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DEMANDE DE CONSULTATION
Cœur en santé – Programme de réadaptation
cardiaque et de prévention primaire
Vitalité Zone : 1B 4 5 6 Établissement : CEPS, Université de Moncton
17.84.49 (2016- 02) DOSSIER CLINIQUE 1 / 2
Veuillez inclure les documents suivants avec la demande :
- tests de laboratoire (profil lipidique, glycémie, etc.); - lettres de demande de consultation;
- épreuve d’effort, échocardiographie et MIBI; - résumé du congé de l’hôpital;
- rapport d’angiographie, d’angioplastie, de pontage, etc.; - toute autre information jugée pertinente.
Raison(s) de la demande de consultation (Veuillez sélectionner toutes les raisons applicables.)
Prévention primaire *
Encerclez : Dépression / Stress – Obésité
Insuffisance rénale – Histoire familiale – Dyslipidémie
Intolérance au glucose – Tabagisme – Hypertension
Diabète
Angine instable
Syndrome coronarien aigu
Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque non ischémique
Insuffisance cardiaque ischémique
Cardiomyopathie
*Des frais peuvent s’appliquer si le patient participe au programme de prévention primaire et a moins de trois facteurs de risque.
Nom du médecin traitant : Téléphone :
Signature : Date :
CEPS Louis-J.-Robichaud, local 136
18, avenue Antonine Maillet
Université de Moncton
Moncton (N.-B.) E1A 3E9
Tél. : 506-858-3779 Téléc. : 506-858-3780
Maladie congénitale
Angioplastie
Pontage aortocoronarien
Valvulopathie / Valvuloplastie
Arythmie
Stimulateur cardiaque / Défibrillateur
implantable
Transplantation cardiaque
Accident vasculaire cérébral
Maladie vasculaire périphérique
Autre : __________________________