Troubles du comportement alimentaire chez l`enfant et l

Troubles du comportement alimentaire
chez l'enfant et l'adolescent
Dr Nadège Bourvis
Chef de Clinique - Assistante
Psychiatrie de l'Adolescent,
Service du Pr Cohen
[email protected]
IFSI Pitié - Salpêtrière
Année universitaire 2013-2014
Cours IFSI
Plan du cours
1. Anorexie Mentale
2. Boulimie
3. Autres troubles du comportement
alimentaire
Cours IFSI
AN : épidémiologie




Prévalence : 1 à 1.5 % des Françaises
Sexe : écrasante prépondérance féminine.. néanmoins 10
% de garçons
Age :

Deux pics de survenue : 13-14 et 18-20 ans

Formes prépubères : 10% environ
Ethnie/culture ?
Cours IFSI
AN : Points d'appel






Ralentissement de la croissance staturale
Problème de poids, d’alimentation ou d’anorexie
Retard pubertaire
Aménorrhée (primaire ou secondaire) ou des cycles
irréguliers (spanioménorrhée) plus de 2 ans après ses
premières règles
Hyperactivité physique
Hyperinvestissement intellectuel
Cours IFSI
« Triade » clinique



ANOREXIE

« mentale » : conduite active de restriction alimentaire
souvent niée ou rationalisée

attitudes particulières face à la nourriture : évitement des
repas, sélection alimentaire, préoccupation importante
+++, cuisine, etc.., dissimulation, mensonges, vols...
AMAIGRISSEMENT

souvent massif à la 1ère cs (parfois 50% du PC)

déni de la maigreur avec trouble de la perception de l’image
du corps (dysmorphophobie) +++
AMENORRHEE

primaire ou secondaire

pas uniquement liée au désordre nutritionnel

un des derniers symptômes à disparaître
Cours IFSI
Diagnostic positif : critères DSM 5
A. Restriction de la consommation énergétique par rapport aux
besoins, menant à un faible poids corporel, de façon significative,
dans le contexte de l'âge, le sexe, la trajectoire développementale,
et la santé physique.
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que
le poids est inférieur à la normale
C. Altération de la perception de son poids ou de sa silhouette
corporelle, influence excessive sur l'estime de soi, ou déni de la
gravité de la maigreur
NB : disparition des critères quantitatifs de perte de poids (BMI, %
perte), disparition aménorrhée (cf. garçons, pilule)
Cours IFSI
Caractérisation
Type restrictif
Pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet n’a
pas, de manière régulière, présenté de crise de boulimie, ni
recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de
purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements)
Type avec crises de boulimie / vomissement ou prise
de purgatif
Cours IFSI
Diagnostic différentiel
Devant un amaigrissement
Eliminer ORGANICITE ++++
maladie chronique invalidante, tumeur cérébrale, syndromes de
malabsorption, Crohn.


Devant une anorexie

Trouble somatique

EDM, trouble délirant
Devant une aménorrhée
GROSSESSE +++

Cours IFSI
Examen somatique






Mesure staturale, pondérale, et calcul de l'IMC
Stade de Tanner
Température corporelle
Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle,
hypoTA ortho, recherche de signes d’insuffisance
cardiaque et/ou de troubles du rythme
État cutané et des phanères : pâleur, lanugo, œdèmes,
acrosyndrome
Examen digestif : glandes salivaires, transit
Cours IFSI
Contexte psychologique


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



Enfance « sans histoire », sans conflit, sans trouble du développement
Hyperinvestissement scolaire / intellectuel / sportif, recherche de la
performance
Isolement relationnel avec les pairs, désinvestissement des relations
amicales, amoureuses, de la sexualité
Dépendance relationnelle aux parents : relations marquées par
l’emprise / conflits / inquiétude.. ; contribuant à l’auto-renforcement
de la conduite
Déni de la gravité, absence de plainte, sentiment de bien être,
réticence aux soins
Peur de grossir, besoin de contrôle de l'apparence corporelle
Faiblesse de l’estime de soi
Cours IFSI
Recherche de comorbidités
(complications) psychiatriques








SUICIDALITE +++
EDM
Eléments psychotiques
Abus de substances
Troubles du comportement, ordalisme,
automutilations
Trouble anxieux, troubles du sommeil
Potomanie
Eléments de personnalité
Cours IFSI
BILAN


IONOGRAMME SANGUIN : KALIEMIE,
NATREMIE, PHOSPHOREMIE
ECG ++++
Cours IFSI
Bilan, suite

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







NFS, plaquettes, TP
CRP
Créat, DFG,
Glycémie à jeun, bilan lipidique
Bilan hépatique : GGT, PAL, bili, ASAT, ALAT
Albuminémie, préalbuminémie
Calcémie, vitamine D3
TSHus
Beta hCG
Ostéodensitométrie
Cours IFSI
AN : Elements de
psycho/physiopathologie
D’origine multifactorielle +++ :
 Facteurs personnels de vulnérabilité décompensés à
l'adolescence

Psychologique : faiblesse de la construction
narcissique, conflit d'autonomisation

Biologique / génétique : 5-HTP.. ?
 Facteurs d’environnement :

Familiaux : « famille d'anorexique » ?

Socioculturels : hypervalorisation de la minceur
Cours IFSI
AN : Evolution/pronostic
Durée d’évolution : de plusieurs mois à toute une vie...



Décès : 10 % des cas (dénutrition, suicide)
Rechutes : 50 % des cas
Chronicité dans 15 à 20 % des cas, avec complications : infertilité,
ostéoporose, retard de croissance, troubles dentaires, dépression,
addictions, retentissement sur la vie relationnelle, sociale, professionnelle
Facteurs pronostiques péjoratifs

Forme prépubère

Forme masculine

Durée d'évolution

Contexte familial délétère
Cours IFSI
AN : Prise en charge




Pluridisciplinaire
S'inscrit dans la durée
Ambulatoire et/ou Hospitalière, +/- définition d'un
« contrat »
3 volets :

RENUTRITION

PSYCHOTHERAPIE

SURVEILLANCE
Cours IFSI
Renutrition




Bilan avec diététicienne : évaluation des ingesta
Progressive (objectifs de prise de poids 0.5 à
1kg/semaine)
Supplémentation : phosphore ++ , vitamines
Réapprendre à manger
Cours IFSI
Approches
psychothérapeutiques


Individuelles

Soutien : toujours

Si possible (après renutrition minimale) : TCC,
inspiration analytique, psychodynamique

Autres médiations : corporelle, artistique...

Groupes de parole
Familiales

Groupes de soutien

Thérapie familiale
Cours IFSI
Mesures associées




Contrat
Séparation familiale ?
Sevrage des conduites de purge
Pharmacothérapie
Cours IFSI
Surveillance


CLINIQUE

fréquence cardiaque, tension artérielle,
température pluriquotidiennes

pesée bihebdomadaire
PARACLINIQUE

ionogramme, phosphorémie ++++
Cours IFSI
Soins Infirmiers : actes
« techniques »

Pesée :
Fréquence définie selon le contrat

Surveillance ++
Alimentation :

Repas

Alimentation entérale
Médications
Surveillance des activités
Surveillance du risque suicidaire et autoagressif






Cours IFSI
Soins Infirmiers : actes
« relationnels »



Au premier plan en psychiatrie ! Et particulièrement
hospitalisation d'adolescents...
Notion de transfert et de contre-transfert
Jeunes femmes brillantes, intérêt pour la santé et le corps,
connaissances en rapport...

« menteuses » « manipulatrices » ?

« incurables » ?

...
Cours IFSI
Difficultés dans la relation




Déni du trouble
Besoin de maîtrise

Stratégies de contrôle des apports

Mensonges

Clivage
Mises en danger

Un corps cadavérique

Hétéroagressivité

Opposition / Résistance au soin
Cours IFSI
Quelques clefs






Soigner sans le dire
L'importance de la relation, continue, singulière,
sans jugement
Renarcissisation
Disponibilité, ouverture... Mais fermeté !
Lutte contre le clivage : travail d'équipe ++ (et
personnel...)
Supervision, analyse des pratiques, groupes de
parole, temps informels
Cours IFSI



Un cadre, ferme et constant
De la bienveillance
Un espace relationnel permettant la
différentiation et l'autonomisation, sans
être abandonnée
Cours IFSI
Contre attitudes
« Trop proche »


« Trop loin »
Copine, grande sœur,
maman...
Rejet
Accusations
Vécu de « trahison »
Se sentir « élue »
Cours IFSI
Eléments clés

Fréquence
Gravité : risque létal (dénutrition, suicide ++)
Diagnostic différentiel (organicité, psy)
Retentissement / Comorbidités
Discuter hospitalisation temps plein
Renutrition et ses modalités

Conférence de consensus HAS 2010 +++





Cours IFSI
Boulimie
Consommation exagérée d’aliments avec perte de contrôle
des prises, rapidement, sans rapport avec la sensation de
faim
Prévalence : 1,5 % de la population féminine
3-4 filles / 1 garçon
Cours IFSI
Crise de Boulimie
1 à 2 / semaine jusqu’à plusieurs / jour
(1) Phase prodromique :
(1)
Débute par une sensation vague : malaise, angoisse, nervosité
(2)
Besoin impérieux de nourriture avec ou sans sensation de faim
(3)
Lutte anxieuse contre cette envie irréductible d’où sensation de
perte de contrôle de soi
(2) Crise boulimique :
(1)
Début brutal (souvent moment de solitude, fin de journée, nuit)
(2)
Ingestion irrépressible d’une très grande quantité de nourriture
hypercalorique, en peu de temps
(3)
Sans réel plaisir
(3) Phase résolutive
(1)
Sentiment de honte, culpabilité intense +++
(2)
= conscience douloureuse du caractère morbide du trouble
(3)
Malaise somatique : dl abdominales, nausées, épuisement,
endormissement
Cours IFSI
Stratégies de contrôle du poids
VOMISSEMENTS provoqués puis réflexes
NON systématiques
souvent cachés, vécu honteux
RESTRICTION ALIMENTAIRE entre les accès
MEDICAMENTS : laxatifs, diurétiques, anorexigènes
HYPERACTIVITE PHYSIQUE parfois
Cours IFSI
Formes cliniques
Boulimie normo pondérale 70 % des cas
Boulimie avec obésité 30 %
Formes mixtes anorexie boulimie
Formes masculines plus sévères / trouble de l’identité sexuée
Etat de mal boulimique : > 15 crises par jour
Cours IFSI
PEC Thérapeutique
Multidisciplinaire +++
psychiatrique, diététique, somatique, etc.
Hospitalisation rare : ssi état de mal, complications
somatiques ou comorbidité psy sévère
Psychothérapies +++
Pharmacothérapie : IRS ++
efficacité sur intensité et nombre de crises, impulsivité
Cours IFSI
Autres troubles du comportement alimentaire de l'enfant et de
l'adolescent
Cours IFSI
Anorexie du nourrisson
Anorexie d’inertie
Grave ++++ : perte de poids constante avec engagement du
pronostic vital
associée à des troubles dépressifs ++
début précoce possible (premier trimestre)
contexte de privation affective
Diag différentiel : Anorexie d'opposition
plus conduite de refus qu’absence d’appétit..
moments de changement (sevrage, nourrice, déménagement, …)
Cours IFSI
Mérycisme




Enfants de 3 mois à 1 an ++, garçons = filles.
Régurgitations et remastications des aliments, i.e. :
des aliments en cours de digestion remontent dans la
bouche, où ils peuvent être à nouveau avalés,
mastiqués, ou crachés.
Diag différentiel : reflux gastro-œsophagien du
nourrisson
Chez l'adulte (ou l'ado) : vomissement volontaire puis
remastication...
Cours IFSI
Pica
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


Ingestion durable de substances non nutritives (terre, craie,
sable, papier, peinture, etc.).
Apparaît généralement entre 1 et 2 ans
Critères

durée > 1mois

exclure pratique culturelle observable dans
l’environnement de l’enfant.
Complications : saturnisme (peintures au plomb), infections,
carence martiale
Rechercher : retard mental, TSA
Cours IFSI