9. Semiologie urologique

19/04/17
SEMIOLOGIE
UROLOGIQUE
Il faut savoir analyser une douleur. Comment se caractérise-t-elle ? Est-elle aigue ou chronique ?
localisation/siège
irradiation
intensité
horaire
type de douleur
facteur déclenchant/calmant/aggravant
signes associés
Contact lombaire : la percussion exacerbe la douleur = mise en tension de la capsule rénale.
I. Doul eur d’origine rénale
C’est une douleur lombalgique (lombalgie) du haut appareil urinaire (angle costo-vertébral), située dans la fosse lombaire.
Elle peut avoir une origine rénale, surrénalienne, urétrale c’est donc une douleur du haut appareil urinaire.
Elle est liée à la mise en tension de la capsule rénale et des voies excrétrices. On a des fins rameaux nerveux autour de la capsule et c’est ça qui
véhicule la douleur.
La lombalgie va avoir plusieurs origines :
obstacle sur les voies excrétrices = colique néphrétique +++
œdème/inflammation du parenchyme rénal = pyélonéphrite (lombalgie aiguë)/tumeur (lombalgie chronique)
hémorragie = traumatisme/tumeur/malformation artério-veineuse/kyste qui saigne
ischémie = infarctus rénal (le mécanisme le plus fréquent est une artériopathie emboligène; thrombus bouchant une artère dans le
cadre d’une ACFA)
affection du parenchyme rénal = pyélonéphrite
A. Colique néphrétique <3
C’est un diagnostic clinique.
-
Elle est appelée « colique frénétique » (patient bougeant dans tous les sens, n’arrivant pas à se soulager, se tordant de douleur).
Début : brutal non rythmé par l’horaire.
Douleur unilatérale.
Pas de caractère mécanique/inflammatoire
Lombalgie intense +++
Sans position antalgique
Coup de poignard
Irradiant vers les OGE (scrotum et grandes lèvres)  douleur projetée. Le hile rénal est à l’aplomb de L1. Au niveau de la chaîne
vertébrale, on a des rameaux communiquant gris qui vont envoyer des influx aux étages sus et sous-jacent, L1 est aussi l’origine du
nerf ilio-inguinal.
Diagnostic différentiel : cause rhumatologique (arthropathie du rachis), cause musculaire ou pariétale. Même si en aigu, on se trompe rarement
de diagnostic.
B. Étiologie de la colique néphrétique
Dans 95% maladie lithiasique +++ (migration d’un calcul dans la voie excrétrice supérieure ou dans le pyélon, dilatation des cavités, met en
tension la capsule et donc douleur) : colique néphrétique simple/compliquée.
Un calcul de 6 à 7 mm s’élimine naturellement mais provoque lors de son passage une inflammation des voies urinaires entrainant une
diminution de la lumière et l’apparition de la douleur
La colique néphrétique est compliquée quand il y a des facteurs de gravité (hospitalisation nécessaire). La colique néphrétique simple se traite
en ambulatoire.
-
Facteurs de gravité :

fièvre (pyélonéphrite obstructive  grave = éviter le choc septique ) ATB et dérivation des urines

anurie

rein unique (peut donner une IRA et toutes les complications) TOUTE IRA EST OBSTRUCTIVE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

hyperalgique (colique néphrétique grave demandant une prise en charge chirurgicale)
 dérivation des urines en urgence
Il faut retenir comme étiologies :
lithiase +++
causes tumorales (population plus âgée : patient 65 ans, fumeur avec ATCD d’hématurie macroscopique).
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-
Toute masse rétro-péritonéale de l’homme jeune  palpation des testicules +++ le cancer du testicule a souvent une dissémination
ganglionnaire rétro-péritonéale.

compression extrinsèque (organes périphériques ; adénopathies ++)

obstruction tumorale urétérale
caillottage voie excrétrice urinaire (hématurie macroscopique)
C. Diagnostic différentiel
Il faut avoir des tiroirs et réfléchir par appareil.
Causes digestives :
colique hépatique (douleur au niveau de l’hypochondre droit/épigastre, irradiation en bretelle)
péri-hépatique (douleur de l’hypochondre avec irradiation postérieure)
appendicite aigue (douleur en FID, douleur qui fixe la FID)
colite infectieuse/ischémique
maladie de Crohn/RCH
hématome rétro-péritonéaux (PA sous AVK)
Causes rhumatologiques :
lombosciatique (irradiation vers la fesse)
lombalgie aigue commune
causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire, tassement ostéoporotique)
Causes gynécologiques :
torsion annexe (douleur aigue du flanc ou de la fosse iliaque, peut irradier vers les OGE)
salpingite
GEU +++ TOUTE DOULEUR ABDOMINO-LOMBAIRE CHEZ UNE FEMME EN ÂGE DE PROCRÉER EST UNE GEU JUSQU’À PREUVE DU
CONTRAIRE  dosage bêta-HCG +++
D. Douleur lombaire per-mictionnelle
Elle est liée au reflux vésico-urétéro-rénal. C’est un reflux d’urine de la vessie vers le haut appareil urinaire :
pendant la miction = actif  met en tension la voie per-mictionnelle supérieure (chez les femmes faisant des infections à répétition).
La pression étant plus haute l’urine remonte plus haut et le pronostic est donc plus péjoratif
passif (reflux pendant le remplissage)
Ce reflux est lié à un défaut de valve anti-reflux de l’uretère intra-mural (jonction urétéro-vésicale). Cette entité anatomique va avoir des règles
strictes notamment concernant la longueur.
A terme, il y a un risque d’IR pour les reflux de haut grade (par infection à répétition entrainant une destruction du parenchyme rénal). Pour
faire un diagnostic positif de reflux = cystographie rétrograde.
II. RVU
Critères de qualité de la valve anti-reflux :
obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale
fixation par la gaine de Waldeyer
bonne longueur du trajet sous muqueux (4 à 5 fois celle du diamètre urétéral)
Système dépassé si anomalie anatomique ou hyper pression détrusorienne +++
Supporte une pression > 40 cm H20.
La vessie est un organe avec une pression de base de 10-15cm d’eau.
Les propriétés visco-élastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (< 15 cm
H2O) pendant toute la durée du remplissage (compliance = variation volume/variation pression), s’opposant ainsi
au reflux des urines dans l’uretère.
Péristaltisme urétéral : dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers
la vessie. L’amplitude des contractions augmente le long de l’uretère. Permet la propagation de l’urine.
S’il y a un obstacle, le péristaltisme va augmenter en fréquence et en amplitude pour éliminer le calcul. Si le calcul
migre (inférieur à 7mm), il a toutes les chances de s’éliminer tout seul.
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A. Physiopathologie du RVU
Cause mécanique/anatomique :
diminution de la longueur du trajet intra-mural de l’uretère
perte de l’obliquité du trajet
hyperlaxité du trigone vésical
déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l’uretère
Cause fonctionnelle :
hyperpression vésicale/neurovessies
B. Grades de reflux
Il faut faire une cystographie rétrograde. Il faut s’assurer que les urines sont stériles (ECBU).
Grade 1 : reflux passif au remplissage rétrograde touchant uniquement le bas uretère
Grade 2 : opacification de tout l’uretère et du pyélon sans dilatation
Grade 3 : dilatation de l’uretère sans dilatation du pyélon
Grade 4 : dilatation des cavités et de l’uretère
Grade 5 : méga uretère et balonnisation des cavités = hydropnéphrose (plus de parenchyme rénal, rien détruit)
Les reflux actifs sont plus péjoratifs que les reflux passifs. Ils provoquent les douleurs per-mictionnelles. C’est une pathologie de l’enfant. On
explore de manière systématique s’il y a un reflux chez un enfant de moins de 2 ans avec une pyélonéphrite. À grade 1 et 2, on les surveille
parce qu’on dit qu’il va y avoir une maturation de l’appareil. Le grade 3 : on propose un traitement endoscopique.
Traitement endoscopique pour les grades 1 et 2 : injection sous le méat urétéral du macroplastique.
Pour le grade 3-4, il faut préserver le parenchyme du rein, on va créer un trajet sous muqueux anti-reflux (réimplantation de l’uretère).
III. Doul eur d’origine vési cale
Les douleurs vésicales sont des douleurs du bas appareil urinaire. Elles seront hypogastriques et rythmées par les mictions, par le niveau de
remplissage de la vessie. Elle irradie vers l’urètre ou vers le sacrum.
La miction doit être rapide, sans douleur, complète, sans effort de poussée.
A. Douleur inguino-scrotale
Tout le diagnostic est clinique  pas besoin d’examen complémentaire. Examen des orifices herniaires.
-
début progressif ou brutal
causes vasculaires (torsion cordon spermatique …)
causes infectieuses (orchite +++, hydrocèle, varicocèle)
causes digestives (hernie inguinale, crurale)
causes tumorales
douleurs projetées (ex : colique néphrétique par les douleurs projetées via le dermatome L1 nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique)
psychogène
B. Douleurs périnéales
-
périnée ant/post
ANTÉRIEUR : cause uro-gynécologiques (un fibrome utérin peut donner des douleurs)
POSTÉRIEUR : causes digestives (rectum et canal anal  crises hémorroïdaires)
Douleur en arrière du scrotum/ anus (prostatite aigue/chronique)
Diagnostic différentiel : syndrome du canal d’Alcock (assez typique de douleur neurologique) syndrome pudendal. C’est un syndrome
canalaire ; compression du nerf pudendal contre le ligament sacro-tubéral de la tubérosité ischiatique. Donne des douleurs
neuropathiques à type de décharges électriques dans le périnée.
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IV. Troubl es ur ologiques du bas appar eil urinai re
A. Troubles vésico-sphinctériens
Ce sont des troubles du bas appareil urinaire. 3 entités : détrusor, sphincter lisse et sphincter strié. Chez l’homme il faut rajouter la prostate.
Met aussi en jeu le système neuro (ortho et para).
Physiologie de la miction +++
Miction : vidange indolore, volontaire, complète, sans poussée, fréquence normale.
Quand on a une augmentation des mictions la journée (pollakiurie), un réveil nocturne provoqué par une envie (nycturie). Miction en 2 temps =
dysurie (jet affaibli, avec action de poussée)  débimétrie, on calcule le volume uriné, le temps mis et on calcule le débit. Une dysurie a un
débit max à 15ml/s.
B. Troubles mictionnels obstructifs
Syndrome dysurique :
faiblesse du jet, nycturie +++
mictions en 2 temps (résidu post-mictionnel chronique)
gouttes retardataires
sensation de mauvaise vidange vésicale
définition du début métrique +++
Les grandes étiologies sont :
Hypertrophie bénigne de prostate.
Sténose urétrale (diminution du calibre) peut être
secondaire à une urétrite, à un trauma… la sténose de
l’urètre est une CI absolue au sondage urétral.
Traumatisme urétral
Nycturie = envie d’uriner qui réveille. 1 fois par nuit c’est physiologique, au-delà c’est pathologique.
Fibroscopie d’emblée si le patient à 25-30 ans.
C. Syndrome d’hyperactivité vésicale
-
Diagnostic clinique +++ syndrome féminin
Tableau associant :

Pollakiurie (mictions très rapprochées dans le
temps de petite quantité > 8 fois/j)

impériosités mictionnelles (urgenturies)

+/- incontinence par impériosités
-
Étiologies :

infections urinaires (cystite = attention que féminin)

tumeur de vessie

neurovessie (sclérose en plaque)

idiopathique
D. Incontinence = problème de santé publique
-
IUE (fuite aux efforts) quand il y a une augmentation de la pression abdominale, le sphincter n’est plus apte à contenir les fuites. A
l’examen, il faut faire tousser la patiente en position gynécologique. Traitement = bandelette sous urétral.
Incontinence par impériosités (hypersensibilité vésicale)
Incontinence mixte
Incontinence par atonie du sphincter : fuite pour un effort minime, notion de fatigabilité et pression de clôture très rabaissée à
l’examen uro-dynamique. TTT lourd avec mise en place d’un sphincter artificiel.
Incontinence urinaire par regorgement : plus souvent chez l’homme, énorme vessie (1l) donc augmentation de la pression qui
dépasse celle du sphincter
Physiopathologie
orientation
Insuffisance sphinctérienne
Instabilité vésicale
Mécanisme des
fuites
Précédées par un effort
Précédées par
impériosités
Temps des fuites
Jour
Jour et nuit
Nuit
Miction
Normale
Syndrome irritatif
Syndrome obstructif
Examen
Fuites à l’effort, Bonney positif, prolapsus (mobilité
du col), notion de fatiguabilité
Normal
Rétention vésicale chronique
(globe mou)
Sexe
F>H
F>H
H
>
F
(pathologie
prostatique évoluée)
Âge
Après grossesse et ménopause ou chirurgie
prostatique
Quelque soit l’âge
Âgé
–4–/8
Regorgement
des
-
V. Examen clinique
95% des diagnostics en urologie.
-
interrogatoire (ATCD, toxiques, SFU)
examen physique :

FL (contact lombaire, douleur à la percussion)

Hypogastre (globe vésical ++, diagnostic différentiel ascite) globe vésical = voussure sus-pubienne médiane avec matité à la
percussion.

Touchers pelviens (TR pour la prostate ++)

Orifices herniaires

OGE

Examen neurologique périnée, ROT +++ quand on a un syndrome de la queue de cheval, on aura des troubles périnéaux.
VI. Physiologie de la miction
Elle va dépendre des 3 systèmes nerveux : système nerveux somatique, du système végétatif orthosympathique et parasympathique.
-
Miction = parasympathique (Para=Pisse) (reflexe spino-bulbo-spinal)
Continence = orthosympathique (reflexe spinal)
Miction volontaire = nerf pudendal (S2-S3-S4)
Circuit reflexe
La distension du détrusor peut entraîner des diverticules, des trabéculations  signe de vessie de lutte traduisant un obstacle sous vésical.
La physiologie de la miction entraine des contrôles médullaires et supra-médullaires. Les contrôles supra-médullaires font l’objet de recherches
scientifiques. Les centres médullaires sont thoraco-lombaire (Th10 L2) et sacré (S2-3-4). Les nerfs orthosympathiques via le nerf hypogtastrique
sup vont inhiber le détrusor et activer le sphincter lisse. Le centre sacré qui va emprunter le nerf pelvien et ce plexus hypogastrique inf va
donner des rameaux parasympathiques qui vont avoir l’effet inverse de l’ortho : inhiber le sphincter lisse et activer le détrusor pour permettre
la miction.
–5–/8
Les anticholinergiques ont une action contre le parasympathique.
Le système nerveux somatique (nerf pudendal) va contracter ou non le sphincter strié.
VII. TVS et neur ovessies
A. Classification ICS (pas à retenir)
B. Vessie neurologique
Patiente de 40 ans avec trouble de la vessie peut etre révélateur de maladie Neuro(ex :
SEP, dans 90% signe urinaire avant les signes moteurs)
2 types :
-
Neurovessie centrale = petite vessie spastique (cliniquement, le patient aura
une hyperactivité vésicale). AVC, SEP, trauma médullaire.
Neurovessie périphérique flasque = la vessie va avoir du mal à se vider
La pathologie neurogène périphérique (diabète, chirurgie de hernie discale) peut donner
une neurovessie périphérique.
1. Troubles sphinctériens
-
Hypotonie ou atonie des sphincters strié et ou/ lisse (surtout en cas de lésion périphérique
Dyssynergie vésico-sphinctérienne striée : absence de relaxation sphinctérienne striée au moment de la contraction du détrusor =
obstacle fonctionnel à la vidange (lésion centrale)
Dyssynergie vésico-sphinctérienne lisse : absence d’ouverture du col vésical lors de la contraction du détrusor. Plus rare,
physiopathologie mal connue.
2. Etiologie des neurovessies
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3. Bilan clinique
Cette étude doit être capable de faire un examen urologique et neurologique complet.
-
réflexe, motricité, sensibilité, tonus…
le tonus permet de tester le périnée
reflexe bulbo ou clitorido-anal (S2-3-4), reflexe anal à la piqûre (S2-3-4), reflexe anal à la toux (D12)… absents ou vifs et diffusés
sensibilité périnéale (tactile…)
C. Bilan paraclinique
-
ECBU +++ (PMZ car éliminer la cystite)
Catalogue mictionnel (calendrier mictionnel où sont notés les apports et les mictions)
Cytologie urinaire
Cystoscopie
Mesure du résidu post-mictionnel
Évaluation du haut appareil urinaire (échographie rénale)
EUD +++ (examen uro-dynamique)
D. Complications
-
diverticules vésicaux
haut appareil : dilatation pyélocalicielle, reflux vésico-rénal, destruction capital néphronique
IR
Infection urinaire : cystite, prostatite, pyélonéphrite aigue, pyélonéphrite chronique
Lithiases vésicales +++, lithiases rénales
Cancer de la vessie (les sondes vésicales à demeure entrainent des cancers de la vessie par irritation -> K épidermoïde)
Complications du traitement (auto-sondage) : érosions, rétrécissement urètre
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-
Troubles ano-rectaux, troubles génito-sexuels associés
CONCLUSION
Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et bien traiter +++
Buts des traitements :
-
préserver la fonction rénale
rétablir la miction et une continence normale
améliorer la qualité de vie
–8–/8