P RAT I Q U E E N I M A G E S D R ÉRIC TORRES, médecin urgentiste, SDIS 13 FMC Ablation d’un corps étranger intranasal a découverte d’un corps étranger intranasal est une éventualité qui concerne quasi exclusivement le jeune enfant. Le diagnostic est immédiat lorsque l’enfant est en âge de s’exprimer ou lorsque ses parents ou son entourage sont témoins de la scène. Il peut aussi être retardé si le geste est passé inaperçu ou s’il a été dissimulé par l’enfant. Il faut savoir y penser devant certains signes trompeurs [voir encadré]. Les objets incriminés sont aussi variés que l’imagination de nos jeunes patients. Ils peuvent aller du plus petit (minuscule perle en plastique) au plus volumineux (bâton de craie). L en pratique Rhinite purulente unilatérale : un signe d’appel trompeur Le plus souvent d’origine infectieuse, la rhinite correspond à une inflammation de la muqueuse des fosses nasales. Elle se traduit par une obstruction nasale et une rhinorrhée aqueuse, séro-muqueuse ou purulente qui s’extériorise soit en avant par les narines, soit en arrière par les choanes vers le pharynx. Cette rhinorrhée peut évoluer de façon aiguë ou se chroniciser. Si le traitement d’une rhinite purulente ne pose habituellement pas de problème particulier, le caractère unilatéral ou l’absence d’amélioration sous traitement doivent mettre le praticien en alerte et lui faire soupçonner une obstruction nasale passée inaperçue : complication d’une pathologie dentaire chez l’adulte, cause tumorale chez le sujet âgé, ou surtout corps étranger intranasal chez l’enfant. PRINCIPE L’ablation d’un corps étranger intranasal est un geste relativement simple à réaliser à condition de disposer du matériel nécessaire : pince coudée adaptée à la morphologie de l’enfant et à la nature du corps étranger, miroir de Clar (ou à défaut otoscope ou petite lampe) et spéculum nasal. Les principales difficultés sont liées à des tentatives improvisées et hasardeuses d’extraction réalisées par les parents ou par l’enfant lui-même. Elles risquent de compliquer le geste en refoulant le corps étranger plus profondément dans la cavité nasale. Les outils de base : pince coudée et rhinoscope. L’extraction est réalisée par voie antérieure sous contrôle visuel permanent. La qualité de l’éclairage est un élément déterminant pour pouvoir localiser le corps étranger et pour permettre de le saisir efficacement à l’aide de la pince coudée. On prendra soin de ne pas fragmenter accidentellement un objet en matière friable (craie) pour éviter une inhalation accidentelle au cours d’un mouvement d’inspiration forcée. É. TORRES TECHNIQUE L’ablation instrumentale d’un corps étranger intranasal n’est possible que sur un enfant parfaitement immobile. L’anesthésie locale n’est pas systématique. Si elle s’avère indispensable, le produit de choix est la lidocaïne-naphazoline en solution à 5 % pour application locale (Xylocaïne® naphazolinée). Cet anesthésique ne doit cependant pas être utilisé chez l’enfant de moins de 6 ans en raison du risque de convulsion lié à sa concentration élevée en lidocaïne. Chez l’enfant plus grand et chez l’adulte, l’interrogatoire préalable des parents éliminera une contre-indication éventuelle à son emploi (allergie, épilepsie non contrôlée, porphyrie). PRÉCAUTIONS > Si l’incident est récent et si l’enfant est en âge de se moucher, il est fréquent qu’un effort de mouchage violent suffise à désenclaver le corps étranger et à l’expulser ou à l’amener au niveau du vestibule narinaire où son extraction ne posera plus aucun problème. > L’ablation instrumentale d’un corps étranger intranasal n’est possible que sur un enfant parfaitement immobile. Il faut donc prendre le temps de rassurer le jeune patient et dédramatiser la situation en expliquant ce que l’on va faire. Si l’agitation persiste, il faudra faire appel à un aide ou à la collaboration des parents pour assurer une contention efficace. 8 numéro 22 4 1 vendredi 2 1 mars 2 0 03 Certains corps étrangers sont plus difficiles à extraire que d’autres. C’est notamment le cas des objets très volumineux enfoncés profondément (craie, caillou) et dont la section est telle qu’il est impossible de les saisir avec une pince coudée. Dans cette situation, il est possible d’utiliser un trombone pour se confectionner un petit outil très pratique. Pour cela, on déplie cet ustensile et on coude à angle droit les deux à trois derniers millimètres de son extrémité distale. On conserve la forme de partie proximale de l’objet de manière à améliorer la prise en main de l’outil et à permettre la réalisation de mouvements de rotation le long de son grand axe. On utilise ce crochet en l’introduisant tangentiellement le long de la surface latérale du corps étranger. À peine son extrémité a-t-elle franchi l’obstacle qu’il ne reste plus qu’à réaliser une rotation de 45 degrés pour l’accrocher et permettre de le ramener prudemment vers l’orifice de la narine. É. TORRES Un outil très utile CHOIX DE L’ANESTHÉSIQUE