Apport de l`imagerie dans les tumeurs de la voie

INTRODUCTION
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure regroupent les
tumeurs développées dans les cavités rénales (bassinet, cali-
ces) et les tumeurs urétérales.
Il s’agit le plus souvent de tumeurs épithéliales (carcinomes
à cellules transitionnelles).
Ces lésions peuvent survenir de manière isolée ou associée à
une tumeur de vessie, leur apparition pouvant être synchrone
ou asynchrone avec une incidence aux alentours de 3 %
variable en fonction du grade tumoral et du temps de suivi
des patients porteurs d’une tumeur vésicale [12].
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure peuvent être
multifocales et parfois bilatérale.
I. L’ESSENTIEL
II. SANS OUBLIER
1. Place de l’urographie intraveineuse dans le diagnos-
tic positif
a) Conditions d’examen
L’urographie intraveineuse doit être réalisée dans des condi-
tions techniques adaptées à cette pathologie afin d’opacifier
avec précision l’ensemble de la voie excrétrice ; le radiolo-
gue doit donc connaître les motifs de prescription de l’exa-
men. L’urographie doit comporter :
- un ASP à la recherche de calculs ou de calcification urété-
rale ou rénale,
- l’injection d’une quantité suffisante de produit contraste à
faible osmolalité pour éviter la dilution du produit contras-
te par diurèse osmotique,
- éventuellement des clichés complémentaires obliques
positionnels ou après compression urétérale qui optimi-
sent le remplissage de la voie excrétrice. Des clichés en
décompression sont réalisés avec des multiples incidences
pour préciser les images anormales.[9]
b) Les images évocatrices des tumeurs de la voie excrétrice
supérieure
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure apparaissent
sous la forme d’une lacune ou d’un rétrécissement.
•Lacunes
Elles sont le témoin d’un processus végétant à développe-
ment endoluminal.
Les clichés radiologiques permettent d’évaluer :
- la localisation précise de cette lacune (rénale, calicielle,
urétérale), les localisations rénales étant identifiées avec
plus de fiabilité.
- la taille de la lacune : le diagnostic peut-être difficile pour
une lésion de petite taille (< 5 mm), à localisation caliciel-
le [9].
- la multifocalité éventuelle.
Certaines caractéristiques radiologiques orientent le diagnos-
tic vers celui d’une tumeur : lacune irrégulière avec une base
implantation plus ou moins large restant immobile sur les dif-
férents clichés et sur les différentes incidences, accompagnée
ou non d’une dilatation de la voie excrétrice d’amont.
•L’UIV reste l’examen de référence sous réserve d’une
technique adaptée.
•Les gestes d’endo urologie (UPR, cytologie in situ, uré-
téroscopie diagnostique) s’intègrent dans une meilleure
approche du diagnostic positif et différentiel : la morbi-
dité potentielle de ces examens doit aussi faire limiter
leur pratique lorsque les situations cliniques et radiolo-
giques sont évidentes.
•Les autres examens radiologiques (Uro TDM, Uro
I.R.M.) ont une excellente sensibilité dans le diagnostic
positif et topographique d’une obstruction de la voie
excrétrice supérieure, mais ils manquent de spécificité
pour l’analyse de l’infiltration pariétale.
•En raison des progrès technologiques attendus, il est
probable qu’à l’avenir ces deux examens remplaceront
l’urographie intraveineuse dans la détection des
tumeurs de la voie excrétrice supérieure.
•La découverte d’une tumeur de la voie excrétrice supé-
rieure justifie la recherche par fibroscopie vésicale
d’une localisation associée uréthrale ou vésicale.
A. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LA
DÉTECTION DES TUMEURS DE LA
VOIE EXCRÉTRICE SUPÉRIEURE
Progrès en Urologie (2003), 13, 931-945
Chapitre IV
Apport de l’imagerie dans les tumeurs de la voie
excrétrice supérieure
JL Descotes, J Hubert , L Lemaitre
931

Dans les localisations urétérales, il existe un évasement sous
lésionnel de l’uretère, signe radiologique classique décrit par
Bergman, qui permet le diagnostic différentiel avec un calcul
radio transparent (Figure 1).
• Les rétrécissements
Les rétrécissements sont le plus souvent associés à une lésion
infiltrante. Dans les tumeurs urothéliales, la sténose est le
plus souvent courte, irrégulière, de localisation variable
(lésion pyélique, urétérale...). L’étendue du rétrécissement,
sa fixité radiologique sont évocatrices d’une lésion tumorale
urothéliale.
Ces rétrécissements peuvent traduire une pathologie de voi-
sinage, tumorale ou inflammatoire dont le diagnostic repose
sur le scanner abdominal
L’UIV permet de faire le diagnostic des tumeurs de la voie
excrétrice dans 87% des cas [9 - 43]
L’altération de la valeur fonctionnelle du rein en raison de
l’obstruction chronique explique assez souvent la moins
bonne visualisation de la voie excrétrice.
Dans certains cas, le rein peut être complètement muet , en
raison, soit d’une obstruction complète de la voie excrétrice
passée inaperçue, soit d’une destruction complète du paren-
chyme rénal par l’infiltration tumorale avec envahissement
de la veine rénale .
Lorsque le diagnostic positif reste hésitant, d’autres examens
radiologiques ou endoscopiques doivent être proposés.
L’urographie intraveineuse ne permet qu’une appréciation
grossière du pronostic d’une lésion urétérale ou pyélique ;
elle ne donne pas d’informations sur l’importance de l’infil-
tration au niveau de l’uretère.
Par contre, cet examen apprécie la valeur fonctionnelle du
rein controlatéral et celle du rein homolatéral dans l’hypo-
thèse d’une éventuelle chirurgie conservatrice pour les
lésions distales de bas grade (Figure 2).
c) Les diagnostics différentiels à évoquer après l’urogra-
phie intraveineuse
Devant une lacune, plusieurs diagnostics sont à évoquer
- LASUPERPOSITION D’UN GAZ INTESTINAL,
- LES CALCULS RADIO TRANSPARENTS,
Ils sont parfois visibles en échographie, avec leur cône d’om-
bre caractéristique, et leur limite très échogène. En cas de
doute, le scanner sans injection permet le diagnostic des cal-
culs de faible densité qui surviennent dans un contexte cli-
nique particulier (ATCD d’hyperuricémie, pH urinaire acide,
calculs d’indinavir du patient séropositif).
- LES POLYPES FIBROÉPITHÉLIAUX,
Tumeur dont la bénignité est parfois discutée, d’aspect régu-
lier, en « battant de cloche », pouvant être associée à une
tumeur urothéliale à cellules transitionnelles [14]. Plus fré-
quents chez la femme, son caractère très régulier, multifocal
doit permettre d’évoquer le diagnostic [8].
- LA NÉCROSE PAPILLAIRE
Evoqué dans un cadre d’infection chronique chez le diabé-
tique, favorisé par la prise abusive d’analgésiques dans un
contexte de néphropathie, le diagnostic de nécrose papillaire
s’appuie sur la découverte d’une image lacunaire à l’UIV qui
correspond à la papille nécrosée éliminée dans la voie excré-
trice, ou devant une image d’addition calicielle. Le contexte
clinique et l’existence de signes radiologiques associés (cal-
cifications vasculaires, calcifications des déférents en rapport
avec le diabète du sujet jeune, lésions dégénératives des
disques intervertébraux secondaire à l’abus d’analgésiques)
confortent le diagnostic.
- L’URÉTÉRITE KYSTIQUE,
Liée à une inflammation de la voie excrétrice secondaire à
des infections urinaires, l’aspect de ces multiples kystes
développés sur l’urothélium urétéral est très évocateur à
l’UIV.
- LECAILLOTAGE DE LA VOIE EXCRÉTRICE
Les caillots « frais » sont caractérisés par leur densité élevée
sur les coupes TDM sans injection (70-80 UH) ; l’injection
n’entraîne pas de rehaussement de ces lésions lacunaires
régulières. Le contexte clinique doit faire évoquer ce dia-
gnostic et répéter l’imagerie à distance de l’épisode d’héma-
turie.
- LESYNDROME DE FRALEY.
Compression de la tige calicielle supérieure dont le diagnos-
tic sera confirmé par les clichés précoces de l’angioscanner.
-
L’ EMPREINTE VASCULAIRE OU ANÉVRISME DE L ’ ARTÈRE RÉNALE .
Diagnostic évoqué devant une image calcifiée médiorénale,
l’angioTDM précise le diagnostic et la prise en charge.
- UNE LACUNE SECONDAIRE À L’ENVAHISSEMENT DE LA VOIE
EXCRÉTRICE par un cancer du rein localement avancé,
reconnu par la tomodensitométrie (Figure 3).
Devant un rétrécissement, le diagnostic différentiel doit
être fait avec :
- LA TUBERCULOSE DE LA VOIE EXCRÉTRICE
La diminution nette de l’incidence de la tuberculose urinaire
restreint les données sur les images scanographiques de cette
maladie dont le diagnostic est souvent évoqué sur les clichés
d’urographie intraveineuse.
L’imagerie reste peu spécifique, et c’est le contexte clinique
qui doit faire évoquer la tuberculose urinaire dont le dia-
gnostic définitif repose sur l’identification du bacille de
Koch dans les urines, à l’examen direct, sur les cultures ou
sur des biopsies.
L’UIV retrouve des sténoses étagées sur la voie excrétrice
(Cf chapitre Infection urinaire).
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Figure 1 a : Tumeurs de l’uretère : aspect lacunaire à l’UIV Figure 1 b : Tumeurs de l’uretère : aspect lacunaire à l’UIV
Figure 1 c : Lacune urétérale en UPR
Figure 1 e : Tumeurs de l’uretère : rétrécis-
sement irrégulier fixe à l’UIV
Figure 2 : Intérêt de l’UPR en cas de rein muet
Figure 1 d : Tumeurs de l’uretère : Aspect lacunaire ou rétrécissement
Lacunes fixes
évocatrices de
tumeurs
urothéliales
T3 G3 urétéral

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Figure 3 a : Calcul radio transparent confirmés par le scanner
Figure 3 b : Polype fibro épithélial
Figure 3 c : Envahissement urétéral par une tumeur du rein (T3b)
Figure 3 d : Urétérite kystique
Figure 3e: L’empreinte vasculaire par anévrisme de l’artère rénale
Figure 3 f : L’empreinte vasculaire par anévrisme de l’artère rénale en
TDM
Clichés précoces et tardifs de TDM
Figure 3 g : L’empreinte vasculaire par anévrisme de l’ar-
tère rénale (comparaison géographie TDM/VRT)
TDM : VRT
Anévrisme
de l’artère rénale Clichés
Angiographie sélective

- LA BILHARZIOSE
- LATUBERCULOSE URINAIRE
L’atteinte de la voie excrétrice supérieure par le bacille de
Koch se traduit par des images lacunaires multiples et des
rétrécissements liés à la fibrose responsables d’hydrocalices,
d’hydronéphrose ou d’urétrohydronéphrose. Les aspects
radiologiques de la tuberculose sont détaillés dans le chapit-
re sur l’infection urinaire.
•L
ES URÉTÉRITES NON SPÉCIFIQUES
Images sténosantes irrégulières étendues découvertes dans
un contexte d’infection urinaire à répétition et de calculs, il
s’agit d’un diagnostic d’élimination.
• LES STÉNOSES POST-TRAUMATIQUES OU POST RADIOTHÉRAPIE.
Le contexte doit les faire évoquer
• LES EMPREINTES VASCULAIRES ARTÉRIELLES OU VEINEUSES
• LA MALAKOPLASIE URÉTÉRALE
• PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE MULTIFOCALE STÉNOSANTE
• LAFIBROSE RÉTROPÉRITONÉALE ET LES PATHOLOGIES EXTRA
PARIÉTALES responsables de compression extrinsèque de l’u-
retère
• L’EXTENSION DE VOISINAGE D’UNE MALADIE DE CROHN,
D’UNE ENDOMÉTRIOSE…
• LA CARCINOSE PÉRITONÉALE ET EXTENSION URÉTÉRALE
D’UNE PATHOLOGIE TUMORALE DE VOISINAGE
Le diagnostic est le plus souvent clinique devant l’apparition
d’une insuffisance rénale avec dilatation rénale bilatérale en
échographie. La détermination topographique de l’obstacle
est souvent impossible ou imprécise et il est conseillé de
réaliser un scanner sans préparation précisant la topographie
exacte de l’obstacle en suivant l’uretère dilaté jusqu’à
l’obstacle et orientant sur la nature de l’obstacle. Le scanner
doit être réalisé avant le drainage des cavités. Dans ce
contexte le drainage des cavités rénales par néphrostomie
percutanée ou par voie rétrograde est à adapter au pronostic
général de la maladie (Figure 4).
2. La cytologie urinaire et l’urétéroscopie
Dans un contexte clinique de suspicion de tumeur urothélia-
le, lorsque les lésions radiologiques sont typiques et ne prê-
tent pas à confusion, sous réserve qu’elles soient associées à
une cytologie positive, un traitement chirurgical pourra être
proposé d’emblée.
Les lésions indéterminées sur le plan radiologique ou les
tumeurs évocatrices d’une lésion de bas grade relèvent d’une
exploration endoscopique et de cytologies répétées. Vouloir
séparer les résultats de la cytologie urinaire, du bilan endo-
scopique et radiologique est à la fois théorique et inadapté car
ces examens sont complémentaires pour la synthèse du dos-
sier. La décision thérapeutique découle toujours de la
confrontation de l’ensemble des examens.
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Figure 4 a : Urétérite non spécifique
Figure 4 b : Sténose urétérale en rapport avec un uretère rétro cave
Figure 4 c : Vue per opératoire d’un uretère rétrocave
TDM
UIV
La sténose est régulière avec un trajet caractéristique