formulaire - Direction Générale des Infrastructures

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Ministère de la Fédération Wallonie-Bruxelles
Secrétariat général – Direction générale des Infrastructures
- Programme Prioritaire des Travaux-
Boulevard Léopold II, n°44 - 1080 BRUXELLES
DEMANDE D’INTERVENTION
o Ce dossier est repris sur la liste d’éligibilité
o 2014
o 2015
o 2016
o …….
o Ce dossier n’est pas repris dans une liste éligible, il s’agit d’une urgence impérieuse
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Pouvoir organisateur (P.O.): ...................................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………… Localité :…………………………………………………………...
Délégué du P .O. : ……………………………………………………………………………………..
Tél. : ……………………………………. Fax : ……………………………………………………....
Personne en charge du dossier : …………………………………………………………………….
Tél. : ……………………………………. Fax : ……………………………………………………....
N° de compte du P.O. : ………………………………………………………………………………..
Dénomination du bénéficiaire : ……………………………………………………………………….
Etablissement : …………………………………………………….. N° FASE :…………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………… Localité : ………………………………………………………......
Implantation (site des travaux) : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………. N°FASE :…………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………… Localité : ………………………………………………………......
Niveau d’enseignement :
o Fondamental ordinaire / spécialisé
o Secondaire ordinaire / spécialisé

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o Secondaire de promotion sociale
o Secondaire artistique à horaire réduit
o Centre psycho-médico-social
o Internat fondamental et/ou secondaire ordinaire/spécialisé
Implantation bénéficiant d’encadrement différencié : OUI / NON
Classe :
o 1
o 2
o 3
Population scolaire au 1e octobre précédent la date de la demande : ……………………
Condition patrimoniale :
o Propriétaire
o Droit réel Date d’échéance du bail : ..............................................................................
Propriétaire : …………………………………………………………………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………..
Situation cadastrale :
N° de parcelle : …………………………………………………………………………………………
N° du ou des bâtiment(s) concerné(s) par les travaux : …………………………………………...
Description des travaux envisagés et motivation :
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……………………………………………………………………………………………………………
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Critères d’accès au programme prioritaire de travaux :
1. Problèmes urgents liés aux risques d’incendie et à la sécurité des bâtiments
scolaires.
o Travaux permettant une évacuation rapide des occupants.
o Installation de moyens de détection d’incendie et de prévention.
o Mise en conformité des installations électriques et de chauffage défectueuses.
o Installation de moyens de lutte contre l’incendie.
o Remplacement de recouvrement de surface d’endroits de passages d’activités
scolaires ou de récréation dégradés et dangereux.
2. Conditions d’hébergement gravement compromises par l’état physique délabré
des bâtiments scolaires.
o Règlement de problèmes de stabilité des bâtiments, de dégradation ou déficience
physique affectant les murs, toitures, façades, plafonds, planchers et les charpentes.
o Remplacement d’infrastructures de dimension modeste inadaptées aux exigences
scolaires ou qui présentent un état de délabrement tel qu’on ne peut y remédier
autrement.
o Remise en état des toitures, évacuations d’eau pluviale ou des châssis qui s’impose
d’urgence en vue d’éviter des dégradations supplémentaires aux bâtiments.
o Remplacement complet ou partiel d’une installation de chauffage ou d’une installation
électrique déficiente ou non conforme à la législation en vigueur.
3. Situations contraires à l’hygiène et susceptibles de compromettre la santé des
occupants.
o Elimination obligatoire de produits ou matériaux dangereux (asbeste, PCB, …).
o Remédier à des installations sanitaires insalubres, inadaptées ou insuffisantes.
o Remédier à des conditions de travail dangereuses, en particulier dans les locaux à
risques.
o Remédier à l’absence ou la déficience
o des systèmes d’égouttage
o des systèmes de ventilation
o des systèmes d’éclairage
o des systèmes de protection solaire extérieure.
o Remédier à l’absence ou la déficience
o de préau
o de réfectoire
o de salle d’éducation physique
o Remédier à une situation d’inconfort important lié au bruit.

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4. Situations où l’enveloppe extérieure des bâtiments ou leur équipement technique
présentent des lacunes importantes source de déperdition calorifiques.
o Amélioration de l’isolation thermique de l’enveloppe extérieure du bâtiment.
o Remplacement des menuiseries extérieures qui ne permettent plus d’assurer une
étanchéité ou une isolation suffisante.
o Remplacement d’installations de production de chaleur pour le chauffage ou pour la
production de l’eau chaude sanitaire qui ne présentent plus un rendement calorifique
suffisant ou qui sont dépourvues d’isolation thermique ou, encore, dont les isolants
sont particulièrement dégradés ou peu performants en raison de leur vétusté.
5. Accessibilité des bâtiments aux personnes à mobilité réduite.
o Travaux pour l’adaptation selon les normes en vigueur des baies de portes et des
accès extérieurs aux bâtiments.
o Travaux d’aménagement de locaux sanitaires adaptés.
o Travaux de placement de dispositifs de commande d’ouverture automatique et
électrique sur les portes extérieures.
o Travaux d’aménagement et d’équipement visant à améliorer les circulations internes.
Travaux et adjudicataire :
Lot 1……………………………………………………………………………………………………...
Lot 2 ……………………………………………………………………………………………………..
Lot 3 ……………………………………………………………………………………………………..
Lot 4 ……………………………………………………………………………………………………..
Lot 5 ……………………………………………………………………………………………………..
Type de marché :
o De travaux
o De fournitures
Procédure :
o Procédure ouverte :
o Adjudication ouverte
o Appel d’offres ouvert
o Procédure restreinte :
o Adjudication restreinte
o Appel d’offres restreint

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o Procédure négociée :
o Avec publicité
o Sans publicité
Intervenants
Auteur de projet : ………………………………………………………………………………………
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………..
Coordinateur – projet : …………………………………………………………………………………
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………..
Et/ou
Coordinateur – réalisation : …………………………………………………………………………...
Tél. : ……………………………………………………………………………………………………..
(Arrêté Royal du 25/01/2001)
Pour le même investissement, le P.O. :
A sollicité le bénéfice d’une autre intervention : OUI / NON
Si OUI, la(les)quelle(s) ?
……………………………………………………………………………………………………………
Auprès de : ………………………………………………………………………………………….....
(Autre pouvoir subsidiant)
Pourcentage d’intervention ou montant : ……………………………………………………………
Postes du métré concernés : …………………………………………………………………………
Parts complémentaires :
o Le Pouvoir organisateur (Etablissement d’Enseignement Provincial ou Communal)
sollicite :
o La subvention de 60% du solde de l’investissement subventionnable non couvert par
le subside PPT à charge du Fonds des Bâtiments scolaires de l’Enseignement
Officiel Subventionné
o La garantie du remboursement en capital, intérêts et accessoires du prêt contracté
pour financer le solde de l’investissement non couvert par la subvention et la
subvention complémentaire
o Une subvention réduisant la charge des intérêts de cet emprunt à 1,25%