Évaluation des pratiques professionnelles

Évaluation des pratiques
professionnelles
Évaluation de la prise en charge
de la colique néphrétique
La conférence de consensus d’Avril
1999 tenue à Marseille
 Fixe
les modalités de prise en charge
d’une colique néphrétique au SAU
 S’inscrit dans une démarche qualité,
visant à proposer une procédure unique
de prise en charge pour tout urgentiste
Les questions posées





1 Quelle est la fréquence et la présentation
clinique de la CN de l’adulte au service d’AU
2 Quelle est la prise en charge thérapeutique
initiale ? Quel est le rôle infirmier ?
3 Quels examens d’imagerie ?
4 Quels indications pour une prise en charge
urologique en urgences ?
5 Quelle orientation ?
1 Quelle est la fréquence et la présentation
clinique de la CN de l’adulte au service d’AU
1 à 2 % des admissions dans les services d’urgences
 prédominance masculine, pic entre 30 et 40 ans, facteur
héréditaire possible
 Présentation : douleur brutale, d’emblée maximale ou
très rapidement progressive
 Examen : signe positif = signes de Giordano et surtout
Signes négatifs
 Intérêt de la BU
 Formes compliquées : fébrile, oligo anurique,hyper
algique, chez une femme enceinte, avec des comorbidités

2 Quelle est la prise en charge
thérapeutique initiale ? Quel est le rôle
infirmier ?





hyper ou hypo hydratation ?
AINS=> diminution de filtration glomérulaire, diminution du tonus
musculaire lisse, réduction de l’œdème
Antalgiques : paracétamol seul, uniquement en cas de douleur
d’emblée modérée. La morphine en titration est l’antalgique de choix
a condition d’en connaître les règles d’administration
Chez la femme enceinte, chez l’insuffisant rénal pas d’AINS
Rôle de l’infirmière :





reconnaître une symptomatologie typique
Prioriser la prise en charge en salle d’examen afin de traiter au plus vite
la douleur
Réaliser une anamnèse
Relever les paramètres cliniques : EVA, PA, Freq Resp, Freq Card,
Temp, heure et qtité de miction.
Grossesse !?
3 Quels examens d’imagerie ?
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
ASP:prescrit seul, apparaît inutile au regard de sa spécificité trop
basse
L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE : considérée comme l’examen
de référence; la position de cet examen (n’)est (qu’)historique.
LE COUPLE ASP-ECHOGRAPHIE : peut se substituer à l’UIV
comme examen de première intention
LE SCANNER HELICOÏDAL SANS INJECTION: Les données
récentes de la littérature convergent pour montrer la supériorité de
cet examen
COLIQUE NEPHRETIQUE SIMPLE : Le couple ASP-échographie
ayant fait ses preuves sera proposé de première intention
COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE : scanner spiralé sans
injection.
4 Quels indications pour une prise en charge
urologique en urgences ?

1. La colique néphrétique apparaît compliquée :





2. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier :
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


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Colique néphrétique fébrile
Rupture de la voie excrétrice
Insuffisance rénale aiguë obstructive
Colique néphrétique hyperalgique
Insuffisance rénale et uropathie préexistantes
Rein unique fonctionnel ou anatomique
Grossesse
Rein transplanté
3. Il existe des facteurs de gravité liés au calcul :



Diamètre supérieur ou égal à 6 mm
Calculs bilatéraux
Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle
(LEC)
5 Quelle orientation ?
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L’HOSPITALISATION EST INDIQUEE

EN SERVICE D’UROLOGIE
• colique néphrétique hyperalgique
• colique néphrétique fébrile
• colique néphrétique avec insuffisance rénale aiguë ou chronique

EN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
• en cas de grossesse

DANS L’UNITE D’HOSPITALISATION DE COURTE DUREE (UHCD) :
• en cas de doute diagnostique pour consultation spécialisée et réalisation des examens
complémentaires nécessaires, ainsi que pour surveillance
• si le patient est incomplètement soulagé, et requiert un ajustement du traitement
antalgique
• en attendant le résultat d’examen direct de l’ECBU demandé en urgence
• en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade
sans fièvre, ni hypothermie, ni choc. Ce malade peut indifféremment attendre son
résultat à l’accueil du SAU ou à l’UHCD
• en cas de vomissements persistants
• en cas de contexte social ou de compliance incertaine ne permettant pas : une imagerie
retardée à 24 heures lorsqu’elle est prévue, un traitement ambulatoire.
Notre étude
 Évalue
l’adéquation de la prise en charge
au SAU de Clermont-Ferrand par rapport
aux recommandations de la conférence de
consensus
 Rétrospective sur 3 mois => 12 308
dossier => 100 coliques néphrétiques
Épidémiologie

Fréquence un peu moindre (0.81 conter 2)
 Formes compliquées beaucoup plus
nombreuses (25 contre 6)
 Aspect bimodal de la courbe selon l’age
Clinique
Prise en charge initiale

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

Très hétérogène
Évaluation de la douleur quasi inexistante
11% seulement de morphine en titration IV
Non respect des précautions d’emploi et des CI des
AINS
Bilan d’imagerie

ASP seul dans bon nombre de cas
 Peu de TDM par rapport au nombre de CN
compliquées
Orientation

Part importante de
formes « pseudo »
hyper algiques
 Excès
d’hospitalisation en
urologie
Suivi
 En
cas de non hospitalisation, moins du
tiers des patients auront une consultation
de suivi
 En cas de non réalisation immédiate du
bilan d’imagerie, celui-ci ne sera pas
complété en externe
 Conseils écrits et lettre au médecin traitant
semblent exceptionnels
Conclusion 1
 Nombreuses
divergences entre les
recommandations et la pratique
quotidienne
 Élaboration de protocole de service
permettant (sans doute) une meilleur
adéquation
Conclusion 2

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
Problème « culturel » à la mise en place d’une
démarche qualité aux urgences
Problème de temps et de moyens
Les protocoles existent parfois, le problème est
de permettre leur mise en œuvre et de vérifier
régulièrement cette mise en œuvre
L’intérêt serait de pouvoir proposer des actions
correctives aux intervenants et des modifications
de protocoles si nécessaire
Intérêt possible de l’informatisation du dossier
urgence