LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT INTRA

LES COMPLICATIONS DU
TRAITEMENT INTRA-ARTERIEL DU
CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
M HEDHLI, L DRIDI, N DALI, S MILADI, A
MANAMANI, I MARZOUK, L BEN
FARAHAT, A ASKRI, L HENDAOUI
Introduction
La chimioembolisation (CE) hépatique:
• Traitement endovasculaire à visée palliative du carcinome
hépatocellulaire (CHC)
• basée sur l’hypervascularisation artérielle de la tumeur et le faible
apport artériel du foie (25%)
• But: délivrance d’une forte dose de chimiothérapie par voie
artérielle + occlusion de l’artère nourricière
Introduction
Etude rétrospective de 74 observations de
patients porteurs de CHC et traités par CE
Objectif :
1 – Rapporter les complications survenues au
décours des procédures
2 - Etudier les facteurs corrélés aux complications
majeures
Matériels et méthodes
• 42 hommes (56,8%)
• 32 femmes (43,2%)
• 73 CHC sur foie de cirrhose (98,65%)
• 1 seul CHC sur foie sain (1,35%)
• Etiologie de la cirrhose: 87% post-hépatitique
Matériels et méthodes
Critères d’inclusion
Patients porteurs de CHC ( diagnostic retenu selon les critères de Barcelone) et non
éligibles à un traitement curatif (résection chirurgicale, transplantation hépatique
ou ablation percutanée par radiofréquence).
Critères de non inclusion
•Un stade C de Child-Pugh ;
•Une cirrhose décompensée ;
•Une cholestase ;
•Une insuffisance hépatique grave ;
•Une infection évolutive ou une leucopénie
•Une encéphalopathie hépatique ;
sévère (moins de 3000 GB/mm3);
•Une coagulopathie non corrigeable ;
•Des métastases extra-hépatiques ;
•Une insuffisance rénale grave ou un syndrome hépatorénal ;
•Une insuffisance cardiaque ou une broncho-pneumopathie chronique évoluée ;
Matériels et méthodes
Un total de 138 séances a été réalisé:
CEL : chimioembolisation lipiodolée, CIA : chimiothérapie
intra-artérielle
Matériels et méthodes
Type de cathétérisme
47,10%
38,40%
14,50%
non sélectifs
sélectifs
hypersélectifs
Matériels et méthodes
Stade de la cirrhose (Child-Pugh)
38%
Child A
Child B
62%
Matériels et méthodes
Nombre des nodules
50%
45%
43%
40%
35%
35%
30%
25%
20%
15%
12%
10%
10%
5%
0%
unique
2 nodules
3 nodules
multifocal
Matériels et méthodes
Répartition des nodules dans le foie
27%
lobe droit
lobe gauche
bilobaire
1%
72%
Résultats
Complications majeures
Nature des
complications
Décès
Embolisation non
ciblée
Cholécystite aigue
1,4%
1,4%
Dissection iatrogène
0,7%
Insuffisance
hépatique majeure
3,6%
Total
Taux
0,7%
7,8%
Résultats
A
B
Complication septique fatale après une séance de chimioembolisation.
A. TDM initiale. Nodule de CHC du segment VI (flèche).
B. TDM abdominale réalisée en urgence à J3 d’une chimioembolisation
lipiodolée devant un tableau septique. La coupe axiale au temps portal montre
une fixation lipiodolée massive au sein du nodule traité avec de multiples
bulles d’air intra-parenchymateuses.
Résultats
Embolisation non ciblée avec de multiples foyers de nécroses spléniques et
pancréatiques (flèches).
Résultats
Complications mineures
Nature des
complications
Syndrome postembolisation
Altération transitoire
de la fonction
hépatique
Altération transitoire
de la fonction
hépatique
Total
Taux
16%
2,1%
2,1%
20,2%
Résultats
• Au total
– Complication majeures : 7,8%
– Complication mineures : 20,2%
Taux global des complications: 28%
Résultats
Etude des facteurs liés aux complications majeures
Paramètre étudié
Relation statistiquement
significative
Stade de la cirrhose (Child-Pugh A vs Child-Pugh B)
Oui (p=0,029)
Traitement simultané des 2 lobes hépatiques vs
traitement d’un seul lobe
Oui (p=0,02)
Degré de sélectivité du cathétérisme (non sélectif vs
hypersélectif)
Oui (p=0,03)
Taille des nodules traités (nodules > 5 cm vs nodules <
5 cm)
Non
Nombre de nodules traités (<4 nodules vs >4
nodules)
Non
Type du traitement réalisé (CEL, CIA ou CE aux
microparticules chargées)
Non
Résultats
• Au total
Facteurs impliqués dans la survenue de
complications majeures:
- Cirrhose stade B de Child-Pugh
- Traitement simultané des deux lobes
hépatiques
- Cathéterisme non sélectif
Introduction
•
Discussion
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la tumeur hépatique primitive la
plus fréquente et l’un des cancers les plus répandus dans le monde.
•
Malgré l’amélioration des modalités d’imagerie dans sa détection, son
pronostic
demeure
mauvais
puisqu’un
traitement
chirurgical
(transplantation hépatique ou résection chirurgicale) ou un traitement
percutané curatif (alcoolisation ou radiofréquence (RF)) n’est possible que
pour un petit nombre de patients du fait des caractéristiques tumorales
(taille, localisation, nombre des tumeurs, existence de métastases) ou de
la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente.
Introduction
•
Discussion
La chimioembolisation (CE) est un des principaux traitements palliatifs du CHC. Elle
associe une injection intra-artérielle d’un agent antimitotique et une occlusion
artérielle par des particules résorbables ou non. Lorsque le Lipiodol est utilisé comme
vecteur de l’agent antimitotique, la technique est dénommée chimioembolisation
lipiodolée (CEL).
•
La technique peut être limitée à une embolisation artérielle ou à une chimiothérapie
intra-artérielle (CIA) avec ou sans Lipiodol. Ces différentes techniques sont souvent
confondues et regroupées sous la dénomination générale de chimioembolisation
artérielle.
•
Plus récemment, le concept de chimioembolisation aux microparticules chargées a été
introduit dans l’arsenal thérapeutique du CHC. Il s’agit de microsphères qui associent
les fonctions d’agent d’embolisation et de vecteur de principe actif.
Introduction
Discussion
Cependant cette technique présente de
nombreuses complications variables dans
leurs gravités qui sont responsable d’une
morbidité et d’une mortalité significatives
estimées respectivement à 23 % et 4%.
Indications
Discussion
• Selon les « guidelines » émis par EASL en 2001
et AASLD en 2005, la chimioembolisation est
indiquée en tant que traitement palliatif de
première intention chez des malades non
candidats à un traitement curatif et
correspondant au stade intermédiaire de
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) (tableau 1
et algorithme 1)
Indications
Discussion
Tableau 1. Classification BCLC
Stade
OMS
Morphologie tumorale
Okuda
Fonction hépatique
A : précoce
A1
0
Unique <5 cm
I
Pas d’HTP et bilirubine normale
A2
0
Unique <5 cm
I
HTP, bilirubine normale
A3
0
Unique <5 cm
I
HTP, hyperbilirubinémie
A4
0
3 tumeurs <3 cm
I-II
Child-Pugh A-B
B : intermédiaire
0
Multinodulaire
I-II
Child-Pugh A-B
I-II
Child-Pugh A-B
III
Child-Pugh C
C : avancé
1-2
Invasion
vasculaire
métastase
D : terminal
3-4
Indifférente
Stades A et B : tous les critères doivent être remplis ; stade C et D : un seul critère
suffit.
Indications
Discussion
Algorithme 1. Arbre décisionnel devant un CHC selon la classification BCLC.
Discussion
Contre-indications
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La majorité des équipes s’accorde pour exclure de la
chimioembolisation les malades qui présentent :
une maladie hépatique avancée (stade Child-Pugh C ou
Okuda III) ;
un mauvais état général (OMS 3 ou 4) ;
une hémorragie gastro-intestinale active ;
une encéphalopathie ;
une ascite réfractaire ;
des métastases extra-hépatiques ;
Un shunt porto-systémique ;
Une atteint tumorale > 50 % du volume hépatique ;
Des troubles de la coagulation ou une insuffisance rénale.
Discussion
Complications
•
Les effets indésirables systémiques des agents chimiothérapiques comme
l’alopécie, l’insuffisance médullaire transitoire, ou l’insuffisance rénale ne sont pas
exceptionnels. Cependant, quand ils existent, leur intensité est fonction de la
posologie utilisée.
•
En cas de cirrhose, jusqu’à 6 % de complications mortelles ont été rapportées
après chimioembolisation. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une
décompensation aiguë de la cirrhose avec une insuffisance hépatique terminale,
une hémorragie grave par rupture de varices œsophagiennes ou plus rarement par
rupture de CHC.
Discussion
Complications
•
Ces complications sont liées à la sévérité de la cirrhose et devraient être en
partie évitées par une meilleure sélection des malades .
•
En effet, la sélection des malades à fonction hépatique préservée constitue un
élément pronostic important évitant la survenue au décours d’une
chimioembolisation de complications graves notamment d’insuffisance
hépatique majeure pouvant être irréversible et fatale.
•
Ceci a été retrouvé dans notre série puisque le taux des complications était
significativement plus élevé chez les patients classés Child-Pugh B (28,5%) par
rapport à ceux classés Child-Pugh A (6,5%).
•
La surveillance après l’acte doit être également rigoureuse permettant une
détection rapide et une prise en charge efficace des complications.
Cathétérisme
Discussion
• Le principal défi de la chimioembolisation est
la préservation du maximum de parenchyme
hépatique non tumoral fonctionnel en raison
de l’association fréquente d’une cirrhose
hépatique avec le risque de décompensation
par insuffisance hépatique aigu.
• L’emplacement de l’extrémité du cathéter
détermine l’étendue du foie traité.
Cathétérisme
Discussion
• En cas de multiples nodules dans un seul lobe,
une chimioembolisation lobaire doit être
effectuée, tandis qu'une lésion unique relève
d’une approche la plus sélective possible
(segmentaire ou sous-segmentaire).
• Lorsque l’atteinte multifocale est bilobaire, il
est recommandée de ne pas traiter la totalité
du foie en une seule séance et de réaliser
plutôt un traitement séquentiel des 2 lobes à 2
ou 3 semaines d’intervalle afin d’éviter
d’éventuelles complications.
Cathétérisme
Discussion
• Dans notre série, nous avons mis en évidence
la supériorité du traitement séquentiel
(effectué chez 7 malades) par rapport au
traitement simultané des deux branches de
l’artère hépatique (dans 18 procédures). En
effet, le traitement séquentiel a été à l’origine
de moins de complications avec une
différence statistiquement significative.
Cathétérisme
Discussion
• Pour
que
la
chimioembolisation
hypersélective soit réalisable, la tumeur doit
être alimentée par une ou peu d’artères
nourricières. En effet, comparativement aux
cathétérismes non sélectifs, le cathétérisme
hypersélectif est plus consommateur en
matière de temps d’occupation de la salle
d'angiographie, plus couteux en matériel et
plus exigeant techniquement.
Cathétérisme
•
Discussion
Il est actuellement recommandé de traiter les nodules de CHC de manière la plus
sélective possible afin de préserver le maximum de parenchyme hépatique non
tumoral fonctionnel évitant ainsi les risques d’insuffisance hépatique.
•
En effet, il a été démontré que les cathétérismes sélectifs et hypersélectifs
s’accompagnaient
d’un
taux
de
complications
nettement
inférieur
comparativement aux cathétérismes non sélectifs.
•
Dans notre série, les cathétérismes non sélectifs étaient associés à un taux de
complications le plus élevé (12,3%) comparativement aux cathétérismes sélectifs
et hypersélectifs (5,6% et 0% respectivement) avec une différence statistiquement
significative.
Discussion
Cathétérisme
• Dans la méta-analyse de Camma et al. , la mortalité était
significativement plus basse en cas de cathétérisme sélectif,
segmentaire ou subsegmentaire par rapport au cathétérisme non
sélectif .
• Dans une série de 52 patients considérés à haut risque, Kothary et
al. ont constaté un taux de mortalité nettement plus élevé en cas de
cathétérismes non sélectifs comparativement aux cathétérismes
sélectifs.
Discussion
Syndrome post-chimioembolisation
• Le syndrome post-chimioembolisation regroupe un ensemble de
symptômes d’intensité variable survenant précocement après la
procédure et associant des douleurs de l’hypochondre droit, un hoquet,
une fièvre, des nausées, des vomissements et un iléus.
• A la biologie, il existe généralement une cytolyse transitoire qui peut
parfois être intense .
• Ce syndrome n’est pas vraiment considéré comme une complication
mais la conséquence attendue de l’embolisation en rapport avec la
cytolyse non pas tumorale mais du parenchyme hépatique sain .
• L’étiologie exacte du syndrome post-chimioembolisation n’est pas
entièrement comprise, mais il serait la conséquence de l’association de
l'ischémie tissulaire et de l’inflammation secondaires à la
chimioembolisation .
Discussion
Syndrome post-chimioembolisation
•
Ce syndrome serait moins fréquent et moins marqué après des procédures
répétées .
•
Il accompagnerait plus les procédures réalisées chez des malades porteurs
de volumineux CHC .
•
Le syndrome post-chimioembolisation est la manifestation la plus fréquente
après une séance de chimioembolisation mais son incidence varie
considérablement dans la littérature. Vogl et al. ont rapporté une incidence
de l’ordre de 2 à 7% , alors que pour plusieurs autres auteurs, ce
phénomène est un effet quasi attendu de la chimioembolisation hépatique
avec des incidences très élevées de l’ordre de 80 à 90%.
Discussion
Syndrome post-chimioembolisation
• Bien
que
sa
survenu
s’accompagne
d’une
prolongation
de
l'hospitalisation, les signes cliniques disparaissent généralement dans
les 2 à 4 jours suivant l’acte.
• Un traitement symptomatique est souvent prescrit mais l'utilisation
d'antibiotiques n'est pas nécessaire pour traiter la fièvre.
• Dans notre série, le syndrome post-chimioembolisation a été noté
après 16% des procédures. Dans la majorité des cas un bilan infectieux
était demandé et s’est révélé négatif. Les symptômes disparaissaient 24
à 72 heures après l’acte moyennant un traitement symptomatique.
Discussion
Embolisation extra-hépatique
•
L’embolisation non ciblée survient en cas de reflux du produit d’embolisation le long du
cathéter.
•
Jusqu’à 10 % des complications majeures liées à la survenue de lésions ischémiques
collatérales ont été rapportées après chimioembolisation ou embolisation seule .
•
Il s’agit principalement de cholécystites ischémiques, d’ulcérations gastroduodénales, de
sténoses biliaires ou de pancréatites aiguës. Quelques cas d’embolies pulmonaires et
cérébrales au Lipiodol ont été rapportés.
•
Les ulcérations gastroduodénales se manifestent par des épisodes d’hémorragie
digestive haute et sont favorisées par l’existence de variations anatomiques de la
vascularisation digestive telle que la présence d’une artère gastrique accessoire naissant
d’une artère hépatique gauche.
Discussion
Embolisation extra-hépatique
• La cholécystite ischémique est rarement grave. Elle est la
conséquence de l’embolisation de l’artère cystique. Elle peut rester
asymptomatique et ne pas nécessiter d’intervention.
• En cas de CHC alimenté par des artères extra-hépatiques, le
cathétérisme de celles-ci s’impose. La situation la plus fréquente est
l’existence de branches de l’artère diaphragmatique inférieure
alimentant un CHC du dôme. L'embolisation de cette artère peut
être à l’origine d’une paralysie diaphragmatique avec un
épanchement pleural).
Discussion
Décompensation hépatique
•
L’altération de la fonction hépatique concerne jusqu’à 20% des malades
ayant bénéficié d’ une chimioembolisation. Dans la majorité des cas, elle
est transitoire et se manifeste par des transaminases élevées, parfois un
ictère ou une ascite. Le retour à la normale s’observe dans la majorité des
cas en deux à trois semaines et on ne note pas d’aggravation à long terme
sauf dans un faible pourcentage des cas .
•
Elle est la conséquence de l’ischémie du parenchyme hépatique non
tumoral. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés tels que la
thrombose porte, l'utilisation d'une dose élevée de chimiothérapie et de
Lipiodol, un taux basal élevé de bilirubine et un score Child-Pugh élevé.
Discussion
Décompensation hépatique
• L’altération irréversible de la fonction hépatique est
considérée comme l’une des complications les plus graves de
la chimioembolisation pouvant conduire au décès et souligne
l’importance de la sélection des patients avant procédure .
Selon Marelli et al. , elle s’observe chez 3% des patients
présentant
une
chimioembolisation.
insuffisance
hépatique
post-
Discussion
Cholangite ischémique
• La cholangite ischémique et les abcès intra-hépatiques d’origine biliaire
sont directement liés à l’ischémie biliaire secondaire à la répétition des
sessions de traitement dans un intervalle de temps court qui à la longue
peut entraîner des lésions de vascularite.
• En effet, la chimioembolisation peut provoquer une souffrance de la
microcirculation des plexus péri biliaires, et donc des nécroses biliaires
avec la formation de bilomes et d’abcès hépatiques. Les autres facteurs
favorisants sont le cathétérisme artériel trop distal, l’utilisation d’un
volume trop important de Lipiodol et la présence d’une thrombose
portale étendue.
Discussion
Complications infectieuses
• Dans une étude rapportée par Song et al. , l’incidence
d'abcès
hépatiques
après
6255
procédures
de
chimioembolisation était de 0.2% . Selon Marelli et al. ,
l’incidence des bilomes est plus importante en cas
d’utilisation de Lipiodol et d’embolisation avec la
poudre
de
gélatine
en
particulier
cathétérisme est hypersélectif .
lorsque
le
Discussion
Complications infectieuses
• La survenue de ces abcès doit être redoutée chez des patients
porteurs d’une anastomose biliodigestive ou d’une prothèse biliaire
responsables d’une contamination des voies biliaires intrahépatiques par des germes d’origine digestive. Le risque de
survenue d’abcès hépatique peut atteindre 25% dans cette
population contre seulement 1% chez les patients ayant un
sphincter d’Oddi continent. Ce risque septique peut être réduit
considérablement dans cette population par la prescription
systématique d’une couverture antibiotique élargie et prolongée
associée à une préparation digestive.
Discussion
Insuffisance rénale
• L’insuffisance rénale aiguë est observée chez 9% des patients traités par
chimioembolisation. Le tiers de ces patients a développé une insuffisance
rénale chronique. Les facteurs de risque d’insuffisance rénale sont : la
répétition des séances, les syndromes post-chimioembolisations intenses,
le diabète et la gravité de la maladie hépatique sous-jacente.
• Une hydratation adéquate avant, au cours et après chaque séance de
chimioembolisation permet de réduire le risque de survenue d’insuffisance
rénale
en
particulier
en
cas
néphrotoxique comme la Cisplatine.
d’utilisation
d’une
chimiothérapie
Conclusion
• Les complications après chimioembolisation sont
multiples et de gravité variable
• Nous
avons
trouvé
une
association
statistiquement significative entre les paramètres
suivants et la survenue de complications
majeures:
– Traitement simultané des 2 lobes hépatiques au cours de la
même séance.
– Caractère non sélectif du cathétérisme.
– Classe B de Child-Pugh
• Ainsi la CE doit être indiquée après une sélection
rigoureuse des patients selon les nouvelles
recommandations.
Références
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