DEMANDE DE CONSULTATION Cœur en santé – Programme de réadaptation cardiaque et de prévention primaire Vitalité Zone : 1B 4 5 6 Établissement : CEPS, Université de Moncton Veuillez inclure les documents suivants avec la demande : - tests de laboratoire (profil lipidique, glycémie, etc.); - épreuve d’effort, échocardiographie et MIBI; - rapport d’angiographie, d’angioplastie, de pontage, etc.; - lettres de demande de consultation; - résumé du congé de l’hôpital; - toute autre information jugée pertinente. Raison(s) de la demande de consultation (Veuillez sélectionner toutes les raisons applicables.) Prévention primaire * Maladie congénitale Encerclez : Dépression / Stress – Obésité Angioplastie Insuffisance rénale – Histoire familiale – Dyslipidémie Pontage aortocoronarien Intolérance au glucose – Tabagisme – Hypertension Valvulopathie / Valvuloplastie Diabète Arythmie Angine instable Stimulateur cardiaque / Défibrillateur Syndrome coronarien aigu implantable Infarctus du myocarde Transplantation cardiaque Insuffisance cardiaque non ischémique Accident vasculaire cérébral Insuffisance cardiaque ischémique Maladie vasculaire périphérique Cardiomyopathie Autre : __________________________ *Des frais peuvent s’appliquer si le patient participe au programme de prévention primaire et a moins de trois facteurs de risque. Nom du médecin traitant : Téléphone : Signature : Date : CEPS Louis-J.-Robichaud, local 136 18, avenue Antonine Maillet Université de Moncton Moncton (N.-B.) E1A 3E9 Tél. : 506-858-3779 Téléc. : 506-858-3780 17.84.49 (2016- 02) DOSSIER CLINIQUE 1/2 REQUEST FOR CONSULTATION Cardiac Wellness – Cardiac Rehabilitation and Primary Prevention Program Vitalité Zone: 1B 4 5 6 Facility (optional): CEPS, Université de Moncton Please include the following documents with your request: - Lab reports (lipid profile, glycemia, etc.) - Stress test, echocardiography and MIBI - Cardiac report (angiography, PTCA, CABG, etc.) - Consultation letters - Discharge summary - And any other relevant information Reason(s) for referral (please select all that apply): Congenital heart disease Primary prevention* Circle: Depression/Stress – Obesity Angioplasty Renal failure – Family history – Dyslipidemia Coronary bypass Glucose intolerance – Smoking - Hypertension Valvular heart disease/Valvuloplasty Diabetes Arrhythmia Unstable angina Implanted device/Pacemaker/ICD Acute coronary syndrome Cardiac transplant Myocardial infarction Stroke Non-ischemic heart failure Peripheral vascular disease Ischemic heart failure Other: _________________________ Cardiomyopathy *A fee may apply if the patient is participating in the primary prevention program and has less than three risk factors. Name of attending physician: Telephone: Signature: Date: CEPS Louis-J.-Robichaud, Room 136 18 Antonine Maillet Avenue Université de Moncton Moncton NB E1A 3E9 Tel.: 506-858-3779 Fax: 506-858-3780 17.84.49 (2016-02) CLINICAL RECORD 2/2