douleur et préhospitalier
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Cas Clinique Dr Seydou NDIAYE SAU/SMUR CHNDS site de Bréssuire Circonstances • Pluie. • AVP impliquant deux VL. • VL1: conducteur bloqué sur la voie et VL 1 a pris feu. • VL2: choc sur l’arrière du VL1 à 90km/H et le projette dans un champs. A l’arrivée de l’équipe SMUR • La victime VL1 est incarcérée et inaccessible pour une voie d’abord veineuse. • Conscient , mutique et répond par des clignements des yeux. • EVA non évaluable • plaie du SCALP occipital • Prise des constantes impossible. • Apres 10mn de désincarcération accès sur la cuisse et le bras droits : morphine 3 mg en sous cutanée. • Puis pose de voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% + Paracétamol 1g • Extraction de la victime par les pompiers sur plan dur. • VICTIME VL 2 indemne Constantes : • Hémocue= 15,4g/dl • Pression artérielle= 180/120 • Température= 36.8°C • Fréquence cardiaque:70b/mn • Glycémie capillaire= 1,46g/l • SpO2: 100% en air ambiant Examen clinique • Thorax : examen normal • Abdomen: globe vésical, le reste normal. • Dermabrasion face latéro externe de la jambe gauche. • Douleur à la pression en regard des processus épineux du rachis dorsal et lombaire • Bassin indolore • Glasgow= E4V3M6= 13 • Deux plaies occipitales superficielles sans embarrure Conditionnement • Deux voies veineuses; • Un collier cervical ; • monitoring sous scope et transport sur coquille. • Départ à 9h 46. Au total • Trauma crânien sans PCI avec plaies occipitales • Trauma rachidien sans déficit neurologique • Globe vésical Arrivée dans le SAU de Bressuire. • E4V5M6=15 • EVA= 6 /10 • Bilan radiologique standard normale • Body scanner normal • Biologie normale • Suture des deux plaies du SCALP. • Sondage vésical Electrocardiogramme • RSR avec FC= 68 :mn ; quelques extrasystoles ventriculaires, hémibloc antérieur gauche Evolution • Persistance de la poussée hypertensive • Nicardipine en IVSE aux lits portes Discussion • Evaluation de la douleur difficile • Contexte • Retentissement neuropsychologique de la douleur . • Contexte particulièrement anxiogène pour la victime. • Traitement rapide : limiter les effets systémiques de la douleur • (ex :personne âgée hypertendue) • Prise en charge plus confortable si absence de douleur (Immobilisation/ réduction de fracture, conditionnement et évacuation) . • Intérêt d’autres voies d’administration (nasale, sublinguale) et les médicaments disponibles. • Quels traitements supplémentaires dans nos sacs de secours? • Dans quelles conditions faut-il les utiliser ? • La voie Nasale • Permet de fortes concentrations • Facile et indolore • Patient conscient. • État de la muqueuse nasale • Libération prolongée du médicament avec efficacité prolongée. • La voie sublinguale Quelques médicaments médicaments • LA VOIX INTRANASALE • Fentanyl en spray (Instanyl) • Indications thérapeutiques actuelles : Douleurs chroniques d’origine cancéreuse. • Pas d’étude disponible sur la douleur aigue en extrahospitalier. • Impact sur l’hémodynamique? • Fentanyl intranasal versus Morphine en IV chez l’enfant: pas de différence significative. (BORLAND M., Ann Emerg med. 2007 Mar; 49 (3):335-40). • Kétamine intranasale • Effets secondaires mineurs et transitoires • Réduction significative de la douleur chez l’enfant (88%). Andolfatto G, Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):1050-4. • Methoxyfurane (Penthrox) • Indications : Douleurs modérées à sévères associées à un traumatisme, patients adultes conscients. • Une bouteille de 3 mL à vaporiser dans un inhalateur • Néphrotoxicité • contre-indication : • -les traumatismes crâniens • -trouble de la conscience. • -Enfant • Effet rapide et survient après 6 à 10 inhalations. • Pas de recule. • (https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/31391) • LA VOIX SUBLINGUALE • Temgésic n’est plus utilisé • Le fentanyl sublingual même indication que la voie nasale Dans nos sacs? • Penthrox: facile d’utilisation, accessible mais pas encore commercialisé et contre indiqué chez l’enfant • Fentanyl intra-nasal? • Kétamine intranasal?: intéressant • Le traitement idéal en alternative à la voie intraveineuse doit être: • -Facile d’utilisation • -De délai d’action court. • -D’effets secondaires mineurs • Utilisable pour tout âge. • Associable dans la suite du traitement aux médicaments administrés par voie IV • La kétamine intranasal+++
