et traitement par amiodarone (10). Le DAI avait
été réglé en mode VVI à 34 battements/minute,
ce qui signifie que les stimulations du ventricule
droit étaient rares. L’étude a inclus un nombre
identique de patients souffrant de cardiopathie
ischémique et non ischémique et présentant
une FEVG moyenne de 25%. Elle a révélé une
réduction significative de la mortalité dans le
groupe DAI (réduction de 23%, HR: 0,77). Elle a
prouvé que le traitement empirique par amio-
darone avait beau être sûr, il ne s’accompagnait
pas d’une réduction de la mortalité. En outre, elle
a clairement démontré que l’implantation d’un
DAI shock only seul entraînait une réduction de
la mortalité chez les patients en IC ischémique
et non ischémique, ce qui est venu corroborer
les conclusions des études MAIT II et DEFINITE.
A l’échelle mondiale, l’étude s’est soldée par un
élargissement considérable des indications de
l’implantation d’un DAI. Des millions de patients
répondent à présent aux critères d’inclusion pour
l’implantation d’un DAI prophylactique.
Indications de classe I
La CRT est indiquée pour les patients de classe
NYHA III et IV, qui restent symptomatiques
malgré un traitement médical optimal et qui
répondent à des critères spécifiques en termes
de remodelage VG et de QRS.
Les DAI sont indiqués chez les patients ayant
échappé à une mort subite.
Ils sont indiqués en prévention primaire chez
les patients souffrant d’une cardiopathie is-
chémique et présentant une FEVG < 35% ainsi
que des symptômes de classe NYHA II ou III, à
condition que l’appareil soit implanté au moins
40 jours après un infarctus du myocarde. Il en
va de même pour les patients présentant une
FEVG< 40% et des symptômes de classe NYHA
I ou en cas de TV non soutenue mais de TV/FV
soutenue inductible au cours de l’exploration
électrophysiologique.
Les DAI sont indiqués en prévention primaire
chez les patients souffrant de cardiopathie non
ischémique et présentant une FEVG ≤ 35% ainsi
que des symptômes de classe NYHA II ou III.
Situation belge
En Belgique, l’implantation de DAI est réservée
à un nombre limité de centres agréés et pré-
sentant des compétences spécifiques en ma-
tière d’électrophysiologie. Par ailleurs, l’article
16 de la convention stipule que, dans chaque
centre, le pourcentage d’implantations pour des
indications en prévention primaire ne peut pas
dépasser 40%. Etant donné que la prévalence
des patients correspondant aux indications en
prévention primaire est considérablement plus
élevée que celle des patients correspondant aux
indications en prévention secondaire, il est évi-
demment impossible, dans la situation belge,
d’implanter un DAI chez tous les patients
correspondant aux indications en prévention
primaire tels que visés par l’AHA, l’ACC, la
HFSA et l’ESC.
Controverses
La question qui soulève actuellement la contro-
verse est de savoir si les troubles de la conduc-
tion AV, intraventriculaire et interventriculaire
chez les patients présentant une dysfonction
systolique sont la cause de la dysfonction sys-
tolique ou plutôt la conséquence de la car-
diomyopathie elle-même. Dans ce contexte,
suffit-il de détecter la présence d’un complexe
QRS large à l’électrocardiogramme pour justifier
une resynchronisation ou faut-il avoir recours à
des techniques complexes d’imagerie médicale
préimplantatoire? Cette question fait actuelle-
ment l’objet de nombreux projets de recherche
de grande envergure.
CRT: le plus tôt est le mieux? La littérature re-
cèle des études essentiellement unicentriques
qui suggèrent qu’un complexe QRS large pourrait
accélérer la progression de la dysfonction VG.
La question est de savoir si les patients atteints
doivent se faire implanter un appareil de resyn-
chronisation à un stade précoce de la maladie.
La première étude multicentrique randomisée
(REVERSE) révèle que l’implantation précoce
d’un appareil de resynchronisation améliore la
fonction VG chez les patients IC paucisymptoma-
tiques à large complexe QRS et sous traitement
médical (11).
Est-il nécessaire d’avoir recours à une stimula-
tion biventriculaire? Une stimulation VG simple
ou éventuellement multisite ne serait-elle pas
suffisante, voire plus efficace?
Pourquoi n’y a-t-il aucun remodelage positif
ni aucune amélioration chez 30% des patients
traités par resynchronisation? Comme l’a ré-
cemment démontré une vaste étude observa-
tionnelle, il s’agit plus que probablement d’un
problème de définition de la réponse puisqu’il ne
faut pas oublier que la CRT garantit seulement
une resynchronisation du cœur (et souvent des
effets hémodynamiques favorables), y compris
chez la plupart des «non-répondeurs» (12).
Outre l’asynchronisme de base, d’autres facteurs
entrent également en ligne de compte: sélection
des patients, réserve contractile, position des
électrodes VG, réglage de l’appareil, présence
d’arythmies, traitement médical suboptimal, etc.
A tous les égards, une approche pluridisciplinaire
de ce type de patients semble toutefois aller de
pair avec une amélioration de la réponse et du
pronostic (13).
Le dilemme viendra donc du coût économique, que
la société espère supporter grâce à un élargissement
continu des indications de la CRT et des DAI.
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Vaisseaux, Coeur, Poumons n Numéro Spécial n 2009
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CARDIOLOGIE