Nom de l`enfant : Prénom et nom Date de naissance : année / mois

FICHE D’INSCRIPTION PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014
IDENTIFICATION DE L’ENFANT
Nom de l’enfant : Prénom et nom
Date de naissance : année / mois / jour Sexe : f / m
Adresse : Ville :
Code postal : Tél. (rés.) :
CHOIX DU PROGRAMME – 30 JUIN AU 15 AOÛT DE 9 H À 16 H
COCHEZ LE SITE OÙ VOUS VOULEZ INSCRIRE VOTRE ENFANT
Bon Pasteur
Bourg-Royal
Guill.-Mathieu
Maria-Goretti
Maurice-Dorion
Maurice-Lortie
Notre-Dame-
des-Laurentides
St-Pierre
Terrasse Bon-Air
COCHEZ LE PRIX ASSOCIÉ À VOTRE CHOIX
SERVICE DE SURVEILLANCE ANIMÉE (7 H À 9 H ET 16 H À 18H)
COCHEZ LES SEMAINES OÙ VOTRE ENFANT AURA BESOIN DU SERVICE DE SURVEILLANCE ANIMÉE
SEMAINE 1
30 juin - 4 juillet
25 $
SEMAINE 2
7-11 juillet
25 $
SEMAINE 3
14-18 juillet
25 $
SEMAINE 4
21-25 juil.
25 $
SEMAINE 5
28 juil. - 1
août 25 $
SEMAINE 6
4 au 8 août
25 $
SEMAINE 7
11-15 août
25 $
IDENTIFICATION DU PARENT PAYEUR
Prénom et nom :
Adresse : Ville :
Code postal :
Tél. (rés.) : Tél. (bur.) : Tél. (cell.) :
Courriel (écrire lisiblement, merci) :
Numéro d’assurance sociale (aux fins d’impôt) RELEVÉ 24 :
Je certifie avoir lu et compris les modalités d’inscriptions, de paiement, de modification et de
remboursement ainsi que la politique concernant les inscriptions tardives.
Signature : ________________________________________ Date : _________________
160 $
1ier enfant
140 $
2e enfant
120 $
3e enfant
Gratuit
4e enfant et +
465 $
Non-résident
TOTAL PVE
$
TOTAL SSA
$
TOTAL
$

FICHE SANTÉ PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET DE SANTÉ
Nom de l’enfant :
N° d’assurance maladie : Date d’expiration :
Adresse : Code postal :
Ville : Tél. (rés.) :
PERSONNES À JOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom et prénom
Lien
Tél. (rés.)
Tél. (travail)
Tél. (cell.)
1.
Parent
2.
Parent
3.
4.
5.
SÉCURITÉ AQUATIQUE
5-6 ans
Le port de la veste de flottaison est obligatoire pour tous les enfants de 5 et 6 ans. Dans tous les cas, les
V.F.I. sont fournies par les corporations et le porte de flotteurs aux bras (swim-aid) et de ballons dorsaux
est interdit.
7-9 ans
Est-ce que votre enfant sait nager : □ Oui □ Non
Est-ce que votre enfant a réussi le cours Junior 5 : □ Oui □ Non
Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison : □ Oui □ Non
Les enfants de 7 à 9 ans qui ne sont pas identifiés pour porter une veste de flottaison devront être
évalués afin de déterminer s’ils doivent en porter un ou non.
10-12 ans
Est-ce que votre enfant sait nager : □ Oui □ Non
Est-ce que votre enfant a réussi le cours Junior 3 : □ Oui □ Non
Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison : □ Oui □ Non
Est-ce que vous souhaitez que votre enfant soit évalué : □ Oui □ Non
Le résulte au test de nage sera définitif et irrévocable.
FICHE SANTÉ
Votre enfant a-t-il une particularité médicale : □ Oui* Si oui, joindre une photo au présent document □ Non
□ Asthme □ Troubles de comportement □ Allergies, précisez :
□ Autres, précisez :
Est-ce que votre enfant prend des médicaments : □ Oui, précisez □ Non
Votre enfant possède-t-il un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence : □ Oui □ Non

FICHE D’AUTORISATIONS PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2014
ADMINISTRATION DE MÉDICATION
Je, ________________________________ (parent ou tuteur) de ______________________________________
(participant), remettrai au moniteur de mon enfant le médicament ____________________________________
et autorise à l’administrer selon la posologie prescrite.
Nom du médecin : _____________________________________ Téléphone : _______________________
Par la présente, j’autorise que ce médicament soit administré conformément à la posologie indiquée sur le
contenant jusqu’au : __________________ Initiales :
___________
AUTORISATIONS DE DÉPART
J’autorise mon enfant à quitter SEUL (E) le PVE : □ Oui □ Non (Si non, avec qui est-il autorisé à quitter le site)
Nom :
Lien :
Nom :
Lien :
Nom :
Lien :
Nom :
Lien :
Nom :
Lien :
Nom :
Lien :
Par la présente, j’autorise que ces personnes viennent chercher mon enfant au PVE. Initiales : ___________
AUTORISATIONS DE SORTIES
J’autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à se déplacer avec celui-ci, que ce soit dans le cadre
des déplacements journaliers ou des sorties prévues à l’extérieurs du parc. □ Oui □ Non
Initiales : ___________
AUTORISATIONS D’APPLICATION DE CRÈME SOLAIRE
J’autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à appliquer de la crème solaire à mon enfant ou à
le superviser s’il le fait lui-même. Initiales :
___________
AUTORISATIONS DE PRISE DE PHOTO ET DE CAPTURE VIDÉOS
Je (parent ou tuteur), ______________________________________, autorise le PVE à photographier, à filmer
mon enfant ou à enregistrer ses propos dans le cadre des activités du camp et à utiliser, sans compensation, la
photographie prise lors du PVE 2014, et les extraits sonores ou visuels pour en faire la promotion et la publicité
(journal municipal, kiosque, dépliant, etc.). □ Oui □ Non Initiales :
___________

Je certifie avoir lu, compris l’information demandée et avoir fourni les renseignements exigés.
Signature : _____________________________________________________ Date : __________________