FICHE D’INSCRIPTION PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014 IDENTIFICATION DE L’ENFANT Nom de l’enfant : Prénom et nom Date de naissance : année / mois / jour Sexe : f / m Adresse : Ville : Code postal : Tél. (rés.) : CHOIX DU PROGRAMME – 30 JUIN AU 15 AOÛT DE 9 H À 16 H COCHEZ LE SITE OÙ VOUS VOULEZ INSCRIRE VOTRE ENFANT Bon Pasteur Guill.-Mathieu Maurice-Dorion Bourg-Royal Maria-Goretti Maurice-Lortie Notre-Damedes-Laurentides St-Pierre Terrasse Bon-Air COCHEZ LE PRIX ASSOCIÉ À VOTRE CHOIX 160 $ 1 enfant ier 140 $ 2 enfant 120 $ 3 enfant e e Gratuit 4 enfant et + 465 $ Non-résident e SERVICE DE SURVEILLANCE ANIMÉE (7 H À 9 H ET 16 H À 18H) COCHEZ LES SEMAINES OÙ VOTRE ENFANT AURA BESOIN DU SERVICE DE SURVEILLANCE ANIMÉE SEMAINE 1 30 juin - 4 juillet 25 $ SEMAINE 2 7-11 juillet 25 $ SEMAINE 3 14-18 juillet 25 $ SEMAINE 4 21-25 juil. 25 $ SEMAINE 5 28 juil. - 1 août 25 $ SEMAINE 6 4 au 8 août 25 $ TOTAL PVE $ TOTAL SSA $ TOTAL $ SEMAINE 7 11-15 août 25 $ IDENTIFICATION DU PARENT PAYEUR Prénom et nom : Adresse : Ville : Code postal : Tél. (rés.) : Tél. (bur.) : Tél. (cell.) : Courriel (écrire lisiblement, merci) : Numéro d’assurance sociale (aux fins d’impôt) RELEVÉ 24 : Je certifie avoir lu et compris les modalités d’inscriptions, de paiement, de modification et de remboursement ainsi que la politique concernant les inscriptions tardives. Signature : ________________________________________ Date : _________________ FICHE SANTÉ PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET DE SANTÉ Nom de l’enfant : N° d’assurance maladie : Date d’expiration : Adresse : Code postal : Ville : Tél. (rés.) : PERSONNES À JOINDRE EN CAS D’URGENCE Nom et prénom 1. 2. 3. 4. 5. Lien Tél. (rés.) Tél. (travail) Tél. (cell.) Parent Parent SÉCURITÉ AQUATIQUE 5-6 ans Le port de la veste de flottaison est obligatoire pour tous les enfants de 5 et 6 ans. Dans tous les cas, les V.F.I. sont fournies par les corporations et le porte de flotteurs aux bras (swim-aid) et de ballons dorsaux est interdit. 7-9 ans Est-ce que votre enfant sait nager : □ Oui □ Non Est-ce que votre enfant a réussi le cours Junior 5 : □ Oui □ Non Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison : □ Oui □ Non Les enfants de 7 à 9 ans qui ne sont pas identifiés pour porter une veste de flottaison devront être évalués afin de déterminer s’ils doivent en porter un ou non. 10-12 ans Est-ce que votre enfant sait nager : □ Oui □ Non Est-ce que votre enfant a réussi le cours Junior 3 : □ Oui □ Non Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison : □ Oui □ Non Est-ce que vous souhaitez que votre enfant soit évalué : □ Oui □ Non Le résulte au test de nage sera définitif et irrévocable. FICHE SANTÉ Votre enfant a-t-il une particularité médicale : □ Oui* Si oui, joindre une photo au présent document □ Non □ Asthme □ Troubles de comportement □ Allergies, précisez : □ Autres, précisez : Est-ce que votre enfant prend des médicaments : □ Oui, précisez □ Non Votre enfant possède-t-il un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence : □ Oui □ Non FICHE D’AUTORISATIONS PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014 ADMINISTRATION DE MÉDICATION Je, ________________________________ (parent ou tuteur) de ______________________________________ (participant), remettrai au moniteur de mon enfant le médicament ____________________________________ et autorise à l’administrer selon la posologie prescrite. Nom du médecin : _____________________________________ Téléphone : _______________________ Par la présente, j’autorise que ce médicament soit administré conformément à la posologie indiquée sur le contenant jusqu’au : __________________ Initiales : ___________ AUTORISATIONS DE DÉPART J’autorise mon enfant à quitter SEUL (E) le PVE : □ Oui □ Non (Si non, avec qui est-il autorisé à quitter le site) Nom : Lien : Nom : Lien : Nom : Lien : Nom : Lien : Nom : Lien : Nom : Lien : Par la présente, j’autorise que ces personnes viennent chercher mon enfant au PVE. Initiales : ___________ AUTORISATIONS DE SORTIES J’autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à se déplacer avec celui-ci, que ce soit dans le cadre des déplacements journaliers ou des sorties prévues à l’extérieurs du parc. □ Oui □ Non Initiales : ___________ AUTORISATIONS D’APPLICATION DE CRÈME SOLAIRE J’autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à appliquer de la crème solaire à mon enfant ou à le superviser s’il le fait lui-même. Initiales : ___________ AUTORISATIONS DE PRISE DE PHOTO ET DE CAPTURE VIDÉOS Je (parent ou tuteur), ______________________________________, autorise le PVE à photographier, à filmer mon enfant ou à enregistrer ses propos dans le cadre des activités du camp et à utiliser, sans compensation, la photographie prise lors du PVE 2014, et les extraits sonores ou visuels pour en faire la promotion et la publicité (journal municipal, kiosque, dépliant, etc.). □ Oui □ Non Initiales : ___________ Je certifie avoir lu, compris l’information demandée et avoir fourni les renseignements exigés. Signature : _____________________________________________________ Date : __________________