Troubles du comportement alimentaire chez l'enfant et l'adolescent Dr Nadège Bourvis Chef de Clinique - Assistante Psychiatrie de l'Adolescent, Service du Pr Cohen [email protected] IFSI Pitié - Salpêtrière Année universitaire 2013-2014 Cours IFSI Plan du cours 1. Anorexie Mentale 2. Boulimie 3. Autres troubles du comportement alimentaire Cours IFSI AN : épidémiologie Prévalence : 1 à 1.5 % des Françaises Sexe : écrasante prépondérance féminine.. néanmoins 10 % de garçons Age : Deux pics de survenue : 13-14 et 18-20 ans Formes prépubères : 10% environ Ethnie/culture ? Cours IFSI AN : Points d'appel Ralentissement de la croissance staturale Problème de poids, d’alimentation ou d’anorexie Retard pubertaire Aménorrhée (primaire ou secondaire) ou des cycles irréguliers (spanioménorrhée) plus de 2 ans après ses premières règles Hyperactivité physique Hyperinvestissement intellectuel Cours IFSI « Triade » clinique ANOREXIE « mentale » : conduite active de restriction alimentaire souvent niée ou rationalisée attitudes particulières face à la nourriture : évitement des repas, sélection alimentaire, préoccupation importante +++, cuisine, etc.., dissimulation, mensonges, vols... AMAIGRISSEMENT souvent massif à la 1ère cs (parfois 50% du PC) déni de la maigreur avec trouble de la perception de l’image du corps (dysmorphophobie) +++ AMENORRHEE primaire ou secondaire pas uniquement liée au désordre nutritionnel un des derniers symptômes à disparaître Cours IFSI Diagnostic positif : critères DSM 5 A. Restriction de la consommation énergétique par rapport aux besoins, menant à un faible poids corporel, de façon significative, dans le contexte de l'âge, le sexe, la trajectoire développementale, et la santé physique. B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale C. Altération de la perception de son poids ou de sa silhouette corporelle, influence excessive sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur NB : disparition des critères quantitatifs de perte de poids (BMI, % perte), disparition aménorrhée (cf. garçons, pilule) Cours IFSI Caractérisation Type restrictif Pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crise de boulimie, ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements) Type avec crises de boulimie / vomissement ou prise de purgatif Cours IFSI Diagnostic différentiel Devant un amaigrissement Eliminer ORGANICITE ++++ maladie chronique invalidante, tumeur cérébrale, syndromes de malabsorption, Crohn. Devant une anorexie Trouble somatique EDM, trouble délirant Devant une aménorrhée GROSSESSE +++ Cours IFSI Examen somatique Mesure staturale, pondérale, et calcul de l'IMC Stade de Tanner Température corporelle Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle, hypoTA ortho, recherche de signes d’insuffisance cardiaque et/ou de troubles du rythme État cutané et des phanères : pâleur, lanugo, œdèmes, acrosyndrome Examen digestif : glandes salivaires, transit Cours IFSI Contexte psychologique Enfance « sans histoire », sans conflit, sans trouble du développement Hyperinvestissement scolaire / intellectuel / sportif, recherche de la performance Isolement relationnel avec les pairs, désinvestissement des relations amicales, amoureuses, de la sexualité Dépendance relationnelle aux parents : relations marquées par l’emprise / conflits / inquiétude.. ; contribuant à l’auto-renforcement de la conduite Déni de la gravité, absence de plainte, sentiment de bien être, réticence aux soins Peur de grossir, besoin de contrôle de l'apparence corporelle Faiblesse de l’estime de soi Cours IFSI Recherche de comorbidités (complications) psychiatriques SUICIDALITE +++ EDM Eléments psychotiques Abus de substances Troubles du comportement, ordalisme, automutilations Trouble anxieux, troubles du sommeil Potomanie Eléments de personnalité Cours IFSI BILAN IONOGRAMME SANGUIN : KALIEMIE, NATREMIE, PHOSPHOREMIE ECG ++++ Cours IFSI Bilan, suite NFS, plaquettes, TP CRP Créat, DFG, Glycémie à jeun, bilan lipidique Bilan hépatique : GGT, PAL, bili, ASAT, ALAT Albuminémie, préalbuminémie Calcémie, vitamine D3 TSHus Beta hCG Ostéodensitométrie Cours IFSI AN : Elements de psycho/physiopathologie D’origine multifactorielle +++ : Facteurs personnels de vulnérabilité décompensés à l'adolescence Psychologique : faiblesse de la construction narcissique, conflit d'autonomisation Biologique / génétique : 5-HTP.. ? Facteurs d’environnement : Familiaux : « famille d'anorexique » ? Socioculturels : hypervalorisation de la minceur Cours IFSI AN : Evolution/pronostic Durée d’évolution : de plusieurs mois à toute une vie... Décès : 10 % des cas (dénutrition, suicide) Rechutes : 50 % des cas Chronicité dans 15 à 20 % des cas, avec complications : infertilité, ostéoporose, retard de croissance, troubles dentaires, dépression, addictions, retentissement sur la vie relationnelle, sociale, professionnelle Facteurs pronostiques péjoratifs Forme prépubère Forme masculine Durée d'évolution Contexte familial délétère Cours IFSI AN : Prise en charge Pluridisciplinaire S'inscrit dans la durée Ambulatoire et/ou Hospitalière, +/- définition d'un « contrat » 3 volets : RENUTRITION PSYCHOTHERAPIE SURVEILLANCE Cours IFSI Renutrition Bilan avec diététicienne : évaluation des ingesta Progressive (objectifs de prise de poids 0.5 à 1kg/semaine) Supplémentation : phosphore ++ , vitamines Réapprendre à manger Cours IFSI Approches psychothérapeutiques Individuelles Soutien : toujours Si possible (après renutrition minimale) : TCC, inspiration analytique, psychodynamique Autres médiations : corporelle, artistique... Groupes de parole Familiales Groupes de soutien Thérapie familiale Cours IFSI Mesures associées Contrat Séparation familiale ? Sevrage des conduites de purge Pharmacothérapie Cours IFSI Surveillance CLINIQUE fréquence cardiaque, tension artérielle, température pluriquotidiennes pesée bihebdomadaire PARACLINIQUE ionogramme, phosphorémie ++++ Cours IFSI Soins Infirmiers : actes « techniques » Pesée : Fréquence définie selon le contrat Surveillance ++ Alimentation : Repas Alimentation entérale Médications Surveillance des activités Surveillance du risque suicidaire et autoagressif Cours IFSI Soins Infirmiers : actes « relationnels » Au premier plan en psychiatrie ! Et particulièrement hospitalisation d'adolescents... Notion de transfert et de contre-transfert Jeunes femmes brillantes, intérêt pour la santé et le corps, connaissances en rapport... « menteuses » « manipulatrices » ? « incurables » ? ... Cours IFSI Difficultés dans la relation Déni du trouble Besoin de maîtrise Stratégies de contrôle des apports Mensonges Clivage Mises en danger Un corps cadavérique Hétéroagressivité Opposition / Résistance au soin Cours IFSI Quelques clefs Soigner sans le dire L'importance de la relation, continue, singulière, sans jugement Renarcissisation Disponibilité, ouverture... Mais fermeté ! Lutte contre le clivage : travail d'équipe ++ (et personnel...) Supervision, analyse des pratiques, groupes de parole, temps informels Cours IFSI Un cadre, ferme et constant De la bienveillance Un espace relationnel permettant la différentiation et l'autonomisation, sans être abandonnée Cours IFSI Contre attitudes « Trop proche » « Trop loin » Copine, grande sœur, maman... Rejet Accusations Vécu de « trahison » Se sentir « élue » Cours IFSI Eléments clés Fréquence Gravité : risque létal (dénutrition, suicide ++) Diagnostic différentiel (organicité, psy) Retentissement / Comorbidités Discuter hospitalisation temps plein Renutrition et ses modalités Conférence de consensus HAS 2010 +++ Cours IFSI Boulimie Consommation exagérée d’aliments avec perte de contrôle des prises, rapidement, sans rapport avec la sensation de faim Prévalence : 1,5 % de la population féminine 3-4 filles / 1 garçon Cours IFSI Crise de Boulimie 1 à 2 / semaine jusqu’à plusieurs / jour (1)Phase prodromique : (1) Débute par une sensation vague : malaise, angoisse, nervosité (2) Besoin impérieux de nourriture avec ou sans sensation de faim (3) Lutte anxieuse contre cette envie irréductible d’où sensation de perte de contrôle de soi (2) Crise boulimique : (1) Début brutal (souvent moment de solitude, fin de journée, nuit) (2) Ingestion irrépressible d’une très grande quantité de nourriture hypercalorique, en peu de temps (3) Sans réel plaisir (3) Phase résolutive n Sentiment de honte, culpabilité intense +++ n = conscience douloureuse du caractère morbide du trouble n Malaise somatique : dl abdominales, nausées, épuisement, endormissement Cours IFSI Stratégies de contrôle du poids VOMISSEMENTS provoqués puis réflexes NON systématiques souvent cachés, vécu honteux RESTRICTION ALIMENTAIRE entre les accès MEDICAMENTS : laxatifs, diurétiques, anorexigènes HYPERACTIVITE PHYSIQUE parfois Cours IFSI Formes cliniques Boulimie normo pondérale 70 % des cas Boulimie avec obésité 30 % Formes mixtes anorexie boulimie Formes masculines plus sévères / trouble de l’identité sexuée Etat de mal boulimique : > 15 crises par jour Cours IFSI PEC Thérapeutique Multidisciplinaire +++ psychiatrique, diététique, somatique, etc. Hospitalisation rare : ssi état de mal, complications somatiques ou comorbidité psy sévère Psychothérapies +++ Pharmacothérapie : IRS ++ efficacité sur intensité et nombre de crises, impulsivité Cours IFSI Autres troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de l'adolescent Cours IFSI Anorexie du nourrisson Anorexie d’inertie Grave ++++ : perte de poids constante avec engagement du pronostic vital associée à des troubles dépressifs ++ début précoce possible (premier trimestre) contexte de privation affective Diag différentiel : Anorexie d'opposition plus conduite de refus qu’absence d’appétit.. moments de changement (sevrage, nourrice, déménagement, …) Cours IFSI Mérycisme Enfants de 3 mois à 1 an ++, garçons = filles. Régurgitations et remastications des aliments, i.e. : des aliments en cours de digestion remontent dans la bouche, où ils peuvent être à nouveau avalés, mastiqués, ou crachés. Diag différentiel : reflux gastro-œsophagien du nourrisson Chez l'adulte (ou l'ado) : vomissement volontaire puis remastication... Cours IFSI Pica Ingestion durable de substances non nutritives (terre, craie, sable, papier, peinture, etc.). Apparaît généralement entre 1 et 2 ans Critères durée > 1mois exclure pratique culturelle observable dans l’environnement de l’enfant. Complications : saturnisme (peintures au plomb), infections, carence martiale Rechercher : retard mental, TSA Cours IFSI