Virus à transmission sanguine
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Virus à transmission sanguine Transmissions nosocomiales : pratiques professionnelles en cause Formation du réseau CoCLINNOR J-M. GERMAIN – 11 juin 2009 Cas clinique n°1 - Contexte _____________________________________ Novembre 2001 : hépatite C aiguë diagnostiquée chez une femme de 36 ans (médecin généraliste) Consultation gastro-entérologue Pas de facteur de risque particulier pour VHC ! transfusion sanguine = 0 ! usage drogue IV = 0 ! tatouage = 0 ! conjoint VHC = 0 Antécédent récent d’intervention chirurgicale pour kystes synoviaux du poignet et du pied (9 semaines) Cas clinique n°1 - Investigation (1) _____________________________________ Dépistage VHC chez les 4 patients opérés lors de la même session opératoire Cas clinique n°1 - Investigation (1) _____________________________________ Dépistage VHC chez les 4 autres patients opérés lors de la même session opératoire → 3 positifs et 1 négatif Cas clinique n°1 - Investigation (1) _____________________________________ Dépistage VHC chez les 4 autres patients opérés lors de la même session opératoire → 3 positifs et 1 négatif Dépistage du personnel ayant participé à ces interventions (chirurgien, anesthésiste, aide-opératoire, panseuse) Cas clinique n°1 - Investigation (1) _____________________________________ Dépistage VHC chez les 4 autres patients opérés lors de la même session opératoire → 3 positifs et 1 négatif Dépistage du personnel ayant participé à ces interventions (chirurgien, anesthésiste, aide-opératoire, circulante) → tous négatifs Tableau 1 : caractéristiques des cas n°1 n°2 n°3 n°4 n°5 Age 44 36 29 26 78 Sexe M F F F F Ostéosynthèse épaule Synovectomie Ongle incarné Verrues + Lésions hyperkératiques Syndrome de Morel Lavallée AG AG AG+AL AG AG Fentanyl Diprivan Tracrium Fentanyl Diprivan Diprivan Fentanyl Diprivan Fentanyl Diprivan + + - + + tatouage aucun aucun aucun aucun Procédure Type d’anesthésie Drogue IV Dépistage VHC Facteur de risque pour le VHC Cas clinique n°1 - Investigation (2) _____________________________________ Patient n°1 = probable hépatite C ancienne Pas de partage de matériel entre les patients (pas d’endoscopie, procédures chirurgicales différentes, modalités de ventilation différentes) Partage d’un flacon de fentanyl entre les 4 malades positifs pour le VHC ⇒ hypothèse d’une contamination croisée des patients 2, 4 et 5 à partir du patient n°1 à la faveur du partage du flacon de fentanyl ⇒ mécanisme de transmission du VHC ? schéma 1 : Modalités de partage des flacons de Fentanyl® entre les 4 patients Flacon n°1 (4 doses) Flacon de Fentanyl® 150µg 150µg 100µg 100µg 100µg 100µg ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Matériel Matériel n°1 d'injection (seringue MEME MATERIEL UTILISE POUR : et aiguille) Flacon n°2 (5 doses) 100µg 100µg 100µg ↓ ↓ ↓ n°4 n°5 ↓ ↓ n°4 VHC n°5 VHC n°2 n°3 - 4 prélèvements dans le flacon 1 - 2 prélèvements dans le flacon 2 - 6 injections au patient n°1 ↓ Patients ↓ ↓ ↓ Patient n°1 VHC ⊕ ↓ ↓ ↓ n°2 VHC ⊕ n°3 VHC Θ ⊕ ⊕ Cas clinique n°1 – Mécanisme de transmission du VHC _____________________________________ même matériel d’injection utilisé pour réaliser plusieurs prélèvements et injections chez le 1er patient (site injection = cathéter périphérique sans système anti-reflux) ⇓ contamination du flacon n°2 ⇓ contamination des patients anesthésiés avec le même produit restant dans le flacon n°2 Cas clinique n°1 - Mesures prises _____________________________________ Arrêt de la pratique à risque + + + ! proscrire réutilisation du matériel d’injection ! proscrire le partage de flacon entre patients Changement de conditionnement du fentanyl (2 ml plutôt que 10 ml) Information des professionnels de santé (recommandations de la DGS du 19/07/02) Information des patients exposés au même risque dans les années antérieures + + + Comparaison des souches par le CNR ! liens entre le cas source et les cas acquis Cas clinique n°1 - Mesures prises _____________________________________ Arrêt de la pratique à risque + + + ! proscrire réutilisation du matériel d’injection ! proscrire le partage de flacon entre patients Changement de conditionnement du fentanyl (2 ml plutôt que 10 ml) Information des professionnels de santé (recommandations de la DGS du 19/07/02) Information des patients exposés au même risque dans les années antérieures + + + - 1201 patients sur 5 ans Comparaison des souches par le CNR ! - recherche VHC, VHB et VIH - médiatisation +++ liens entre le cas source et les cas acquis - aucun cas groupé Cas clinique n°2 - Contexte _____________________________________ Décembre 2001 : signalement de 9 contaminations par le virus de l’hépatite C dans une unité d’hémodialyse * Depuis 30 avril 2001 ! ! ! après travaux, unité est passée de 8 à 12 postes dialyse en fauteuil, 3 séances par jour 70 patients dialysés 3 fois par semaine à jour fixe Cellule d’expertise mise en place par la DGS ! ! ! Investigation : C.CLIN Sud-Est Coordination : DDASS Hérault Soutien pour enquête épidémiologique : InVS Fermeture du l’unité (patients transférés vers un autre site) * Centre d’hémodialyse du Languedoc méditerranéen (3 unités : Béziers, Montpellier et Nîmes) Cas clinique n°2 – Les 5 étapes de l’investigation _____________________________________ 1. Enquête épidémiologique descriptive et analyse virologique 2. Analyse de l’organisation de l’unité de dialyse 3. Audit des pratiques 4. Expertise technique 5. Enquête épidémiologique analytique (cas/témoin) Cas clinique n°2 - Investigation (1) _____________________________________ 1. Enquête épidémiologique virologique ! ! ! ! ! ! ! ! ! et analyse avant épidémie = prévalence VHC 7,6% (6 cas connus) 22 nouveaux cas en 2001 sur 9 mois soit taux d’attaque 33% aucun cas chez personnel 4 groupes distincts ! ! descriptive génotype génotype génotype génotype 1.a 1.b 2 2 5 4 9 4 cas cas cas cas Lu-Me-Ve Lu-Me-Ve Ma-Je-Sam Ma-Je-Sam 1 cas index ancien pour chaque groupe contamination intra-séance, inter-séance ou mixte pas de contamination d’un jour sur l’autre Cas clinique n°2 - Investigation (2) _____________________________________ 2. Analyse de l’organisation de l’unité de dialyse ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! locaux exigus absence de site individualisé de préparation des injections et de décontamination du matériel absence de point d’eau au niveau du bureau médical et du poste de repli non positionnement des générateurs en alternance avec les fauteuils (distance de sécurité entre les patients) renouvellement très élevé du personnel sous effectifs en juillet-août formation du personnel trop courte absence d’IDE coordinatrice d’avril à septembre absence de formation systématique des AS absence d’agent de service la journée absence d’EOH absence de formation continue en hygiène Cas clinique n°2 - Investigation (3) _____________________________________ 3. Audit des pratiques (sur le site transféré) ! ! ! ! ! problèmes d’équipement (gants, masques, produits, ..) organisation des soins : chariots encombrés,absence de temps « sans patient » pour la désinfection des locaux et du matériel, … manque de connaissance ou de respect des procédures de soins : HDM, PS, asepsie de certains actes, antisepsie en 4 temps, entretien des surfaces, … que du savon doux, pas de savon antiseptique ni de SHA risque potentiel de contamination par les générateurs en rapport avec les inondations par le sang du patient des filtres externes des capteurs de pression artérielle (la partie en amont, interne au générateur n’est pas accessible à la désinfections en routine) " pour 3 patients inondation a atteint +/- dépassé le 2e filtre " pas d’envoi systématique en maintenance Cas clinique n°2 - Investigation (4) _____________________________________ 4. Expertise technique ! ! ! ! ! désinfection des circuits internes des générateurs = produit non virucide entretien des surfaces = produit non virucide avec 30% d’alcool désinfection surfaces souillées par le sang = idem entretien préventif effectué selon les recommandations du constructeur dépôt anormal de sang en bordure de châssis (sans contact avec le circuit patient) Cas clinique n°2 - Investigation (5) _____________________________________ 5. Enquête épidémiologique analytique (cas/témoin) La variable « être branché par un infirmier ayant ayant branché juste avant ou deux patient avant un patient contaminant » était significativement associée à l’infection par le VHC. Cas clinique n°2 – Mécanisme de transmission _____________________________________ pas de source commune unique aucune transmission d’un jour à l’autre transmission intra-séance ⇒ transmission croisée transmission inter-séance ⇒ contamination possible par les générateurs ou mixte Analyse des structures, des équipements, du personnel et des pratiques de soins = nombreux facteurs dont l’accumulation est en faveur d’une transmission croisée par manuportage Cas clinique n°2 - Mesures _____________________________________ Cahier des charges listant des mesures conditionnant réouverture de l’unité : ! ! ! ! ! ! ! ! ! correctives renforcer les effectifs renforcer formation du personnel (gestes techniques et transmission croisée) renforcer hygiène des mains renforcer les précautions standard renforcer l’entretien des locaux et du matériel adapter les produits et les procédures qualité et sécurité des pratiques concernant le risque inondation des filtres de capteurs de pression veineuse et artérielle renforcer maintenance et entretien des générateurs optimiser espace de travail autour des patients Travaux nationaux ! ! et prévalence et incidence VHC en hémodialyse modalités de surveillance du VHC en hémodialyse Cas clinique n°3 - Contexte _____________________________________ Mai 2002 ! ! ! hépatite C aiguë chez une femme de 64 ans pas de facteur de risque particulier pour VHC antécédent récent d’arthroscopie sous AG (1 mois) Semaines suivantes ! Hépatite C chez 2 patients ayant subi une endoscopie dans la même clinique le même jour que la première patiente Cas clinique n°3 - Investigation (1) _____________________________________ Dépistage VHC (patients et personnels présents au bloc le jour l’intervention de la patiente index) ! patients ayant subi une endoscopie " → 3 cas / 4 patients ! patients ayant subi une intervention chirurgicale " → 1 cas index + 0 cas / 22 patients ! membres du personnel " → tous négatifs Cas clinique n°3 - Investigation (2) _____________________________________ Description des cas ! ! ! 2 salles différentes " 3 cas en endoscopie (entre 13 et 15 heures) ! 1er (coloscopie sans biopsie) = cirrhose post-hépatite ! 2e (fibro gastrique sans biopsie) ! 4e (fibro gastrique avec biopsie) " 1 cas en orthopédie (cas index, vers 18 heures) 4 patients sur planning d’endoscopie " 3 patients avec AG = les 3 VHC + point commun aux 3 patients VHC d’endoscopie = propofol + même équipe d’anesthésie pour les 2 salles (endoscopie et orthopédie) Cas clinique n°3 - Investigation (2) _____________________________________ Audit des pratiques d’anesthésie au bloc ! Écarts importants par rapport aux recommandations pour certains opérateurs " Précautions standard " élimination des seringues utilisées Comparaison des souches ! liens entre le cas source et les cas acquis Cas clinique n°3 – Mécanisme de transmission _____________________________________ Hypothèse la plus vraisemblable = partage accidentel de matériel d’injection entre les patients Cas clinique n°3 – Mesures _____________________________________ Proscrire tout partage de matériel et produits entre les patients Élimination immédiate du matériel souillé (sur place et non en salle de réveil) Information diffusée par communiqué de presse avec numéro vert L’information d’une cohorte de 750 patients n’a pas retrouvé d’autres cas groupés. Autres histoires … _____________________________________ Date de contamination Région Nombre de cas acquis Contexte Pratique à risque identifiée août-01 Haute Normandie 3 Chirurgie Partage d'un flacon de Fentanyl avec réutilisation de matériel année 2001 Languedoc Roussillon 22 Hémodialyse Multifactoriel dont respect insuffisant des précautions "standard" août-01 Ile de France 1 Endoscopie Partage accidentel d'un produit anesthésique avr-01 Picardie 1 Médecine Mésusage d'un lecteur de glycémie ??? avr-02 Ile de France 3 Endoscopie + Chirurgie Précautions "standard" insuffisantes Partage de seringues possibles juin-02 Picardie 2 Endoscopie Précautions "standard" insuffisantes déc-02 Ile de France 1 Radiologie (phlébographie) Partage accidentel d'un produit injectable contaminé mai-04 Ile de France 1 Endoscopie ??? Exposition au sang des cas « source » par intermédiaire de matériel ou de produits d’injection et/ou par les mains ou les supports inertes contaminés ! Autres pratiques à risque identifiées … _____________________________________ Non stérilisation entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire (InVS, 2009) ! ! ! …. moins de 1 contamination par le VIH / an moins de 2 contaminations par le VHC / an 200 contaminations par le VHB / an Références _____________________________________ Cas n°1 : Haute Normandie 2001 ! Transmission du virus de l’hépatite C potentiellement liée au partage d’un flacon multidoses d’un analgésique central, Eure, 2001. BEH 2003; 16-17: 104-107. Cas n°2 : Béziers 2001 ! Investigation de 22 cas de contamination par le virus de l’hépatite C dans un centre d’hémodialyse, Béziers, 20012002. BEH 2003; 16-17: 104-107. Transmissions nosocomiales de l’hépatite C de patient à patient, liées à l’anesthésie générale dans l’inter-région Nord en 2001-2002. HygieneS n°6 décembre 2005.
