La resynchronisation ventriculaire dans lPinsuffisance cardiaque
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Revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La resynchronisation ventriculaire dans l’insuffisance cardiaque : pourquoi ? pour qui ? Delphine Baudouy, Philippe Lanfranchi, Guillaume Théodore, Jean-Pierre Camous Service de cardiologie et Laboratoire de thérapeutique, CHU Pasteur, BP 1069, 06002 Nice Cedex <[email protected]> Chez certains insuffisants cardiaques à fonction ventriculaire gauche altérée, il existe une désynchronisation de la contraction souvent due à des troubles conductifs intraventriculaires. En stimulant simultanément le septum et la paroi latérale, il est possible de resynchroniser la contraction et d’augmenter nettement l’efficacité du ventricule gauche. Actuellement, cette technique est réservée aux sujets ayant une insuffisance cardiaque au stade fonctionnel III et IV de la NYHA avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % et un élargissement du QRS. Il est probable que les indications vont s’élargir car toutes les études effectuées sur la resynchronisation montrent une efficacité certaine. Cependant, il reste que 30 % des patients ne sont pas répondeurs. Du point de vue technique, la stimulation ventriculaire gauche est généralement obtenue par l’intermédiaire d’une sonde introduite dans une branche du sinus coronaire. Mots clés : insuffisance cardiaque, resynchronisation ventriculaire, thérapeutique non médicamenteuse Introduction Tirés à part : J.-P. Camous 304 mt, vol. 15, n° 4, octobre-novembre-décembre 2009 doi: 10.1684/met.2009.0219 mt Dans les pays développés, la fréquence de l’insuffisance cardiaque (IC) est en constante progression en raison, en particulier, de l’augmentation de la durée de vie (10 à 20 % des sujets d’âge compris entre 70 et 80 ans) [1]. Des progrès considérables ont été effectués dans le domaine de la prévention et du traitement médical. Malgré cela, l’IC reste une pathologie redoutable tant en termes de morbidité que de mortalité [2]. Cette mortalité est préférentiellement due à la progression de l’IC pour les cas les plus évolués et à la mort subite (rapportée à un trouble du rythme ventriculaire) pour les cas les moins symptomatiques [3]. La transplantation cardiaque reste la méthode la plus efficace de traitement quand elle peut être mise en œuvre. Cependant, la rareté des donneurs fait qu’elle reste une thérapeutique de diffusion confidentielle. La correction des valvulopathies, la résection de certains anévrysmes et la fermeture de certaines communications cardiaques sont aussi des méthodes non médicamenteuses efficaces lorsque la cardiopathie n’est pas trop évoluée. Plus récemment, il a été montré que des résultats parfois spectaculaires ont pu être obtenus, dans certains cas, par stimulation biventriculaire dite de resynchronisation ventriculaire (RV) [2, 4-6]. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. La resychronisation ventriculaire Pourquoi ? Chez certains patients insuffisants cardiaques, il existe une désynchronisation ventriculaire due en particulier à des troubles conductifs intraventriculaires (présents chez 33 % des patients en IC [7]). Cela se traduit par une dépolarisation non synchrone de la masse ventriculaire et secondairement de la contraction. Certaines zones vont se contracter alors que d’autres sont déjà en phase de relaxation, ce qui entraîne une perte évidente d’efficacité. Cet asynchronisme est d’autant plus délétère que la fonction ventriculaire gauche est plus altérée. L’exemple le plus démonstratif est celui des cardiomyopathies dilatées avec bloc de branche gauche. Chez ces patients, à la fraction d’éjection abaissée, la dépolarisation ventriculaire va débuter au niveau du cœur droit, se propager vers le septum puis secondairement à la paroi latérale. La contraction suivant la même séquence. Un autre exemple, quasi expérimental, est celui de la stimulation ventriculaire droite où la séquence est sensiblement la même avec en plus, selon la place de la sonde, une dépolarisation qui va débuter à la pointe du ventricule. Usant les possibilités de la stimulation, en 1994, Cazeau et al. [8] et Baker et al. [9] décrivent les premiers cas de stimulation biventriculaire : stimulation simultanée des ventricules droit et gauche. Si par voie endocavitaire veineuse, il est relativement facile de mettre une ou deux électrode(s) de stimulation dans les cavités droites, l’abord du ventricule gauche est beaucoup moins aisé. La voie artérielle rétrograde n’est pas possible, en particulier du fait des risques thromboemboliques et la voie épicardique transthoracique nécessite une intervention relativement lourde. Le réseau veineux coronaire offre la possibilité de stimuler le ventricule gauche. Il est actuellement largement utilisé. En effet, le drainage veineux du ventricule gauche s’effectue dans l’oreillette droite au niveau de l’ostium coronaire. Une sonde utilisant initialement la même voie que la stimulation classique est glissée dans le sinus coronaire puis poussée dans une veine latérale du cœur gauche de manière à ce que l’électrode distale soit positionnée sur la paroi latérale du ventricule gauche. Cette intervention est naturellement plus difficile à mettre en œuvre qu’une stimulation droite exclusive, fut-elle auriculo-ventriculaire, pour plusieurs raisons. D’abord, il faut introduire une sonde supplémentaire ce que ne permet pas toujours le réseau veineux. Ensuite, il faut cathétériser le sinus coronaire. Enfin, il faut position- ner le bout distal de la sonde sur la paroi latérale du ventricule gauche. Parfois, le réseau veineux coronaire ne l’autorise pas. D’autre fois, la sonde entraîne une stimulation du nerf phrénique avec contraction diaphragmatique insupportable. Enfin, la stabilité de la sonde n’est pas toujours excellente. Une recherche très active pour développer des sondes ayant une meilleure stabilité est actuellement effectuée. Les risques propres au cathétérisme du sinus coronaire sont relativement faibles (dissection ou perforation du sinus) [10] et la plupart du temps sans conséquences graves. Malgré les difficultés, dans des mains entraînées, l’intervention est effectuée avec succès dans 90 à 95 % des cas [10]. Resynchronisation : pour qui ? Les recommandations actuelles de RV [11, 12] ont été établies à partir de larges études [13-17] : des sujets en classe 3 et 4 de la NYHA, malgré un traitement médical optimal, en rythme sinusal, ayant une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventriculaire, FE < 35%) et un QRS élargi (QRS > 120 ms). Avec ces critères, il a été montré que la RV améliorait statistiquement la qualité de vie, diminuait la classe fonctionnelle, augmentait la tolérance à l’effort, améliorait les paramètres de fonction ventriculaire gauche (FE, diamètre télé diastolique, pressions pulmonaires), diminuait la fréquence des hospitalisations et surtout plus récemment la mortalité globale [18-21]. Cependant, si 70 % des sujets chez qui une RV a été mise en place sont améliorés (répondeurs), parfois de manière spectaculaire, un nombre non négligeable de patients ne tire pas bénéfice de la technique (non répondeurs) [4]. Il a été recherché des critères supplémentaires pour sélectionner les patients et en particulier des critères mécaniques. En effet, ce ne sont pas les troubles électriques que l’on cherche à corriger mais les troubles de la contractilité qui ne sont pas toujours anatomiquement superposables. Les études effectuées sur la correction d’un asynchronisme de contraction (échocardiographie) n’ont pas, à ce jour, permis de sélectionner les patients très probablement répondeurs. Il est cependant souhaitable, au cas où le QRS mesure entre 120 et 140 ms, d’avoir, en plus du critère électrique de durée du QRS, un critère mécanique de désynchronisation pour espérer une amélioration clinique [22]. Une intense recherche est, là encore, menée dans ce domaine. La mise en place d’une RV n’a pas de contreindication formelle sauf celle qui fait appel au bon sens (patients en fin de vie) mt, vol. 15, n° 4, octobre-novembre-décembre 2009 305 Revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Il est probable que dans un avenir proche, les indications vont s’élargir. En effet, l’étude REVERSE [23], récemment présentée, a montré que des résultats encourageants pouvaient être obtenus chez les sujets en stade 1 et 2 avec FE < 40 %. La RV, chez des patients asymptomatiques ou peu symptomatiques, recevant un traitement médical optimal, améliore le pronostic de la maladie ainsi que la fonction ventriculaire. 306 délivré pour un trouble du rythme ventriculaire, il pourrait aussi réduire le trouble du rythme auriculaire. De plus, les appareils de resynchronisation, stimulateurs cardiaques et DAI, ont tous un canal auriculaire qui peut être simplement occulté. Ces arguments plaident, pour certains, en faveur de la mise en place systématique d’une sonde auriculaire si la fibrillation auriculaire n’est pas trop ancienne. Stimulation VD et insuffisance cardiaque Autres problèmes et resynchronisation Troubles du rythme ventriculaire La mort subite est fréquente chez l’insuffisant cardiaque. Elle est due, la plupart du temps, à un trouble du rythme ventriculaire et peut être souvent prévenue par un défibrillateur automatique implantable (DAI). Or, les indications actuellement retenues de mise en place des stimulateurs de resynchronisation recoupent celles des DAI [24] (prévention de la mort subite chez les sujets ayant une FE < 35 %). Sachant que tout DAI incorpore un stimulateur cardiaque, la plupart du temps un DAI triple chambre de resynchronisation est mis en place chaque fois qu’il y a une indication de resynchronisation, sauf chez les patients dont l’espérance de vie est estimée à moins d’un an (non-indication de DAI). Dans ces cas-là, un appareil ayant la seule possibilité de stimuler sera implanté [25]. Certains sujets en IC font moins de troubles du rythme ventriculaire après RV et amélioration de IC. Il a donc été recherché si un DAI devait dès lors être systématiquement implanté. Lin et al. [26] ont montré que la RV ne faisait pas diminuer statistiquement les troubles du rythme ventriculaire. La RV ne permet donc pas de se passer du DAI [26]. Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque. Dans les publications initiales, les sous-groupes de patients en fibrillation auriculaire ne semblaient pas tirer bénéfice de la RV si la conduction auriculo-ventriculaire n’était pas détruite par radiofréquence. Des études plus récentes ont montré qu’il suffisait que la stimulation ventriculaire soit suffisamment présente (> 80 % des cycles) pour que la RV ait une efficacité comparable à celle rencontrée chez les sujets en rythme sinusal [27]. Bien qu’en nombre non statistiquement significatif [28], certains patients en fibrillation auriculaire permanente retournent en rythme sinusal après RV [29]. Cela pose le problème de la mise en place systématique d’une sonde auriculaire et tout particulièrement chez les sujets qui vont être équipés d’un DAI, car si un choc était La stimulation ventriculaire droite crée une désynchronisation expérimentale du ventricule gauche surtout si l’électrode de stimulation est située à l’apex. La majorité des patients supporte bien ce type de stimulation. Un certain nombre d’entre eux va, cependant, évoluer vers l’insuffisance cardiaque avec apparition des critères d’indication de resynchronisation. Dans ces cas-là, l’ajout d’une sonde de stimulation ventriculaire gauche avec changement d’appareil permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de la resynchronisation effectuée en première intention [30]. Actuellement, avant la mise en place d’une stimulation ventriculaire droite, une étude de la fonction ventriculaire gauche par échocardiographie est systématique. Si la fonction ventriculaire est altérée, une RV est préconisée d’emblée même si le sujet est pauci symptomatique. Syndrome d’apnée du sommeil Au cours de l’insuffisance cardiaque peut apparaître un syndrome d’apnée du sommeil d’origine centrale par hypoperfusion des centres respiratoires. La RV, en améliorant l’hémodynamique cardiaque, peut faire régresser voire disparaître ces syndromes [31]. Insuffisance mitrale fonctionnelle En cas de dilatation ventriculaire gauche, l’anneau mitral augmente de diamètre et entraîne une insuffisance mitrale fonctionnelle qui contribue à l’aggravation de l’IC. L’amélioration de la fonction ventriculaire gauche, la diminution des diamètres ventriculaires contribuent à diminuer l’importance de cette insuffisance mitrale et à l’amélioration de IC en particulier à l’effort [32]. Conclusion Une resynchronisation ventriculaire doit être proposée chez les patients insuffisants cardiaques à fonction ventriculaire gauche très altérée (FE < 35 %) qui restent en classe 3 et 4 malgré un traitement médical optimal et dont l’ECG montre un élargissement du QRS. Cette thérapeutique est efficace chez 70 % des patients (répondeurs). Elle diminue les symptômes fonctionnels, augmente la mt, vol. 15, n° 4, octobre-novembre-décembre 2009 résistance à l’effort, réduit le nombre des hospitalisations ainsi que la mortalité. Il est probable que prochainement les indications vont s’élargir vers des patients peu ou pas symptomatiques (classes 1 et 2) afin de prévenir l’augmentation de l’insuffisance cardiaque. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Références 1. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 2004 ; 292 : 344-442. 2. 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