QUE FAIRE DES IMMUNOSUPPRESSEURS ET DES ANTI-TNF QUAND UN CANCER EST DIAGNOSTIQUÉ CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE MICI? Maryan Cavicchi Créteil • Pas de littérature ou presque • Quelques avis d’experts CANCER, MICI, IMMUNOSUPPRESSEURS ET BIOTHÉRAPIES : QUE SAIT-ON AUJOURD’HUI ? COMMENT GÉRER ? Vivre donne le cancer… • Un homme sur 2 • Une femme sur 3 les MICI favorisent le cancer • Colon (Crohn et RCH) • RR 2 à 2,5 Jess et al, Gastroenterology 2012, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013, Beaugerie et al, Gastroenterology 2013 • RR 7 si maladie de plus de 10 ans et touchant plus de 50 % du colon Beaugerie et al, Gastroenterology 2013 • RR 4,8 si cholangite associée Soetikno et al, Gastrointest endosc 2002 • Grêle (Crohn) • RR 15 à 27 Jess et al, Am J Gastroenterol 2005, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013, Piton et al, Am J Gastroenterol 2008, Palascak-Juif et al, Inflamm Bowel Dis 2008, Laukoetter et al, J Gastrointestin Surg 2011 Les MICI favorisent le cancer • Crohn • • • • • Peau : RR 1,6 Poumon : RR 1,8 (tabac ?) Voies digestives supérieures : RR 2,8 (tabac ?) Vessie : RR 2 (tabac ?) Col utérin : RR 1,25 (Thiopurines ?) • RCH • • • • Voies biliaires : RR 2,6 (cholangite) Leucémie : RR 2 Prostate : RR 1,8 Diminution du risque de cancer du poumon : RR 0,39 (tabac) Long et al, Gastroenterology 2012; Jess et al, Am J Gastroenterol 2013; Pedersen et al, Am J Gastroenterol 2010, Rungø et al, ECCO 2013 Les thiopurines favorisent le cancer • Peau (baso et spinocellulaires) • RR 1,85 à 5,9 • En partie réversible Long et al, Gastroenterology 2012, Peyrin-Biroulet et al, Gastroenterology 2011, Ariyatnam et al, Am J Gastroenterol 2014 • Lymphomes • RR 2,4 à 7 (Méta-analyse 4,5) • temps dépendant, âge-dépendant • Réversible Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013 , Khan et al, Gastroenterology 2013 Beaugerie et al, Lancet 2009, Kotlyar et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014 Thiopurines et lymphomes au cours de la RCH Khan et al, Gastroenterology 2013 Les thiopurines favorisent le cancer • Syndromes myéloprolifératifs et LAM : RR 7 Lopez et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014 • Cancers des voies urinaires : RR 2,8 Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013 • Col utérin : données contradictoires mais méfiance (HPV) Kane S et al., Inflamm Bowel Dis 2008, Magro et al, J Crohns Colitis 2014 Mais les Thiopurines diminuent le risque de cancer colo-rectal ! • RR 0,1 à 0,28 Beaugerie et al, Gastroenterol 2013, Van Schaik et al, Gut 2012 • Meta-analyse de 13 études et 27202 patients • RR 0,52 Stein et al, DDW 2014 Le Méthotrexate ne semble pas favoriser le cancer • Expérience en rhumatologie : • Pas de sur-risque de lymphome • Pas de sur-risque de tumeur solide Salliot et al, Ann Rheum Dis 2009; Ramiro et al, Ann Rheum Dis 2014 Les anti-TNFα favorisent-ils le cancer ? • Infliximab : pas de signal • Registre TREAT • Etude poolée des essais randomisés Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014, Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008 • Adalimumab : possible augmentation du risque en combothérapie Osterman et al, Gastroenterology 2014 • Mélanome RR 1,8 Long et al, Gastroenterology 2012, Mariette et al, Ann Rheum Dis 2011 Infliximab : Registre Treat Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014 Tous antiTNFα : Etudes randomisées au cours des MICI Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Adalimumab : Etude poolée des essais randomisés au cours de la maladie de Crohn Osterman et al, Gastroenterology 2014 Peut-on prescrire un immunosuppresseur ou un antiTNFα chez un patient avec antécédent de cancer ? • En théorie pas avant 5 ans sauf • cancer in situ (colon par exemple) • col utérin • peau (NMSC) • Mais nous y serons de plus en plus souvent confrontés… • Plus de patients sous traitement IS/biologique • Plus de cancers • Vieillissement de la population MICI Dogme des 5 ans : pourquoi ? SURVIE ATTENDUE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX, INCA 2010 Dogme des 5 ans : L’expérience en transplantation Distribution of recurrece (%) 100 1137 tumors treated prior to transplantation Overall recurrence post-transplant rate: 21% 80 60 54 40 33 20 13 0 0-2 years 2-5 years >5 years Penn I et al., Ann transplant 1997 Les malades avec antécédent de cancer feront plus de cancer que les autres • Population générale : RR 1,14 Curtis RE et al. National Cancer Institute, NIH 2006 • MICI : RR 1,9 (non majoré par les IS) Beaugerie L et al. Gut 2013 Antécédent de cancer et anti-TNFα L’expérience en rhumatologie Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010 Anti-TNFα et ATCD de cancer dans les MICI : Etude du GETAID • 79 patients avec antécédents de cancer • Médiane entre cancer et anti-TNFα : 17 mois • Suivi médian : 21 mois • 15 (19 %) cancers incidents • 8 récidives • 2 nouveaux cancers • 5 carcinomes baso-cellulaires • 5 décès • 4 en rapport avec le cancer incident • 1 en rapport avec la MICI Poullenot et al, JFHOD 2014 Une réflexion complexe et forcément collégiale Pronostic du cancer Ancienneté du cancer Foie, Pancréas, Poumon, Œsophage, SNC… 1 an 2 ans Colon, Voies urinaires, Ovaires, ORL … 3 ans Gravité de la MICI 4 ans 5 ans Testicule, Thyroïde, peau, sein, Prostate, Hodgkin… MICI et ATCD de cancer : Recommandation d’experts • 0-2 ans – Corticoïdes, antibiotiques, thérapies nutritionnelles, chirurgie, 5-ASA • 2-5 ans – Monotherapie (méthotrexate, thiopurines, antiTNFα selon les cas) – Essayer de temporiser pour les cancers à haut risque de récidive • Au-delà de 5 ans – Privilégier une monothérapie (step-up prudent) Bernheim et al, Gut 2013 Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation MICI et ATCD de cancer : situations particulières Recommandation d’experts • Dysplasie du col utérin – Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate • Cancers cutanés – NMSC : Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate – Mélanome : Privilégier une thiopurine ou le méthotrexate • Lymphome EBV-induit – Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation Cancer survenu sous immunosuppresseurs et/ou antiTNFα • Amélioration de la MICI par le traitement du cancer ? Axelrad et al, Clinical Gastroenterol Hepatol 2012 • Pas de modification de l’évolutivité de la MICI chez 80 patients avec cancer extra-intestinal Rajca et al, J Crohns Colitis 2014 • Protocoles impliquant les anti-TNFα dans le traitement de certains cancers ! Harrison ML, et al. J Clin Oncol 2007; Brown ER, et al. Annal Oncol 2008 Cancers développés chez des patients sous anti-TNFα (ou antérieurement traités) L’expérience en rhumatologie Raaschou et al, Arthritis & Rheumatism 2011 En cas de cancer chez un patient MICI • Discussion collégiale et au cas par cas : oncologue, gastroentérologue, chirurgien, patient… • En règle : Arrêt des immunosuppresseurs et anti-TNFα (sauf quelques néoplasies localisées et/ou de très bon pronostic) • Privilégier le traitement de la néoplasie • Si MICI active : privilégier 5-ASA, corticoïdes, nutrition, antibiotiques, chirurgie • Si MICI très active : chirurgie voire méthotrexate et/ou anti-TNFα Conclusions • Pas ou peu de littérature dans le domaine des MICI • Quelques données chez les patients aux antécédents de cancer • Quelques avis d’experts seulement sur la conduite à tenir si un patient développe un cancer sous traitement • Toujours une discussion avec le cancérologue (pronostic du cancer), le gastroentérologue (évolutivité de la MICI) et le patient (qualité de vie, risques encourus…)