l’augmentation du risque dans le groupe alogliptine n’est que de 7 %
sil’on considère les hospitalisations pour insuffisance cardiaque comme
premier événement, et la fréquence de survenue du composite constitué
de mortalité cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance
cardiaque (critèreaposteriori) est exactement identique dans le groupe
alogliptine et dansle groupe placebo (7).
Quoi qu’il en soit, ces observations ont jeté le trouble surla sécurité
d’emploi des inhibiteurs de la DPP-4 au regard de la survenue
d’uneinsuffisance cardiaque, d’autant qu’aucune explication biologique
plausible n’a été retrouvée à ce jour. En effet, un des substrats
cardio-actifs de la DPP-4 est le BNP (brain natriuretic peptide)
quiest dégradé par cette enzyme. Leblocage de cette dernière devrait
augmenter la concentration de BNP et avoir, en conséquence, uneffet
bénéfique au travers de l’action rénale et vasodilatatrice decepeptide.
Parmi les autres substrats, on trouve le neuropeptideY, qui entraîne
unevasodilatation coronaire et a un effet angiogénique, et le stromal
cell-derived factor 1 alpha, qui intervient dans la cicatrisation
desvaisseaux et du myocarde. On ignore si le blocage de la dégradation
de ces 2substrats ou d’autres facteurs peuvent avoir un effet
cardiovasculaire néfaste.
Dans ce contexte, la publication de l’étude TECOS, conduite
avecla sitagliptine sur un groupe de 14 671patients ayant une maladie
cardiovasculaire avérée, était donc attendue avec beaucoup d’intérêt(8).
Cette étude a montré que le taux d’hospitalisations pour insuffisance
cardiaque est exactement identique dans les 2groupes (sitagliptine
etplacebo), avec un hazard-ratio à 1, alors même quelaproportion
depatients avecantécédent d’insuffisance cardiaque est plus élevée
dansTECOS (18 %) que dans SAVOR (13 %). De plus, le composite
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou mortalité
cardiovasculaire est également survenu de manière identique,
avecunhazard-ratio de 1,02. Enfin, le taux de survenue
deshospitalisations pour insuffisance cardiaque en fonction
d’unantécédent ou non de cette pathologie n’estpas statistiquement
différent. L’étude TECOS apporte donc2messages principaux :
➤la sitagliptine a une bonne sécurité d’emploi cardiovasculaire,
puisquelecritère principal composite, incluant mortalité cardiovasculaire,
infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation
pour angor instable, est survenu de façon identique dans le bras
sitagliptine et dans le bras placebo, avec un hazard-ratio de 0,98 ;
➤l’emploi de la sitagliptine dans une population de diabétiques de typeII,
et en prévention secondaire, n’augmente pas le risque d’insuffisance
cardiaque. Ce résultat lève donc l’hypothèque d’un effet “classe”
des inhibiteurs de la DPP-4 sur la survenue d’une insuffisance cardiaque.
La question est maintenant de savoir pourquoi les résultats
deTECOS diffèrent de ceux de SAVOR-TIMI 53.
Même s’il existe quelques différences entre les populations incluses,
concernant notamment l’ancienneté du diabète ou leniveau
del’hémoglobine A1c, SAVOR-TIMI 53 et TECOS portent en définitive
sur des diabétiques en prévention secondaire, vu la très haute prévalence
4. Scirica BM, Bhatt DL,
Braunwald E et al. ; SAVOR-
TIMI 53 Steering Committee
and Investigation. Saxagliptin
and cardiovascular outcomes
in patients with type 2 diabetes
mellitus. N Engl J Med
2013;369(14):1317-26.
5. White WB, Cannon XP,
Heller SR et al. ; EXAMINE
Investigators. Alogliptin
after acute coronary
syndrome in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med
2013;369(14):1327-35.
6. Scirica BM, Braunwald E,
Raz I et al. ; SAVOR-TIMI 53
Steering Committee and
Investigators. Heart failure,
saxagliptin, and diabetes
mellitus: observations
from the SAVOR-TIMI 53
randomized trial. Circulation
2014;130(18):1579-88.
7. Zannad F, Cannon CP,
Cushman WC et al. ; EXAMINE
Investigators. Heart failure
and mortality outcomes in
patients with type 2 diabetes
taking alogliptin versus placebo
in EXAMINE: a multicentre,
randomised, double-blind trial.
Lancet 2015;385(9982):
2067-76.
8. Green JB, Bethel MA,
Armstrong PW et al. ; TECOS
Study Group. Effect of
sitagliptin on cardiovascular
outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med
2015;373(3):232-42.
ÉDITORIAL
La Lettre du Cardiologue • no 487 - septembre 2015 | 5
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