée (ou diminuée)
* VD peut aussi être atteint
CARACTÉRISTIQUES
DÉFINITION
➤
1ère cause pour transplantation cardiaque
➤
3ème cause d'insuffisance cardiaque
➤
Incidence 400.00-500.000 nouveaux cas par année aux USA
➤
Débuts des manifestations clinique ~30 à 50 ans
➤
Incidence plus élevée chez les patients noirs
ÉTIOLOGIES
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Idiopathique ++
➤
Génétique
➤
Maladie cardiovasculaire
➤
Infectieux (dont myocardites virales)
➤
Toxines (ROH, agents chimiques ...)
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Peripartum
➤
Sarcoïdose
➤
Vasculites
➤
Maladies neuro-musculaires
ÉTIOLOGIES
PATHOPHYSIOLOGIE
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Dilatation du VG avec peu ou pas d'hypertrophie
➤
Hypertrophie --> masse du VG / taille de la cavité
➤
⬇ fonction systolique >> diastolique
➤
⬇ Output cardiaque
➤
⬆ volumes telediastoliques et télésystoliques
➤
Dilatation progressive --> RM + IT
➤
⬇⬇ Output cardiaque
PATHOPHYSIOLOGIE
Initialement:
- ⬇CO compensée par ⬆Stroke Volume, ⬆FC
- compensation neuro-hormonale
- Accompagné d'une ⬆ résistance vasculaire périphérique
--> TA préservée
--> shift à droite de la courbe de dissociation Hb/O2
* mécanismes de compensations rapidement épuisés
* ⬇ contractilité, ⬆ dilatation = ⬇⬇ fonction systolique
PATHOPHYSIOLOGIE
PATHOPHYSIOLOGIE
PRÉSENTATION CLINIQUE
Présentation entre 30-50 ans
Fatigue
Faiblesse
Diminution de la tolérance à l’exercice
Symptômes insuffisance cardiaque gauche
Symptômes d’insuffisance cardiaque droite: ascite, OMI
Examen physique
B3
Jugulaires distendues
Souffle cardiaque (régurgitation mitrale)
Investigation
ECG: Normal, bas voltage, anomalies non-spécifique ST, hypertrophie VG, Défauts de conductions, augmentation du volume
des oreillettes
FA ou tachycardie sinusale
PRÉSENTATION CLINIQUE
Rayon-X pulmonaire: cardiomégalie, épanchement pleural, surcharge
pulmonaire
Écho cardiaque: mesure des ventricules, valves, DDx
TRAITEMENT MÉDICAL
CMP dilatée: traiter comme une insuffisance cardiaque chronique
- IECA/ARA
- Bêta-bloqueurs
- Spironalactone
- Digoxin
- Pacing bi-ventriculaire
TRAITEMENT MÉDICAL
Anticoagulation
* patients à risque d'embolisation pulmonaire et systémique (stade sanguine dans le ventricule
dilaté et hypo-contractile, menant à l'activation de la cascade de coagulation *
- Risque élevé d'embolisation cardiaque chez les patients avec:
-- dysfonction systolique élevée
-- FA
-- atcd thrombo-embolique
-- thrombus cardiaque visualisé à l'écho
➤
Warfarin, Dabigatran
MANAGEMENT PRÉ-OPÉRATOIRE
➤
Traitement médical optimisé > 1 semaine
➤
Traitement des arythmies (FA ++)
➤
Écho cardiaque (dysfonction VG/VD, valvulopathies)
➤
Corriger désordres électrolytiques (K+, Mg2+...)
➤
Considérer anesthésie régionale si non contrindiquée
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Monitoring per-opératoire
- canule artérielle
- ETO/Doppler œsophagien
- +/- Swan
- +/- TVC
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Visées anesthésiques
1. Éviter la tachycardie
2. Minimiser les effets des agents anesthésiques et des agents
inotropes négatifs
3. Prévenir l'⬆ de la post-charge
4. Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆
pression télédiastolique du VG
** envisager anesthésie régionale si possible (patients ss ACO)
** taux de mortalité péri-opératoire élevé
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
1. Maintenir un rythme sinusal / éviter la tachycardie
- si FA rate +/- rythm control adéquat
- Sick Sinus Syndrome, TSVP, TV
- normaliser électrolytes au préalable
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
2. Éviter ou minimiser les effets des agents inotropes
négatifs
Induction
Tous les médicaments d’induction peuvent être utilisés
Ajustement des doses selon l'état hémodynamique
Attention: temps de circulation lent !!
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Traitement
Dobutamine
Dopamine
Inhibiteur de la phosphodiesterase
Levosimendin
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
3. Prévenir l’augmentation de la post-charge
Mais le traitement de la pression artériel devrait être considéré si
un changement de 10% survient
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆
pression télédiastolique du VG
- suivi serré de la volémie (euvolémie visée)
PRONOSTIC
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Sombre ...
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Majorité des patients deviennent insuffisants cardiaques
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Traitement vise surtout à atténuée l'IC plutôt que de la guérir
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Possibilité de transplantation cardiaque mais attente très
longue
➤
⬆ taux de mortalité chez les hommes, ⬆âge, IC sévère
BIBLIOGRAPHIE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3708228/pdf/
jcdr-7-1174.pdf
http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/6/189.full.pdf+html
http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview#a1
http://medcraveonline.com/JACCOA/JACCOA-02-00041.pdf
Kaplan
Stoeltings
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